건강보험공단이 약품비 목표관리제와 고비용 의약품 관리방안을 자체 연구 중인 것으로 확인됐다. 독일 InEK사례를 통해 적정수가와 지불제도 개선방안을 모색하는 연구도 있다. 건보공단 건강보험정책연구원은 올해 연구과제 추진현황을 최근 국회에 제출했다. 건보공단 자체연구인 셈이다. 20일 관련 자료를 보면, 올해 자체 연구는 총 17건이다. 연구명은 '약품비 목표관리를 위한 약효군별 약품비 변용요인 분석', '고비용 의약품 건강보험 약품비 지출현황 및 관리 방안', '적정수가 마련 및 합리적 거버넌스 구축을 위한 독일 InEK사례 연구, '국민건강보험 보장성 확대에 따른 실손의료보험 개선 연구' 등이 눈에 띤다. 약품비 목표관리제의 경우 변진옥 박사(약제연구센터장)가 맡아 주요국의 약효군별 약품비 관리제도를 조사하고, 2002~2016년 약효군별 약품비 변동과 변동요인 분석 등의 연구를 수행한다. 고가약 관리방안은 이혜재 연구원의 맡았다. 2007~2016년 건강보험 의약품 청구자료의 의약품 품목 수준 데이터를 분석하고, 표적치료제나 면역치료제, 희귀항암제, 바이오의약품 등을 정의한 뒤 품목을 분류해 건강보험 약품비에서 차지하는 비중을 확인한다. 결론적으로는 환자 접근성과 건강보험 재정, 치료의 질을 동시에 고려하는 고가 의약품 관리방안을 도출하는 연구다.

[공단-심평원, 2016년 건강보험통계연보] 요양기관 원외처방전 발행건수가 전년대비 0.5배 늘었다. 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 17일 공동 발간한 '2016년도 건강보험통계연보'를 바탕으로 데일리팜이 처방일수별 요양기관 종별 원외처방횟수를 분석한 결과, 지난해 전체 처방은 5억996만건으로 2015년 4억8362건에 비해 2634만건(약 0.5배) 늘었다. 이를 바탕으로 요양기관별 원외처방 경향을 분석한 결과 의원급에서 주로 발행하는 2일치 처방분이 0.8% 줄어든 것으로 나타났다. 단기 처방인 1일과 3일치 또한 각각 0.2%, 0.1% 등 미미한 수준으로 늘어 흐름을 방증했다. 반면 30일, 60일, 61일 이상의 장기처방분은 각각 0.5%, 0.4%, 0.4% 늘어 만성질환 등 장기처방 환자들이 늘어나는 경향이 있었다. 투약일수별 점유율은 3일분이 33.2%로 외래처방일수 가운데 단연 높았다. 2일분과 30일분은 각각 105, 11.3%, 7일분은 8.6%, 5일분은 8.3% 순으로 비중이 컸다. 이 같은 2~3일치 단기처방 감소와 처방 장기화는 마진 없는 외래처방 약을 다량 구매·소비(조제) 하는 약국들의 경영과 조제 경향에도 적지않은 영향을 미칠 수 있다. 한편 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원이 전체 원외처방전의 96.2%(4억8147만건)을 점유했다. 원외처방전 점유율이 가장 높은 의원은 지난해 3억9232만건의 원외처방전을 발행했지만, 점유율은 2014년 79.3%에서 78.8%, 78.4%로 소폭 감소추세다.

안전성이 검증되고 효과가 뛰어난 고가 신약의 경우 시판되는 동시에 건강보험을 적용하고, 향후 경제성평가 등을 통한 약가협상을 진행해야 한다는 의견이 제시됐다. 오늘(20일) 오후 건강보험공단과 아스트라제네카의 3세대 표적항암제 타그리소(성분명 오시머티닙) 최종 약가협상을 앞두고, 결렬을 우려한 환자단체에서 입장을 발표한 것이다. 한국환자단체연합회는 20일 성명을 통해 "아스트라제네카와 건보공단은 환자의 생명에 최우선 가치를 두고, 약가협상 결렬이라는 최악의 사태가 발생하지 않도록 최선을 다해야 한다"며 "타그리소 약값의 시각 차이가 워낙 커 협상 전망이 밝지 않다는 이야기에 가난한 말기 폐암환자들은 절망하고 있다"고 지적했다. 그러면서 고가신약 협상결렬은 이번 말기 폐암 뿐만 아니라 어떤 질환에서도 고가의 신약이 건강보험 급여화되는 과정에서 발생할 수 있다고 지적했다. 신약 약가협상 때마다 환자의 생명보다 제약사의 이윤이나 건강보험 재정이 더 우선시 되는 상황이 지속될 수 밖에 없다는 것. 따라서 일반 신약과 별도로 '안전성이 검증되고, 효과가 뛰어난, 생명과 직결된 신약'의 경우 시판 허가와 건강보험 급여결정 신청, 허가심사·급여결정 등을 식약처와 심사평가원이 동시에 진행해 신약 시판 때부터 해당 환자들이 건강보험이 적용되는 약값으로 치료받을 수 있도록 해야 한다는게 이 단체의 입장이다. 이 단체는 또 "환자부터 살려놓고 이후 경제성 평가 결과 등을 참조해 제약사와 공단이 약가협상을 하고, 협상이 완료되면 그 간의 차액을 정산하면 된다"며 "효과가 뛰어난 고가 신약의 신속 건강보험 급여제도 도입을 위해 적극적으로 노력할 할 것"이라고 밝혔다. 한편 타그리소는 지난해 5월 19일 식품의약품안전처(이하, 식약처) 허가를 받아 시판되면서 28정 1팩에 평균 1040만원의 약값이 책정됐다. 올해 8월 3일 심평원 약제급여평가위원회를 통과한 이후 건보공단과 약가협상이 진행 중이다. 지난 13일 사실상 약가협상 마감일을 앞두고, '타그리소 급여 포기, 한국시장 철수' 등의 이야기가 나왔고 협상은 20일까지 한 차례 연장됐다. 이 단체는 "타그리소의 약가협상이 결렬돼 다시 약평위의 급여결정과 공단 약가협상 절차를 거치려면 최소 6개월 이상이 더 소요된다"며 "가난한 말기 폐암환자들은 상당수 사망할 것이고, 고액의 약값을 지불하고 치료받는 환자들도 상당수 재난적 의료비 부담으로 계층 이하락할 것"이라고 주장했다.

전체 의료분쟁 조정 중 정형외과 비율이 30%로 가장 많았다. 20일 더불어민주당 정춘숙 의원이 의료분쟁조정중재원으로부터 받은 '의료분쟁 조정 중재현황' 자료에 따르면, 최근 5년 동안의 의료분쟁의 조정 중재 현황을 보면 전체 3000여 건의 의료분쟁 중 정형외과가 30%를 차지해 가장 높은 분쟁률을 기록했다. 내과 17.4%, 치과 11.9%, 산부인과 11.0%로 그 뒤를 따랐다. 가장 많은 빈도의 정형외과 조정 중재 내용을 자세히 살펴보면 병원급이 59.7%로 다수의 의료사고가 일어나고 있었으며, 인공관절재치환술을 받은 후 구토 증상이 있은 후 사망에 이르게 된 피해자가 병원을 상대로 한 조정에 실패하여 중재로 1000만원의 배상금을 수령했다. 편마비 진단을 받고 재활치료 중 검사도중 낙상사고로 골절돼 600만원에 합의 조정되는 경우 등 병원에서의 환자들은 정형외과 진단, 치료도중 각종 사고에 노출되고 있는 것으로 나타났다. 조정 결정에 부동의하는 확률이 가장 높은 비율을 보이는 곳은 치과병원으로 총 33건의 조정결과를 보인 분쟁 중 67%에 달하는 21건이 조정 중 부동의된 사건인 것으로 확인됐다. 조정결정에 부동의 된 사례로는 병원에서 동의없이 치아를 발치하여 녹내장과 어지럼증이 발생하였다고 주장하여 치료비와 위자료를 요구하였지만 병원측의 거부로 조정에 실패했다. 정춘숙 의원은 "작년 11월부터 분쟁 신청한 건에 대해 자동개시하는 제도가 도입된 만큼 피해자들 중심의 의료분쟁제도가 발전되었지만, 분쟁이 빈도가 높은 병원이나 과별로 감독이 필요하다"며 "복지부는 의료사고나 분쟁 이후 대처보다는 예방적 조치에 더 많은 관심을 기울여야 한다"고 했다.

원외 과잉처방 약제비 청구로 적발된 기관 상위 1위부터 4위까지를 '빅4' 병원이 모두 차지했다. 최근 5년간 전국 의료기관 중 기준보다 약제를 과잉 처방해 적발된 기관과 환수결정금액은 각각 5만5645개소, 1625억3200만원에 달했다. 이중 빅4 병원에서만 11억1500만원이 발생했다. 20일 더불어민주당 기동민 의원이 건강보험공단으로부터 제출 받은 '원외 과잉처방 약제비 환수 현황(공단부담금)' 자료에 따르면 서울아산병원(106건, 36억7200만원), 연대세브란스병원(112건, 31억1500만원), 삼성서울병원(106건, 24억3500만원), 서울대병원(106건, 19억2800만원) 등의 순으로 '빅4' 병원이 환수액 1~4위를 기록했다. 원외 과잉처방 사례는 인정상병 외 청구, 1일 최대 투여량 초과 청구, 인정 연령범위 외 청구, 최대투여일수 초과 청구 등 건강보험 요양급여기준을 초과 또는 위반하며 발생한다. 건보공단은 처방전을 발행해 약사에게 불필요한 약제비가 지급됐을 경우, 민사상 손해배상 책임을 물어 처방전 발행 의사 또는 의료기관에게 해당 금액을 돌려받는데, 올해 7월 기준 1611억원4700만원을 환수했다. '빅4' 병원에 이어 전북대학교병원(9억4100만원), 연대강남세브란스병원(9억1400만원), 계명대동산병원(7억8500만원), 고신대복음병원(7억8400만원), 대구가톨릭대병원(7억1800만원), 양평병원(6억9600만원) 등이 원외 과잉처방 약제비 환수 상위 10개 요양기관 명단에 이름을 올렸다. 공공의료기관의 과잉처방도 눈에 띠었다. 전국에서 다섯 번째로 높은 징수액을 기록한 전북대병원을 비롯해 지역별로 강원대병원, 전남대병원, 충남대병원, 국립암센터 등이 환수결정액 상위권을 기록했다. 지역별 환수결정 금액 현황을 살펴보면 서울이 394억4400만원(1만3889개 기관)으로 가장 많은 금액을 기록했다. 다음은 경기(285억6900만원), 부산(110억3100만원), 경남(103억1300만원), 전북(88억6400만원), 대구(82억100만원), 전남(81억4200만원), 충남(80억800만원) 등의 순이었다. 대전(45억1000만원), 울산(28억7100만원), 제주(18억1300만원), 세종(3억300만원) 등은 상대적으로 낮은 수준으로 나타났다. 기동민 의원은 “원외 과잉처방은 환자들의 건강에 위해를 끼칠 가능성이 상존한다고 볼 수 있다"며 "이들의 과잉처방이 지속되고 있는 만큼 이를 줄여나갈 수 있는 법적·제도적 정비가 필요하다"고 말했다. 한편 보건복지부는 최근 국회에 제출한 국정감사 서면답변자료에서 "원외처방 과잉약제비 환수를 위해 건강보험법상 근거를 마련할 필요성이 있다는 지적에 공감한다"며 "직접적인 경제적 이익을 얻지 않는 의료기관에게 환수를 의무화하는 법 규정을 두는 건 부당하다는 의견이 있고, 최근 의료기관은 대법원 판례에 따라 소송을 통해 일정금액을 환급받고 있어서 입법은 쉽지 않을 것으로 생각된다"고 했다.