[건강복지정책연구원 이슈페이퍼] 비급여의 전면급여화를 통한 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 적정수가 설정을 위해 원가계산은 반드시 필요하다는 의견이 제기됐다. 또 의료기관 진료에 투입된 원가를 객관적으로 수집·분석하기 위해선 독립기관 설립이 필요하다는 주장도 나왔다. 이해종 연세대학교 보건행정학과 교수는 최근 발간된 건강복지정책연구원 이슈페이퍼에서 '건강보험수가 개발에서 원가계산 이용의 필요성'을 이야기 하면서, 향후 수가협상을 위한 기본자료로 원가계산은 반드시 활용돼야 한다고 제안했다. 6일 이 교수에 따르면 원가는 공급자가 의료서비스를 위해 실제 사용한 자원을 모아둔 것이기 때문에, 의료서비스 자원을 적절히 보상하는 게 수가 개념상 합당하다. 특히 원가계산은 객관적인 자료와 합리적인 분석을 통해 이뤄질 필요가 있는 만큼 독립적이고 객관적인 조직이 필요하다고 했다. 건강보험공단이 주관한 원가 자료 수집 및 분석은 공급자 입장에서 받아들이기 쉽지 않기 때문이다. 호주의 경우 독립된 기관이 원가를 수집하고 있으며, 독일은 정부가 직접 원가를 수집해 분석한다. 이 교수는 "독립기관 설립이 또다른 공공기관을 만들어 비용을 낭비할 수 있다는 반론이 있을 수 있으나 수가 결정을 위한 원가 분석과 경영지표 재무자료 창출기관은 기존 공공기관의 인원을 적절히 재조정하면서 큰 비용 추가 없이 운영할 수 있다"고 설명했다. 이어 표준화된 원가 자료 수집 지침은 정부가 정해야 하는데, 이 지침이 의료기관들의 부담을 최소화하고 병원들이 사용할 전산자료 개발의 기본이 될 수 있도록 정확하게 개발돼야 한다고 했다. 의료기관이 원가 자료를 내놓지 않을 것이라는 지적에 대해선 "의료기관 본인들이 국민에게 원가에 못미치는 수가를 받고 있다는 점을 이해시켜야 한다"며 "현재를 정확히 나타낼 수 있는 원가자료를 내놓을 마음의 준비를 해야 한다. 동시에 정부는 이를 오직 수가 결정에만 사용하겠다는 자료의 보안성도 확인해줘야 한다"고 강조했다. 의료 서비스 원가 계산의 경우 활동원가계산 방법을 제안했다. 활동기준원가는 전통적인 원가계산(원가 발생 시점에서 원가를 배분)에서 활동성을 추가해 자원소모와 직접 관련이 있는 활동에 따라 원가를 계산하는 방법이다. 행위별 수가개념이 활동원가의 활동 개념상 비슷한 만큼 수가계산에서 활동원가계산법이 유익하다는 얘기다. 특히 원가계산을 정확히 하고, 이를 수가협상에 사용하기 위해서는 정확성, 객관성, 이해가능성, 합리성 등의 조건이 필요하다고 했다. 활동원가계산법은 활동을 정의하는 점과 활동의 사용을 파악해야 한다는 다소 복잡한 계산과정을 거쳐야 하는데, 이 교수는 "원가계산 기본개념만 구축되면 계산은 컴퓨터가 대부분 하게 된다"며 "계산방식이 단순할수록 원가 정확성은 떨어지고, 복잡할수록 정확성이 높아질 것"이라고 밝혔다. 이는 원가계산법이 복잡해 현실적으로 사용하기 어렵다는 지적에 대해 내놓은 답변이다. 구체적인 계산법을 만들기 위해선 원가대상, 자원(활동을 위해 소비되는 원가), 자원동인(활동에 소비되는 자원을 측정하기 위한 기준으로 인력수, 전력소비량 등), 활동동인(원가대상에 소비되는 활동의 양을 측정하기 위한 기준으로 검사시간, 환자수 등)이 필요하다. 가장 큰 걸림돌은 활동의 정의다. 정의되는 활동에 따라 다양한 배분이 가능하기 때문에 이 교수는 상대가치 개념에 사용하는 행위를 중심으로 세분화해야 한다고 했다. 이 교수는 "활동원가계산에서 활동 정의는 의료인들의 협의가 필요하고, 진료과별이 아닌 의료서비스 행위를 기준으로 구분해야 한다"며 "활동의 정의를 세분화하기 보다 정확성을 위해 큰 활동으로 묶는 것도 중요하다"고 강조했다. 이에 대해 신현웅 한국보건사회연구원 연구기획조정실장과 서원식 가천대 헬스케어경영학과 교수는 공감을 표했다. 그러면서 객관적인 자료 수집 필요성을 강조했다. 신 교수는 지면 토론에서 문재인케어, 의료전달체계 개선 등의 성공적인 이행을 위해선 수가 적정화 조치가 필요하지만, 적정 개념을 원가 보상 수준으로 해석하면 안된다고 선을 그었다. 우리나라 처럼 공급자가 자유롭게 서비스 공급을 결정하는 구조는 원가 구성요소가 합리적이지 않을 수 있다는 것이다. 신 교수는 "공급자가 환자 필요와 도움 여부와 관계없이 시설과 장비를 구입하고 비싼 인력을 고용하면 원가를 높이는 원인으로 작용한다"며 "기본적으로 적정 수가 산정을 위해선 합의 가능한 원가 계산이 필요하다"고 했다. 이를 위해선 현재 공공병원 중심으로 확보하고 있는 병원급 원가자료를 의원, 원가시스템 미구축병원, 민간병원 등으로 확대하고, 행위별수가와 포괄수가 개선에 활용할 수 있도록 기초자료를 시행과별 수가, 환자단위 원가산출 기관 등으로 확대해야 한다고 강조했다. 신 교수는 "패널병원 형태로 원가정보를 수집할 경우 병원 간 회계처리 기준과 원가계산기준을 표준화하게 될 것"이라며 "일회성에 그치기 보다 원가시스템을 기반으로 장기간 자료를 축적하면 활용성이 증대할 수 있다"고 말했다. 서 교수 또한 합리적 수가 산출에 원가자료를 이용하려면 보험자와 공급자 사이에서 중립적인 역할을 할 수 있는 독립기구 신설이 필요하다는데 동의하면서, 단기적으로 복지부 내 산하기관에 위탁하는 방안과 이해관계자와 전문가가 참여하는 전문협의체 구성 등을 제안했다. 서 교수는 "원가계산 표준지침, 자료수집 매뉴얼 정립, 자료 수집과 분석 시스템 개발 지원, 표준원가 분석 방법 검토 등 이해종 교수가 제시한 대안을 구체화해서 실행가능한 안을 준비해야 할 단계"라며 "인프라 구축 안정화에 상당한 시간이 소요되는 만큼 일부 기관을 대상으로 시범사업부터 추진할 수 있다"고 밝혔다. 의료기관에서 원가자료 제출에 대한 거부감을 해소하기 위해선 '원가자료 사용용도 제한 및 보완'에 대한 법제화도 필요하다는 의견을 덧붙였다.