[데일리팜=이혜경 기자] 직장가입자와 지역가입자의 혜택이 2배 이상 차이를 보이는 지역이 있어 부가체계 개선이 필요하다는 국회 지적이 나왔다. 국회보건복지위원회 전봉민 의원은 20일 국민건강보험공단이 올해 8월 발표한 '2019년 보험료부담 대비 급여비 현황분석' 자료를 분석한 결과, 서울 직장가입자는 작년 1인당 월보험료가 12만6314원인데 반해 1인당 월급여비는 9만3210원인 것으로 나타나 혜택이 0.74배에 불과한 반면, 지역가입자는 1.67배로 나타나 2배 이상 차이가 났다고 밝혔다. 서울을 제외하고도 직장가입자의 경우, 경기·인천·대전·울산 그리고 혜택이 0.72배로 가장 낮은 세종까지 6곳의 광역시도가 1보다 낮게 나타났다. 건보공단은 현황분석에서 직장가입자의 경우 보험료를 가입자에게 배분하고 피부양자는 보험료를 0원으로 계상하고 급여비는 가입자와 피부양자 모두를 합산해 계상했다. 보험료 대비 급여비 혜택 분석에서 보험료에는 국고지원금 7조7800억원를 포함하지 않은 반면, 급여비에는 국고지원금을 포함했다. 전 의원은 "이는 혜택을 부풀리기 위한 것이 아닌지 의심된다"며 "문재인 케어로 인해 늘어난 재정지출을 3%의 높은 보험료율 인상으로 국민들에게 전가한 결과로, 직장가입자의 부담을 줄이고 지켜지지 않는 건강보험에 대한 정부의 법정지원금을 준수해야 한다"고 강조했다.

[데일리팜=이정환 기자] 마약류 쇼핑 근절을 위해 마약류 의약품 처방·조제에 한정해서라도 의·약사의 DUR(의약품 안전사용서비스) 입력·점검을 의무화해야 한다는 주장이 나왔다. 식품의약품안전처가 운영하는 마약류통합관리시스템의 사각지대를 악용하는 환자 사례가 끊이지 않아 건강보험심사평가원의 DUR 시스템으로 보완하는 추가 규제가 필요하다는 지적이다. 실제 마약류통합시스템 입력값과 심평원 청구내역이 처방인원 격차 약 50만명, 처방건수 격차 약 964만건, 처방량 격차 약 5532만정으로 나타나 빈틈이 확인됐다. 20일 더불어민주당 김성주 의원은 식약처와 심평원 제출자료를 분석해 이같이 피력했다. 자료에 따르면 30대 남성 A씨는 올해 6월 말 까지 2년여에 걸쳐 인천과 경기도 일대 의료기관을 순회하며 식욕억제제를 처방받다 최근 수사대상이 됐다. 그는 2년여 간 223회에 걸쳐 22개 의료기관을 돌며 총 2만4222정의 마약류 식욕억제제를 처방받았다. 50대 여성 B씨도 최근 2년여간 총 3만 9014정의 마약류 졸피뎀 성분 수면제를 처방받아오다 수사대상이 됐다. 그가 받은 335회의 처방 가운데 310회 처방이 집중된 원주 소재 C의원과 D의원은 60대 여성 E씨에게도 같은 기간 동안 213회에 걸쳐 총 2만 6830정의 졸피뎀 성분 수면제를 처방했다. E씨 역시 수사 대상이다. 김성주 의원은 이같은 마약류 의약품의 무분별한 처방·소비행태 차단을 위해 마약류에 한정해서라도 의·약사 DUR 입력을 의무화해야 한다고 강조했다. 식약처는 2018년 5월부터 마약류 통합관리시스템을 통해 수출입업체, 제약사, 의약품도매상, 병·의원, 약국 등으로부터 마약류의 생산·유통·사용 등 모든 취급내역을 전산 보고받고 있다. 마약류 취급자는 이를 의무 이행해야한다. 해당 시스템이 가동된 2018년 5월부터 올 상반기까지 대표적인 마약류 의약품인 식욕억제제(펜터민, 펜디메트라진, 디에틸프로피온, 로카세린, 마진돌 성분 제제)와 졸피뎀 성분의 수면제는 각각 332만여명 대상 약 5억2300만 정, 443만여명 대상 약 3억46만정이 처방된 것으로 나타났다. 이들 의약품의 처방량 상위 10인의 처방량을 산출한 결과 이들은 적게는 수십에서 많게는 수백차례에 걸쳐, 권장 용량을 크게 상회하는 분량의 식욕억제제와 졸피뎀을 처방받아 온 것으로 확인됐다. 식약처는 이들 가운데 치료 목적 외 사용이 의심되는 사례에 대해 현지 조사를 거쳐 수사기관에 수사를 의뢰한 상태다. 이들은 특정 의료기관에서 집중적으로 다량의 처방을 받는 가운데, 일부의 경우 일정 범위 내 의료기관을 순회하며 마약류 의약품을 처방 받아온 것으로 나타났다. 어떻게 이 같은 일이 벌어지는 것일까. 김 의원은 실시간 확인이 불가능한 시스템 한계를 지적했다. 식약처 마약류 통합관리시스템은 사후 등록 방식으로 운영된다. 의료기관 등이 일반관리대상 마약류 취급내역을 다음달 10일까지 시스템에 보고하는 방식이다. 이렇게 보고된 데이터는 식약처의 '마약류 의료쇼핑 방지 정보망'을 통해 일선 의료기관에 제공되지만 이 역시 마약류 순회쇼핑 차단에는 한계가 있다. 정보망 확인이 의사 의무사항이 아닐뿐더러, 환자의 동의 없이는 투약내역 확인이 불가능하기 때문이다. 김 의원은 사후 확인이 아닌 실시간 확인 수단으로서 DUR 의무 입력과 점검을 제시했다. DUR은 의사·약사의 의약품 처방·조제 시 환자의 기존 처방 내역 정보를 토대로 병용금기 등의 정보를 실시간으로 제공해 부적절한 약물사용을 사전에 점검하는 시스템이다. 그러나 현행법상 DUR 사용은 의무사항이 아니다. 특히 급여청구 대상에서 빠지는 비급여 의약품이거나 급여 의약품이더라도 비급여로 처방 할 경우에는 심평원에 신고 되지 않아 DUR을 통한 점검이 더욱 어려워진다. 실제 식약처 마약류 통합관리시스템에 등록된 졸피뎀 처방량과 심평원에 청구된 졸피뎀 급여 청구내역은 큰 차이를 보이는 것으로 나타났다. 한편 마약류 식욕억제제의 경우 모두 비급여 의약품으로 급여 청구내역은 없다. 김 의원은 "마약류 의약품의 오남용을 막고 목적 외 사용을 사전에 차단하기 위해서는 사후 점검이 아닌 실시간 점검이 필요하다"며 "급여·비급여 처방에 관계없이 마약류 의약품의 처방에 한해 의료진이 DUR에 반드시 입력하도록 하고 이를 점검하도록 의무화 하는 방안을 마련할 것"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 인공관절이나 스텐트 등을 수입하는 업체들이 원가를 부풀려 건강보험 재정 수천억원을 빼돌린 혐의로 당국의 조사를 받는 가운데, 모 수입업체의 건강보험 부당청구액이 500억원을 넘는다는 의혹이 제기됐다. 국회 보건복지위원회 김성주 의원이 20일 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료를 통해 확인한 결과, 스텐트 등 치료재료를 수입하는 A업체는 건강보험 상한가격 제도를 악용해 외국본사로부터 치료재료를 허위의 고가로 수입하고, 이를 상한가격 한도에 맞춰 병원에 판매해 최근 5년 간 500억원 이상을 부당청구한 의혹을 받고 있다. A업체는 우리돈 70만원 정도인 스텐트를 국외 본사로부터 110만원에 수입해 대리점에 110만원의 가격으로 납품하고, 대리점은 상한금액인 197만원으로 병원에 납품하는 식으로 가격을 부풀린 혐의를 받고 있다. 이 과정에서 A업체는 국외본사로부터 마케팅 대가로 개당 38만원을 되돌려 받아 대리점 납품 과정에서 발생한 손실을 메꾼 것으로 의심 받고 있다. 건강보험공단은 해당 스텐트 제품 상한금액의 약 80%인 157만 원을 병원에 지급해왔는데, 이 과정에서 정상 가격인 약 70만원의 가격으로 수입됐을 경우 지출액보다 약 1.5배 가량의 금액, 개당 약 110만원이 건강보험에서 추가 지출된 셈이다. 김성주 의원은 "정상거래로 위장한 외국 본사와 한국 지사 간 고가의 수입계약과, 이 과정에서 마케팅 대가로 지급된 초과이득이 의료계 리베이트로 흘렀을 가능성이 크다"며 "국민이 납부한 보험료로 조성된 건보재정에 악영향을 미치는 이 같은 중대범죄에 대해 관세법 위반 혐의에 더해 사기 혐의, 건강보험법 상 부당청구 혐의 등에 대해서도 철저한 수사를 진행해야 할 것"이라고 강조했다. 또 2014년 무렵부터 치료재로 수입 구조가 기존 총판대리점 방식에서 다국적 기업의 국내 지사를 통한 수입 구조로 변화되면서, 건보 당국은 수입가격의 고가 허위신고가 시작됐다고 지적했다. 김 의원은 "이 같은 행태가 업계의 오래된 관행이 된 것"이라며 "복지부와 심평원은 실태를 적극 파악해 건보재정 부당청구 방지를 위한 정교한 제도 개선책을 마련, 시행해야 할 것"이라고 강조했다.

[데일리팜=이정환 기자] 건강보험 보장성 강화정책인 문재인 케어가 5000만명 국민에 약 4조원의 가계 의료비 부담을 줄이는 효과를 보인 것으로 나타났다. 아동& 8729;노인 등 의료 취약계층은 본인 부담 의료비를 1조4000억원 경감했고, 환자가 전액 부담하던 의학적 비급여를 급여화해 2조6000억원의 비용부담이 줄었다. 특히 선택진료 폐지로 2600만 명에 달하는 국민이 약 9300억 원의 의료비 부담을 덜은 것으로 집계됐다. 20일 더불어민주당 보건복지위원회 김성주 의원이 보건복지부와 건강보험공단 제출 자료를 통해 이같이 주장했다. 2018년도 건강보험 보장률은 63.8%로 전년(62.7%) 대비 1.1%p 상승했다. 이는 2010년(63.6%) 이후 가장 높은 수준이다. 무엇보다 의료비 부담이 크고 고통스러운 중증& 8729;고액 질환을 중심으로 보장성이 개선됐음을 확인할 수 있었다. 상위 30대 고액& 8729;중증질환에 대한 보장률은 2017년 79.7%에서 2018년 81.2%로, 전년 대비 1.5%p 상승했다. 4대 중증에 대한 보장률은 전년 대비 1.3%p, 4대 외 보장률은 0.9%p 순으로 상승했다. 김 의원은 문케어의 실 수혜자 수는 5000만 명이 조금 넘는 수치로, 거의 모든 국민이 혜택을 체감했다고 판단했다. 의료비 경감액 규모로 보면, 아동& 8729;노인 등 의료 취약계층은 본인 부담 의료비를 1조4000억원 경감했고, 환자가 전액 부담하던 의학적 비급여를 급여화해 2조6000억원의 비용부담을 줄인것으로 집계됐다. 특히 선택진료 폐지로 2600만 명에 달하는 국민이 혜택을 봤다. 이는 전체 수혜자 중 51.4%를 차지하고, 약 9300억 원의 의료비 부담을 덜은 것으로 보인다. 기존에는 선택 진료 의사에게 진료 받는 경우 항목에 따라 15~50%의 추가비용을 환자가 부담했는데, 이에 따른 추가 본인부담이 사라진데 따른 영향이다. 김 의원은 "문재인 정부는 건강보험 하나로 국민의 의료비 부담을 덜고, 과도한 민간보험에 의존하는 문제를 해결하기 위해 앞장섰다"며 "최근 3년간 문케어가 국민 대다수가 체감하는 정책으로 인정받은 점을 높이 평가한다"고 전했다. 이어 "향후 예정된 MRI 등 비급여의 급여화와 증가하는 노인인구 등을 고려한 재정 지출 효율화 방안도 내실 있게 추진되어야 할 것"이라며 "건보 보장성 강화 정책이 지속돼 국가가 보편적 의료서비스를 국민에게 제공해야 할 것"이라고 피력했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 최근 5년간 외국인 건강보험 부정수급액이 316억원을 넘어선 것으로 나타났다. 국회 국민의힘 강기윤 의원(경남 창원시 성산구,& 160;보건복지위원회)은 20일 국민건강보험공단으로부터 제출 받은 자료를 분석한 결과, 외국인 건보 부정수급이 2015년 35억9900만원(4만130명), 2016년 28억9100만원(4만201명), 2017년 67억5400만원(6만1693명), 2018년 90억8600만원(10만2530명), 2019년 74억3500만원(7만1870명), 올해 6월 말 18억5100만원(1만4960명) 등 총 316억1600만원(33만1384명)에 이르는 것으로 확인됐다. 특히 지난해(74억3500만원)의 경우 2015년(35억 9900만원) 대비 4년 새 부정수급금액이 2배 증가했다. 같은 기간 동안 부정수급액을 환수한 금액은 전체(316억1600만원)의 51.7%인 161억 1400만원에 불과했다. 강 의원실 자료에 따르면, 같은 기간 동안 해외 국가별(상위 20개국)로 외국인에게 우리나라의 건강보험급여를 지급한 금액은 중국이 2조4641억원으로 전체(3조4422억)의 71.6%를 차지하여 가장 많았으며, 베트남(2153억원), 미국(1832억원), 대만(770억원), 우즈베키스탄(719억원), 캐나다(535억원), 필리핀(532억원), 일본(523억원) 등 순이었다. 강 의원은 "외국인 건강보험증을 별도로 만들어 본인 확인 절차를 강화하는 동시에 공단이 출입국 및 세무 당국 등과 협조하여 의료기관과 실시간으로 수급자격을 확인 공유할 수 있는 시스템을 구축해야 한다"며 "외국인의 경우 특례 규정에 의하여 국내에 6개월 이상만 거주하면 건강보험 혜택이 주어지는바 거주기간 기준을 1년 이상으로 강화하여 우리나라 국민들과의 형평성을 도모할 필요도 있다"고 지적했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 담배회사를 상대로 제소한 담배소송과 관련 재판부가 이르면 올해 안에 1심 판결을 선고할 것으로 예상된다. 건강보험공단이 지난 2014년 4월 ㈜KT&G, 필립모리스, BAT 코리아 등 담배회사를 상대로 우선 537억원 규모의 손해배상을 청구하는 담배소송을 제소하고 6년 6개월이 지났다. 더불어민주당 남인순 국회의원(보건복지위·서울송파구병)은20일 "건보공단이 제출한 자료 검토를 이유로 지난 2년 여간 변론이 잠정 중단됐으나, 재판부 변경 이후에 지난 9월 11일 제14차 변론이 진행된 데 이어 10월 23일 제15차 변론이 예정돼 있다"며 "현 재판부가 변론을 종결하겠다고 밝힌 만큼 이르면 올해 안에 1심 선고가 날 것으로 예상된다"고 밝혔다. 건보공단은 자료 제출을 통해 "각 대상자들에 대한 요양급여내역자료, 검진자료, 확인서 및 의무기록 분석 자료와 함께 흡연 관련 연구자료, 국내& 8231;외 담배회사들의 문건 등을 통해, 흡연폐해 및 담배회사의 책임을 부각시키기 위해 노력해 왔다"고 설명했다. 지난 14차 변론에서 건보공단은 직접 손해배상청구권의 근거, 흡연과 폐암간의 인과관계(중독성 포함), 첨가제 사용, 천공설계, 표시상 결함 등으로 인한 담배회사의 제조물 책임을 중심으로 정리 발표했다. 담배회사는 공단 소 제기의 부당성, 담배 결함 및 위법행위가 불인정된 선행 대법원 판결을 강조하면서, 건보공단의 입증 부족을 지적했다. 오는 23일 열리는 15차 변론에서는 공동불법행위 및 손해액을 중심으로 변론이 진행될 것으로 예상된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 보장성 강화 정책으로 지난 2018년 10월 뇌·뇌혈관 질환에 건강보험 MRI 급여를 확대하면서 당초 재정추계액보다 무려 173.8% 증가했다는 지적이 나왔다. 재정지출 급증은 정부가 올해 4월 MRI 급여기준을 개선한 이후에야 당초 재정추계액 대비 범위 내로 정상화한 것으로 알려졌다. 정부는 뇌 및 뇌혈관 질환에 대한 MRI 급여를 확대하여, 의사의 판단 하에 환자가 신경학적 이상 증상이나 검사(신경학적 검사, 뇌 CT 검사, 뇌파 검사 등)상 이상 소견이 있어 뇌질환이 의심되는 모든 경우에 건강보험을 적용하도록 했다. 중증 뇌 질환자는 해당 질환 진단 이후 충분한 경과 관찰을 보장하기 위해 인정 기간과 횟수를 확대하고, 단일촬영 이외 복합촬영시 최대 300%까지 수가를 산정토록 인정했다. 더불어민주당 남인순 국회의원(보건복지위·서울송파구병)은 20일 건강보험심사평가원에서 제출한 국정감사 자를 분석한 결과, 급여확대에 따른 모니터링 결과 당초 재정추계액은 연간 1642억원이었으나 재정집행액은 약 2855억원으로 약 173.8% 증가했다고 밝혔다. 뇌·뇌혈관 MRI 급여확대 이후 청구자료 분석하여 의료계, 복지부, 심평원, 공단이 참여하는 협의체를 구성, 청구경향 모니터링을 실시했지만. MRI 급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필수 수요가 과소 추계되고 어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용해 재정집행액이 급증한 것으로 판단된다. 두통의 경우 상급종합병원에 비해 병원에서 10배, 의원에서 5배 진료비 증가, 어지럼의 경우 상급종합병원에 비해 병원과 의원에서 각각 4배 진료비 증가한 것으로 나타났다. 남 의원은 "정부는 MRI 재정지출이 급증하자, 올해 4월 MRI 급여기준을 개선하여, 두통과 어지럼증 등 경증 증상의 경우 신경학적 검사기준을 강화하고 의학적 필요도에 따라 본인부담율을 차등 적용하고 모니터링을 강화하였으며, 이후 재정추계 범위 내(95.8%) 적정한 의료이용 수준으로 전환됐다"고 설명했다. 따라서 보건당국은 보장성 강화 항목에 대해 지속적으로 모니터링을 실시하고, 이상징후 발견 시 적정여부를 파악해 제도개선을 하고, 지속적 청구경향 이상기관에 대해서는 현장점검 등 사후관리를 강화해야 한다는게 남 의원의 지적이다.

[데일리팜=이정환 기자] 10개가 넘는 약을 한꺼번에 먹는 다제약물복용 환자가 지난해 200만명을 초과한 것으로 집계됐다. 우리나라는 다제약물 복용 통계를 제출한 OECD국가 7개 가운데 가장 높은 순위를 기록, 실태가 심각한 상황이다. 20일 더불어민주당 인재근 의원은 건보공단이 제출한 국감자료를 분석해 이같이 밝혔다. 다제약물 복용 시 약물 상호작용으로 인해 약효가 떨어지거나 부작용이 발생할 위험이 높다. 건보공단 연구에 따르면, 65세 이상 노인이 5개 이상 약물을 복용하면 1~4개의 약물을 복용할 경우에 비해 입원위험이 18%, 사망위험이 25% 증가한다. 우리나라의 다제약물복용 실태는 심각한 수준이다. 지난해 OECD는 5개 이상 약물을 90일 이상 만성적으로 복용하는 75세 환자 비율(2017년 기준)을 공개했는데, 우리나라는 통계를 제출한 7개국 가운데 가장 높은 수치를 보였다. 우리나라의 비율은 68.1%, 7개국 평균은 48.3%였다. 우리나라의 다제병용처방율은 2016년 3.3%에서 2017년 3.5%, 2018년 3.8%, 2019년 4.2%에 이르기까지 매년 증가세다. 연령이 높을수록 다제병용처방률도 높게 나타났는데, 2019년 기준 75세 이상 인구의 다제병용처방율은 23.6%에 달했다. 다제병용처방율은 해당연도에 10개 이상 약물을 60일 이상 복용한 사람 수를 해당연도 1회 이상 처방을 받은 사람 수로 나눈 수치다. 다제약물복용자도 늘고 있다. 2016년 154만8,000명이었던 다제약물복용자는 매년 증가해 지난해 201만2,000명으로 집계됐다. 같은 기간 다제약물복용률도 3.0%에서 3.8%로 증가했다. 다제약물복용자를 연령별로 살펴보면, 2019년 기준 75세 이상은 84만1,000명(복용률 22.4%), 65~75세는 60만명(복용률12.2%), 55세~65세는 40만1,000명(복용률 4.8%), 45~55세는 12만7,000명(복용률 1.4%), 45세 미만은 4만3,000명(복용률 0.2%)이었다. 소득분위별로도 다제약물복용 현황에 차이를 보였는데, 지난해를 기준으로 1분위가 5.8%로 가장 높았고, 이어 10분위(4.2%), 9분위(3.7%) 순이었다. 2~8분위는 3.0% 안팎의 비슷한 수치를 보였다. 소득수준이 중간인 사람보다는 소득수준이 높은 사람이, 소득수준이 높은 사람보다는 소득수준이 가장 낮은 사람의 다제약물복용률이 높았다는 의미이다. 특히 의료급여자의 경우 다제약물복용률이 19.4%에 달해 각별한 관심이 요구됐다. 인재근 의원은 "우리나라의 다제약물복용 실태는 우수한 의약체계의 또 다른 단면"이라며 "개선을 위한 정부 관심이 필요하다"고 지적했다. 인 의원은 "공단이 다제약물복용자에게 복약상담지도를 제공하는 관리사업을 실시하고 있지만 아직 시범사업"이라며 "공식사업으로 추진하기 위해 더 속도를 내야 한다. 특히 고령자와 의료급여자를 포함한 저소득층에 대한 다제약물관리가 시급하다"고 강조했다.