중추신경계에 발생하는 다발성경화증은 평생동안 완치되지 않고 재발을 반복하는 희귀난치성 질환이다. 장애와 재발을 줄이려면 발병 초기에 치료를 시작하는 게 최우선이지만, 1차약제에 반응하지 않는 환자들도 20~30%를 차지해 많은 어려움이 따랐다. 2년 전 급여출시된 ' 렘트라다(알렘투주맙)'가 진료 현장의 환영을 받았던 것도 그러한 연유다. 초기 약제로 증상이 조절되지 않는 환자에게 시도할 수 있는 대안이 생긴 데다, 1년 간격 2주기만 투여할 수 있는 편의성은 다발성경화증 환자들의 삶을 크게 변화시키리란 기대감을 키우기에 충분해 보였다. 급여등재된지 어느덧 만 2년을 채우게 됨에 따라, 렘트라다 2주기 치료를 마친 국내 환자도 등장할 전망이다. CARE-MS II 3상연구에 참여한 뒤 미국신경학회 연례학술대회(AAN 2017)에서 렘트라다 연장연구의 사후분석 데이터를 직접 소개했던 배리 싱어(Barry Singer) 교수는 "렘트라다 1차투여 후 재발을 경험한 환자와 재발이 없었던 환자의 경과차이가 크지 않았다"며, "재발을 경험한 환자라도 2주기 투여를 완료하는 것이 중요하다"고 강조했다. 싱어 교수는 워싱턴대학 임상신경학 조교수로서 미주리침례병원 다발성경화증케어센터장을 맡고 있는 미국의 다발성경화증 전문가다. 국내 신경과 전문의들과 교류하기 위해 처음 방한했다는 배리 싱어 교수와 만나, 다발성경화증 치료의 최신 지견에 관해 들어봤다. - 한국에서 다발성경화증 환자수는 2500명 정도로 집계된다. 미국과 비교하면 어떤가? 전 세계적으로 다발성경화증 환자는 250만명 정도로 추산되고 있다. 미국의 다발성경화증 환자는 약 40만명으로 다른 나라들에 비해 상대적으로 많아 보이는데, 유병률이 높다기보단 그만큼 진단율이 높기 때문이라고 이해하는 게 좋을 듯 하다. 미국은 다발성경화증으로 의심되는 증상을 보일 때 최대한 빨리 MRI 검사를 시행해 신속하게 진단할 수 있는 시스템이 갖춰져 있다. - 다발성경화증을 의심할 수 있는 초기증상은 뭔가. 다발성경화증 환자들이 주로 호소하는 초기 증상에는 한 쪽 눈의 시력이 저하되어 2~3일가량 지속되는 경우, 발 쪽에서 시작된 마비 증상이 서서히 올라와 손 끝까지 퍼지는 경우, 복시, 어지러움증으로 인한 균형감각 상실, 기력 저하, 기억력 감퇴, 피로감 등이 있다. 이런 증상들이 발생 후 점차 사라지는 듯 하다가 또 다시 재발하는 양상을 보이는데, 재발 시 신경과적 증상이 지속되는 기간은 24시간부터 수주, 수개월까지 다양하다. 환자의 약 85%가 재발완화형 다발성경화증이고, 15%가량은 점진적으로 증상이 악화되는 이차진행성 다발성경화증에 해당한다. 다발성경화증 환자들을 치료할 땐 재발을 최대한 줄여주는 것이 매우 중요하다. 만약 진단을 받았음에도 치료하지 않는 경우, 90%는 이차진행성 다발성경화증으로 진행하게 된다. 진단 이후 치료를 받지 않은 상태로 40년이 지났다고 가정했을 때, 그 사이 장애가 지속적으로 진행되어 재발완화형 다발성경화증이었던 환자가 이차진행성 다발성 경화증으로 진행되고, 돌이킬 수 없는 장애를 안고 살아가야 할 수 있다. - 미국과 한국의 다발성경화증 치료패턴에 차이가 있나? 한국도 과거 질환조절치료제(DMT) 위주로 사용하던 패턴에서 벗어나 최근 많은 변화가 일어나고 있다고 들었는데, 미국과 비교하면 여전히 차이가 존재한다. 미국은 한국보다 다발성경화증 환자를 치료할 때 단일클론항체를 훨씬 더 많이 사용하고 있다. 출시된 단일클론항체가 3가지나 되기 때문에 환자별로 가장 적합한 제품을 선택할 수 있는 여지가 많다. 렘트라다의 경우 인터페론과 비교한 헤드투헤드(head-to-head) 연구가 있어서 상당히 유용하게 활용하고 있다. - 한국에서 렘트라다는 1차 치료제에 실패한 환자 대상의 2차치료제로 허가를 받았다. 다발성경화증 환자에서 1차치료에 실패했다는 기준은 무엇인가? 미국도 한국과 동일하게 2차치료제로 사용하고 있다. 참고로 유럽이나 호주에선 렘트라다가 1차치료제로 승인을 받았다. 통상 2년동안 2회 이상 시력문제나 마비, 조정장애 등 재발증상을 보인 경우에 치료 실패로 판단하는데, 단순 횟수뿐 아니라 재발 양상을 중요하게 봐야 한다. 기존에 보였던 신경과적 증상들이 악화되거나 다시 발생하는 횟수가 기준치를 초과하는 경우 2차치료제로 전환할 수 있다. 최근 진행 중인 임상시험을 보면 위약군에서 2년에 2회 정도 재발이 발생하는 것으로 보고된다. 만약 환자가 치료를 받고 있음에도 2년 안에 재발이 2회 발생한다면 질환 조절이 잘 되지 않았다는 증거이기 때문에 개인적으론 빠르게 2차치료제를 고려해야 한다고 생각한다. - 올해 4월 미국신경학회에서 렘트라다 관련 CARE-MS II의 연장연구에 대한 사후분석 결과를 발표하신 것으로 안다. 해당 데이터가 임상적으론 어떤 의미를 갖는가. CARE-MS I은 과거 DMT 치료를 받지 않은 환자, CARE-MS II는 DMT 치료 경험이 있는 환자를 대상으로 렘트라다의 투여반응을 평가한 연구다. 따라서 2차치료제로 허가된 한국에선 CARE-MS II 연구 결과가 좀 더 의미있게 다가올 듯 하다. CARE-MS II의 6년 데이터를 확인한 결과 렘트라다 투여 환자의 43%에서 임상적 장애가 개선됐고, 77%는 과거 수준 대비 안정 내지는 개선된 모습을 보였다. 이미 치료 실패 경험이 있는 다발성경화증 환자에게서 이 정도 반응은 실로 대단한 효과다. 참고로 CARE-MS I 연구에선 환자의 34%에서 임상적 장애가 개선됐고, 80%에서 안정 이상의 결과를 얻었다. - 대회 당시 렘트라다 2주기 치료 완료의 중요성을 강조하시지 않았나. 1차치료 후 2주기 코스를 완료하지 않는 환자 비율이 어느 정도 되는지. 연구에선 첫 번째 코스와 두 번째 코스 사이에 재발을 경험한 환자가 24% 정도였다. 첫 번째 코스에서 재발한 환자들에게도 반드시 두 번째 코스를 완료하도록 했는데, 재발이 있었던 환자도 2코스 치료를 완료하면 재발이 없었던 환자 못지않게 좋은 결과가 나왔다. 임상 증상은 물론 MRI 결과도 유사했다. 이는 첫 번째 투여 후 재발을 경험한 환자라도 2차 치료과정을 완료하는 게 중요하다는 점을 시사한다. 차이점은 재발을 경험했으나 2코스 치료를 마친 환자에서 차후 추가 코스가 필요할 가능성이 존재한다는 정도였다. CARE-MS I 연구에 참여한 환자의 63%, CARE-MS II 연구의 55% 정도가 6년 동안 재치료를 필요로 하지 않았다. -2코스 완료 후에도 재발한 케이스는 없나? 그런 환자들에겐 어떤 치료방법을 적용해야 하나? 개인적으론 6개월 간격으로 환자들의 질환 활성도를 모니터링하고 있다. 임상적으로 드러나지 않아도 뇌병변 등이 생기는 경우가 종종 있어 MRI 스캔은 매년, 안전성 관련 모니터링은 매달 진행한다. 치료 후 재발했거나 MRI 결과 새로운 뇌병변이 나타나는 경우엔 3일간의 추가 치료 코스가 필요하다. 그러나 두번째 코스를 완료하고 1년 이내 세번째 치료가 이뤄지는 경우는 없고, 최소 1년에서 2~3년 간격을 두고 진행한다. - 렘트라다의 경우 1년 간격 2주기로 투여한다는 용법 자체가 간단해서 매력적이라 평가된다. 실제 환자들의 반응은 어떤가? 동의한다. 과거에 여러 약제를 전전하면서 방황했지만 진전이 없었던 환자들 가운데 렘트라다 치료 이후 좋은 경과를 보이는 경우가 많다. 다발성경화증 환자를 치료한지 올해 18년차인데, 국가로부터 장애지원금을 받고 생활하던 분이 렘트라다 치료 후 IT 회사에서 취직해 풀타임(full-time)으로 근무하고 결혼까지 할 정도로 회복됐던 사례가 가장 기억에 남는다. 그 외에도 대다수의 환자가 유의한 증상개선 효과를 누리고 있으며, 과거에 비해 개선된 삶의 질을 얻게 됐다. 이러한 장점은 질병 활성도가 높고 장애가 덜 진행된 20~50대 젊은 환자들에게서 두드러진다. 환자들의 삶에 실질적으로 도움이 될 수 있는 치료제가 나왔다는 사실은 혁신에 가깝다. - 한국 의료진들에게 강조하고 싶은 점이 있다면? 다발성경화증 치료에선 의료진과 환자의 유대관계 유지가 매우 중요하다. 지난 20여 년간 다발성경화증 치료제가 발전한 덕분에 환자들이 버티는 시간이 점점 늘어나고 있음은 반가운 일이다. 새로운 치료제를 통해 얻을 수 있는 결과에 대해 의료진과 환자의 기대도 더욱 높아졌다. 그럼에도 여전히 많은 환자들이 인터페론과 같은 DMT 치료를 너무 오랜 기간 유지하고 있다는 사실은 너무나 안타까운 일이다. 1차치료 후 경과가 없으면 빠르게 2차치료제로 전환해야 한다. 적절한 시기를 놓치면 실직이나 이혼, 환자들의 인생과 미래가 통째로 날아가버리는 결과를 초래할 수도 있다. 치료를 신속하게 전환하지 않아 장애의 타격을 겪게 되는 환자들의 고통을 너무 과소평가하고 있지 않나 하는 생각도 든다. 다발성경화증 환자들이 조기진단을 통해 적절한 치료와 관리를 받을 수 있도록 좋은 옵션을 충분히 활용하길 바란다.