대화제약은 세계 최초 경구용 파클리탁셀 '리포락셀®'의 임상시험(OPTIMAL study, '재발성 또는 전이성 HER2 음성 유방암 환자') 3상이 지난 26일 CFDA로부터 승인을 통보받았다고 밝혔다. 공동개발사인 HaiHe Biopharm이 지난 7월 24일 중국 식품의약품감독관리총국(CFDA)에 임상시험승인(IND)를 신청(이하 CTA, Clinical Trial Application)했었다. OPTIMAL 연구는 '재발성 또는 전이성 HER2 음성 환자'를 대상으로 국내 식품의약품안전처 (MFDS)로부터 지난해 9월 11일 2·3상으로 임상시험을 승인 받아, 현재 2상 시험의 막바지를 진행하고 있다. 3상 시험에서는 리포락셀의 중국 내 개발·판권을 가지고 있는 HaiHe Biopharm (前 RMX biopharmaceutical)과 함께 공동으로 임상을 진행할 계획이며, 한국에서 316명 중국과 대만에서 160명 (총 476명)을 모집할 계획이다. 대화제약은 임상시험을 통해 한국과 중국 및 대만에서 동시에 시판허가를 신청 및 승인 진행함으로써 대표 적응증으로 유방암을 추가적으로 확보하고 글로벌 시장 진출과 판매를 가속화해 공략에 나설 계획이다. 회사 관계자는 "한국, 미국 뿐 아니라 중국에서의 임상시험 진행을 위한 준비를 마쳤으며, 앞으로 지속적으로 글로벌 시장에 진출해 세계적인 스테디셀러 항암제로 자리매김 할 것"이라는 포부를 밝혔다. 이번 유방암 다국가 3상 시험은 국내에서는 서울아산병원을 포함한 20개 기관에서, 중국에서는 베이징 대학병원과 대만을 포함한 약 20개 기관에서 진행될 예정이며, 올해 내 3상 시험의 첫 대상자 등록을 계획하고 있다. 한편, 리포락셀의 주성분인 파클리탁셀은 탁솔로 대표되는 주사형 제제로 전 세계적으로 30년 이상 꾸준히 사용되어 오면서 그 효능을 인정받았다. 그 동안 많은 글로벌 제약사들이 경구용으로 개발하기 위해 노력했으나 성공을 거두지 못했으며, 유일하게 대화제약이 자체 기술인 DH-LASED platform을 통해 경구용 제형 개발에 성공, 지난 2016년 9월 9일 국내 식품의약품안전처로부터 세계 최초 위암을 적응증으로 시판허가를 취득했다. 대화제약 관계자는 "파클리탁셀은 위암에서도 효과가 입증됐지만 유방암과 난소암에서 더 큰 효과가 있는 것으로 알려져 있어 이번 임상시험을 통해 유방암 치료제로서 유효성과 안전성이 입증될 경우 전처치를 하지 않아도 되는 장점과 병원에 방문하는 횟수를 줄이고 절차를 간소화함으로써 더 많은 환자들의 삶의 질을 향상시키고 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대하고 있다"고 밝혔다.

생물학적제제 도입으로 건선환자들의 치료율이 높아졌지만 제도적 지원은 여전히 미비하다는 주장이 제기됐다. 중증 건선 환자에게 처방되는 고가의 생물학적 제제 종류가 늘어남에 따라, 산정특례제도 시행방안도 중간평가가 필요하다는 지적이다. 대한건선학회는 29일 '세계 건선의 날(World Psoriasis Day)'을 맞아 서울 중구 더플라자호텔에서 기자간담회를 열어 국내 건선 환자 현황과 치료환경 변화를 소개했다. 건선은 경계가 분명한 은백색의 인설로 덮여 있는 홍반성 피부 병변이 특징적으로 나타나는 만성 염증성 피부질환이다. 피부뿐 아니라 대사이상, 심혈관질환 등 전신 염증반응을 유도하고, 완치가 불가능해 평생 악화와 호전을 반복한다는 점에서 환자 삶의 질에 미치는 영향이 심각하다. 지난해부터 중증 건선에 산정특례 적용…환자 혜택 늘어나 학회는 우리나라의 건선치료 환경이 지속적으로 개선되고 있다고 진단했다. 지난해 6월 '중증 보통건선'이 산정특례제도에 포함되면서 중증 건선 환자의 본인부담 비율이 10%까지 낮아진 점이 대표적이다. ▲경구약제와 광선치료를 각 3개월씩 총 6개월 이상 받고도 체표면적(BSA) 10%이상, PASI(건선중등도점수) 10점 이상으로 효과가 없거나 ▲부작용으로 약물 또는 광선치료를 시행할 수 없는 경우 ▲경구약제 또는 광선치료 중 한가지를 6개월 이상 받고도 효과가 없는 경우가 산정특례 대상에 포함된다. 최유성 대한건선학회 홍보이사(울산대병원 피부과)는 "약제별 차이는 있지만 중증 건선 환자에게 처방되는 생물학적 제제의 치료비용이 연간 1000만원 수준임을 고려할 때, 산정특례 대상으로 분류되면 본인 부담금이 연 100만원 대로 낮아진다"며 "특히 최근 도입된 인터루킨-17, 23 억제제들은 치료 전보다 건선 증상이 90~100% 이상 호전됐음을 의미하는 PASI90 또는 PASI100을 치료목표로 삼을 만큼 효과가 강력해지면서 많은 환자들이 혜택을 보고 있다"고 소개했다. 제대로 치료받으면 얼마든지 완치에 가까운 수준까지 증상이 개선되기 때문에 전혀 불편감 없이 일상생활을 누릴 수 있다는 설명이다. 건선 분야 생물학적 제제 도입 증가…건보재정 부담 우려 하지만 그에 따른 부수적인 문제도 뒤따르고 있다. 가장 큰 문제는 국가의 건강보험재정 부담이 늘어난다는 것이다. 학회는 건강보험심사평가원 자료를 토대로 국내 건선 유병률은 2002년 10만명당 313.2명에서 2015년 10만명당 453.5명으로 증가했다고 분석한다. 2017년 기준 건선 치료를 받고 있는 국내 환자수는 약 17만명으로 집계되는데, 한의원 등에서 치료를 받거나 치료를 받지 않아 누락된 환자를 고려할 때, 실제 환자수는 약 25만~50만명에 이른다고 추정했다. 전체 인구의 약 0.5~1%를 차지한다. 동시에 생물학적 제제 허가 및 처방사례가 늘어나면서 재정부담은 가중되고 있다. 당장 지난 1년동안도 IL-17 억제제 계열 코센틱스(세쿠키누맙)와 탈츠(익세키주맙), IL-23 억제제 트렘피어(구셀쿠맙) 등 건선 분야에서 고가의 신약허가사례가 늘어났다. 송해준 대한건선학회장(고대구로병원 피부과)은 "좋은 치료제가 나온 점은 환자들을 위해 환영할만한 일이지만 워낙 고가여서 국가재정 부담이 늘어날 수 밖에 없다. 건선은 평생 약물치료가 필요하기 때문에 항암제보다 재정부담이 클 수밖에 없는데 정부가 그에 대한 대안을 가지고 있는지 의문"이라며 "산정특례 적용 만 1년이 지남에 따라 제도적 보완에 대한 고민이 필요해 보인다"고 지적했다. 환자진단·교육 등 심층진료 필요하지만…3분진료로 현장 어려움 커져 학회는 건선환자 진료 및 교육에 소요되는 수가체계 보완도 함께 요구한다. 의사들의 재량을 늘리는 대신, 산정특례제도가 보다 효율적으로 운용되기 위한 논의도 필요하다. 송 회장은 "중증 건선 진단기준인 PASI 점수를 측정하려면 최소 10분이 소요된다. 외래에서 3분진료가 이뤄지는 국내 현실에선 불가능한 상황"이라며 "건선환자를 정확하게 평가할 수 있는 중등도 평가료와 치료계획설계, 환자교육 등을 위한 상담교육료 등이 마련돼야 한다"고 말했다. 고가의 생물학적 제제가 꼭 필요한 환자에게 처방되려면 정확한 진단과 교육을 시행할 수 있는 여건이 마련돼야 한다는 입장이다. 우리나라보다 생물학적 제제 사용경험이 풍부한 대만, 일본 등 다른 국가의 제도를 참고하는 것도 도움이 될 수 있다. 송 회장에 따르면 대만에서는 생물학적 제제 사용에 따른 국가재정 부담이 늘어남에 따라 정부가 지정한 위원회의 승인을 받은 환자에 한해 생물학적 제제가 무료로 처방된다. 의료기관에서 환자 진료기록을 보내고 국가의 승인을 받아 처방하는 방식이다. 일본에서는 국가 차원에서 생물학적 제제 처방이 가능한 기관을 지정한다. 국가 지정을 받은 500~600여 곳에서는 별도의 제약 없이 의료진 재량에 생물학적 제제를 처방할 수 있다. 그에 반해 우리나라는 의료기관 자체의 판단 아래 생물학적 제제를 처방한 뒤에야 지급이 거부되거나 삭감이 발생하기 때문에 의료기관의 혼란이 가중된다는 주장이다. 송 회장은 "모든 건선 환자에게 생물학적 제제가 처방돼야 하는 것은 아니다. 환자의 중증도와 동반질환 등 개별 컨디션에 따라 꼭 필요한 환자에게 선택적으로 사용돼야 하는데, 지금과 같은 시스템에서는 국가재정부담이 가중될 뿐 아니라 현장에서 의료진들도 제대로 된 진료를 하기 어렵다"며 "환자치료와 건보재정 운영의 효율성을 높이기 위해 학계와 정부가 함께 논의해야 할 문제"라고 강조했다.

면역항암제 후발주자 '리브타요(세미플리맙)'가 국제학회에서 새로운 임상데이터를 내놓았다. 일부 치료영역에서는 긍정적인 데이터를 제시했지만 다소 아쉬운 연구결과도 발표됐다. 늦은 시장 진입 시기로 인해 키트루다, 옵디보 등 1세대 면역관문억제제보다 월등히 높은 반응률을 입증하지 못한다면 시장주도권을 확보하기 힘들 것이란 분석이 제기된다. 리브타요는 BMS·오노의 '옵디보(니볼루맙)', MSD의 '키트루다(펨브롤리주맙)'와 동일한 PD-1 항체 계열 면역관문억제제다. 9월말 미국식품의약국(FDA)으로부터 전이성 또는 국소진행성 피부편평세포암(CSCC) 환자에 대한 사용을 허가받았다. PD-1 항체 중 3번째, PD-1과 PD-L1 항체 중에선 6번째로 FDA 허가를 획득했다. 사노피와 리제네론은 최근 유럽종양학회(ESMO 2018)에서 PD-1 항체 '리브타요'의 신규 데이터를 대거 선보였다. 이번 대회 기간 중에는 FDA 첫 번째 적응증인 피부편평세포암 외에도 간세포암(HCC), 두경부암 등에 대한 최신 임상결과가 소개됐다. 이 중 간암 임상데이터는 긍정적 평가를 받았다. ESMO 2018 포스터 발표에 따르면 진행성 간세포암 환자 대상의 1상임상 확장 코호트 26명 중 5명(19.2%)이 부분반응(PR)을 나타냈다. 평균 7.2개월(중앙값)의 추적기간 동안 14명(53.8%)은 안정형병변 상태를 유지했고, 6명(23.1%)은 질병진행, 나머지 1명은 평가가 불가능했던 것으로 집계됐다. 키트루다의 FDA 허가근거로 제출된 Keynote-224 2상임상 결과 키트루다 단독요법 투여군의 반응률은 16.3%였다. 리브타요의 경우 아직 임상1상 단계지만 후속 임상시험에서 경쟁력을 확보할 수 있다는 가능성이 제시했다는 평가다. 두경부암 치료 영역에서는 다소 아쉬운 연구결과가 나타났다. ESMO 2018 발표에 따르면 리브타요를 투여받은 두경부암 환자군의 반응률은 6.7%에 그쳤다. 재발성 두경부편평상피세포암 환자 대상의 1상임상 확장 코호트 분석 결과 15명 중 1명만 부분반응을 보였고, 5명은 안정병변, 7명은 질병진행, 2명은 평가가 불가능했다. 키트루다가 ESMO 2018 기간 중 재발성 두경부암 환자의 1차치료제로서 가능성을 나타낸 3상임상 데이터를 선보인 것과 대비된다. 전이 또는 재발성 두경부암 환자 대상의 1차요법으로 백금기반 항암제와 키트루다 단독요법, 키트루다+백금기반 항암제 병용요법을 비교한 Keynote-048 연구에 따르면, 키트루다 단독 또는 병용요법은 기존 표준요법(백금기반 항암제) 대비 생존기간을 연장시킨 것으로 나타났다. 특히 PD-L1 발현 환자에서 유의한 효과가 확인됐다. 일각에선 리브타요의 시장 확장성에 물음표를 던지는 시선이 제기된다. 현재까지 리브타요를 향한 시장평가는 나쁘지 않다. 사노피와 리제네론은 후발주자들이 흔히 구사하는 틈새시장 공략을 구사했다. 리브타요의 첫 번째 적응증인 피부편평세포암은 미국 피부암 환자의 약 20%를 차지하지만 기허가된 치료제가 없는 블루오션 영역이다. 기존 치료제가 적응증을 보유하지 않았거나 상대적으로 시장규모가 작아 경쟁이 덜 치열한 암종을 첫 번째 적응증으로 획득한 다음, 발매 이후 적응증 확대를 노리는 전략이다. 허가 당시 리링크파트너스의 조프레이 포지스(Geoffrey Porges) 애널리스트는 "리브타요의 한달 치료비이은 1만2130달러(약 1367만원)로 경쟁약물과 유사하다. 2021년까지 피부편평세포암 환자수가 5000여 명으로 늘어나면서 글로벌 매출액이 14억달러에 이를 것으로 추산된다"며 "사노피와 리제네론이 앞서 면역관문억제제를 출시한 경쟁사들보다 오히려 유리할 수 있다"고 전망했다. 문제는 다른 암종에서 경쟁약물보다 개발 및 시장진입 시기가 늦어진 점이다. 이번에 발표된 간암 치료 영역은 긍정적인 결과가 제시됐지만 경쟁제품에 비해 시장 진입 시기가 턱없이 늦다. 옵디보는 지난해 9월 과거 넥사바(소라페닙) 투여 경험이 있는 간세포암 환자의 2차치료제로 FDA 허가를 받았다. 키트루다 역시 지난해 7월 진행성 간암 적응증 추가 신청건이 FDA에 접수돼, 신속심사가 진행 중이다. 키트루다의 간암 적응증 추가승인 여부는 FDA 처방약유저피법(PDUFA)에 따라 11월 9일에 결론이 날 전망이다. 두경부암 등 나머지 영역에서도 경쟁제품보다 허가 시기가 늦은 상황에서 탁월한 데이터를 제시하지 못하면 시장 확장성은 떨어질 수 있다는 우려가 나온다. 이번 ESMO 발표 이후 글로벌 투자전문매체 밴티지(Vantage)는 "사노피와 리제네론이 2015년 PD-1 항체 개발에 착수한지 약 3년만에 빠르게 시장발매에 성공하고, 다수 임상 데이터를 확보했다"면서도 "재발성 간세포암에 대한 활동 근거를 보여줬지만 이미 옵디보가 적응증을 획득한 영역이다. 두경부암의 경우 기존 PD-1 항체보다 유효성이 낮았다"며 "피부편평세포암 이후 다음 시장을 공략하려면 많은 노력이 필요해 보인다"고 평가했다.

희귀의약품 시장이 빠르게 성장하고 있다. 27일 EvaluatePharma의 '희귀의약품 보고서'에 따르면 세계 희귀질환치료제 시장은 2015년 1030억달러에서 연평균 11.7% 성장해 2020년 1780억달러에 이를 전망이다. 희귀의약품 시장 성장 추세는 전체 처방 의약품 시장 성장률(5.9%) 보다 2배 정도 높은 것으로 분석되며 전체 처방 의약품 시장에서 희귀의약품이 차지하는 비중은 2015년 15.5%에서 2020년 20.2%로 상승할 것으로 예측된다. 미국, 유럽, 일본에서 허가한 희귀의약품 수는 2003년 이후 강한 증가세를 보이고 있다. 미국은 2014년 한 해에 291건의 희귀의약품 허가 수를 보이면서 전년대비 12%의 증가를, 유럽은 201건을 허가하면서 62%, 일본은 32건을 허가하면서 7% 증가했다. 희귀질환은 환자 수가 적기 때문에 연구개발에 많은 투자를 하더라도 상업적 수익이 나기 어려운 구조였지만 각 국가 정부가 정책적으로 희귀의약품 연구개발을 지원하는 등 장려하는 추세를 보이며 각광받기 시작했다. 미국은 1983년, 일본은 1993년, 유럽은 2000년, 한국은 2008년부터 관련 지원 정책 등을 실시하고 있다. 이에 따라 제약사들은 희귀의약품으로 먼저 허가를 받은 뒤 적응증을 확대하는 방식으로 전략을 세우면서 관련 시장은 몇년 새 유망주로 떠올랐다. 실제 IMS헬스 보고서에 따르면 1996년에서 2020년 사이에 새롭게 승인되거나 승인 될 것으로 전망되는 신약 중 희귀의약품은 24%로 암 관련 의약품(13%)보다도 더 높아 가장 큰 비중을 차지했다. 한편 현재 출시된 희귀의약품 중 다발골수종치료제인 세엘진의 레블리미드의 경우 림프종과 골수종 등의 희귀질환 적응증 확대를 지속하며 2014년부터 연평균 12%씩 증가해 2020년에는 100억달러를 넘을 것으로 예상된다. 희귀의약품 사이에서는 톱 셀러로 자리잡고 있다. BMS의 면역 항암제인 옵디보는 2020년 82억달러의 매출이 예상되고 있으며 알렉시온의 솔리리스, MSD의 키트루다, 로슈의 리툭산 등이 희귀의약품 매출 톱 5에 랭크될 것으로 전망된다.

종근당의 당뇨신약 '듀비에'가 복합제와 함께 연간 처방실적 200억원에 도전한다. 지난 2014년 발매 이후 매년 지속적인 상승 흐름을 나타내고 있고 복합제도 본격적으로 가세하면서 첫 처방실적 200억원 돌파가 가능해보인다. 26일 의약품 조사시관 유비스트의 자료에 따르면 듀비에는 올해 3분기 누계 136억원의 원외 처방실적을 기록하며 전년동기대비 5.8% 늘었다. 지난 2013년 국산신약 20호로 허가받은 당뇨치료제 ‘듀비에’는 치아졸리딘디온(TZD) 계열의 당뇨치료제다. 인슐린 비의존성 당뇨치료제로 불리는 제2형 당뇨병을 치료하는 약물이다. 듀비에는 발매 첫해인 2014년 66억원의 원외 처방실적을 기록하며 존재감을 알리기 시작했다. 2015년 120억원의 처방실적으로 종근당이 배출한 신약 중 처음으로 연 매출 100억원을 돌파했다. 2016년 164억원, 2017년 171억원으로 영향력을 확대했고 올해에도 처방실적의 상승세를 이어갔다. 사실 듀비에는 지난 2010년 심장병 유발 위험을 이유로 사실상 시장에서 퇴출된 '아반디아'와 같은 계열 약물이라는 이유로 시장성이 불투명하다는 지적을 받았다. 지난 2014년 11월 미국 식품의약국(FDA)이 아반디아의 임상 결과를 재분석한 결과 아반디아의 심혈관계 위험성이 크지 않다고 판단, 사용제한을 해제하면서 듀비에는 부작용 위험성 논란에서 벗어났고 매출도 상승 흐름을 지속한 것으로 분석된다. 같은 TZD 계열 약물인 다케다의 액토스가 2013년 80억원, 2014년 127억원, 2015년 157억원, 2016년 168억원, 2017년 172억원으로 처방실적이 상승세를 나타낸 것도 처방현장에서 TZD 계열 약몰의 선호도가 높아졌음을 의미한다. 액토스는 올해 3분기 누계 135억원의 원외 처방실적을 기록했다. 종근당은 지난 2016년 메트포민을 추가한 ‘듀비메트’를 출시하면서 듀비에의 경쟁력을 강화했다. 듀비메트는 올해 3분기 누계 7억원의 처방실적을 올리며 듀비에와 함께 143억원을 합작했다. 현재 상승 추세를 감안하면 올해 듀비에와 듀비메트의 처방실적 200억원 돌파도 가능성이 높아 보인다. 종근당은 듀비에를 활용한 새로운 조합의 복합제를 지속적으로 내놓을 계획이다. 현재 SGLT-2 억제제 ‘엠파글리플로진’(제품명 자디앙)과의 복합제 가능성을 타진하기 위한 임상시험에 돌입했고, DPP-4 억제제 ‘시타글립틴’(제품명 자누비아)와의 복합제도 개발 중이다.

기정사실로 여겨졌던 SGLT-2 억제제 병용요법의 급여확대에 제동이 걸렸다. 26일 관련업계에 따르면 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 및 TZD(치아졸리딘디온) 2제요법의 급여적용에 관한 고시개정안의 건강보험정책심위원회 상정이 불발됐다. 애초 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 병용요법을 전면 급여화 하는 방안까지 논의됐지만, 허가사항 내에서 개별 성분의 병용요법을 급여화하는 안조차 기약이 없어졌다. 사실상 연내 급여확대는 어렵다는 관측이 지배적으로 나온다. 이처럼 상황이 급변한 데는 대한당뇨병학회의 입장 변화가 주원인으로 거론된다. SGLT-2 억제제의 병용급여 확대를 지지하던 당뇨병학회는 최근 보건당국에 "식약처 허가범위를 초과하는 급여기준 확대에 신중해야 한다"는 의견서를 제출한 것으로 알려졌다. 일각에선 전문가단체인 학회가 '일관성 없이 입장을 번복했다'는 지적이 제기되는 상황이다. ◆당뇨병학회, '임상진행 조건부' 급여확대 지지 학회와 보건당국의 입장을 종합해볼 때 학회 의견서 내용이 처음과 달라진 것은 맞다. 다만 엄밀히 입장을 번복했다고 판단하기엔 무리라는 지적이다. 내부적으로 '계열효과(class effect)'와 '오프라벨(허가 외 처방)'이라는 2가지 쟁점에 관한 의견차가 첨예한 탓에 혼란이 커지긴 했지만, '의학적 근거에 기반한 의견만을 제시한다'는 학회 입장에는 변함이 없었다. 당뇨병학회 보험법제위원회 간사를 맡고 있는 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)에 따르면, 학회가 처음 심평원에 제출한 의견서에는 "SGLT-2 억제제 중 특정 타 계열의 약물 1개 이상과 병용요법에 대한 국내 시판허가를 획득한 경우 해당 타 계열의 허가 및 급여등재된 모든 약물과 병용요법에 대한 급여를 인정하는 것이 가능하다"는 내용이 담겼다. 단 '국내에서 병용요법에 관한 허가를 받지 않은 약물의 경우 한국인이 포함된 3상임상이나 그에 준하는 4상임상 연구 결과를 일정기간 내 제출한다는 조건으로 급여를 인정해야 한다'는 단서조항이 붙었다. 식약처 허가범위를 벗어나는 소위 오프라벨 영역에 대해 급여를 적용하는 데 대해 반대하는 의견이 많아, 절충안을 마련한 것이다. 박석오 보험법제위원회 이사(광명성애병원 내분비내과장)는 "시판 중인 DPP-4 억제제가 9종, SGLT-2 억제제도 곧 4종으로 늘어나지 않나. 가뜩이나 당뇨병 치료제 급여기준이 복잡해 삭감이 잦은 개원가에서는 혼란이 가중될 것"이라고 우려했다. 박 이사에 따르면 원칙대로 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 및 TZD 병용요법의 국내 임상을 진행할 경우 최소 5년이 소요된다. 이미 나온지 몇년 된 약을 5년 넘게 임상을 진행한 뒤에 급여적용을 논의하는 방안이 실효성이 떨어지는 데다 국내 환자들의 접근성을 지나치게 떨어뜨린다는 판단 아래 '계열 중 1가지 성분이라도 병용근거가 있으면 병용급여를 허용하자'는 의견서를 냈다는 설명이다. 박 이사는 "그럼에도 식약처 허가사항을 벗어나는 영역이 발생하는 점이 찜찜하긴 하다"며 "향후 출시되는 당뇨병 신약에 대해서는 한국인 대상으로 최소 2상 단계의 임상연구를 수행해야 급여 적용되도록 원칙을 정해야 한다는 의견도 포함시켰다"고 말했다. ◆'허가범위 외 급여'에 학회 내 반발 커져…안전성 관리 문제도 지적 문제는 이후 논의과정에서 학회가 찬성 조건으로 제시했던 임상시험에 대한 내용이 빠진 채 '계열별 급여기준 통일'만 부각됐다는 점이다. 학회 내부관계자에 따르면 정부에선 먼저 급여를 허용해주고 후속임상을 진행하는 안에 대해 난색을 표했다. 당뇨병학회 A교수는 "학회 내부에서는 허가사항을 갖추지 못한 약까지 급여를 적용하는 데 대해서는 반대 의견이 많았다. 조건부로라도 임상연구를 진행한다는 전제 아래 급여확대를 찬성하는 방향으로 어렵게 학회 의견을 통일했는데, 정작 심평원에서는 행정상 조건부 임상은 어렵다는 답변이 돌아왔다"고 말했다. 결과적으로 학회가 임상 근거가 없는 병용조합의 급여적용을 적극 지지하는 것처럼 비치게 되자, 급여확대를 반대하던 학회 회원들의 반발이 커졌다는 것이다. 김재현 성균관의대 교수(삼성서울병원 내분비내과)가 최근 토론회에서 강력하게 반대 의사를 밝힌 건 그런 연유였다. 김 교수는 "비단 SGLT-2 억제제만의 문제가 아니다. 임상근거 없이 9개 성분의 급여기준을 일괄 확대해줬던 DPP-4 억제제 때부터 방치돼 온 문제"라며 "SGLT-2 억제제와 병용 근거가 확보되지 않은 DPP-4 억제제 성분까지 급여처방을 허용할 경우 식약처의 안전관리에서 벗어나는 사각지대가 생겨날 것이다"라고 지적했다. 제약사는 식약처 허가사항에 한해서만 PMS(시판후조사)를 비롯한 안전성 데이터를 보고할 의무를 갖고, 식약처 역시 허가사항에 대한 안전성 여부만 책임지다 보니 허가사항 외 영역의 급여처방을 받은 환자들은 부작용 관리가 불가능하다는 게 김 교수의 생각이다. 김 교수는 "지금부터라도 적응증 없이 급여적용을 받고 있는 DPP-4 억제제 처방사례에 대해 안전성 보고의무가 지워져야 한다"며 "허가사항을 벗어나는 급여적용은 인정할 수 없다. PMS 등 안전성관리 시스템을 강화하는 게 더 시급하다"고 주장했다. ◆급여기준과 간극 커져…식약처 허가사항 간소화 필요성도 제기 일부 교수들은 당뇨병 치료제의 허가사항과 급여기준 사이의 간극을 최소화 할 수 있는 열쇠를 식약처가 쥐고 있다고 지적한다. 우리나라 식약처의 허가사항 기술방식에 근본적인 문제가 있다고 보기 때문이다. 이우제 교수는 토론회 발제 당시 SGLT-2 억제제 중 가장 먼저 국내 출시된 '포시가(다파글리플로진)'의 국가별 적응증을 예로 들며 이 같은 문제를 지적했다. 이 교수에 따르면 미국식품의약국(FDA)은 제2형 당뇨병 성인 환자에게 식이 및 운동요법과 함께 처방, 유럽의약품청(EMA)은 18세 이상의 제2형 당뇨병 환자에게 혈당조절 목적으로 포시가를 단독 또는 병용처방하라고 명시한다. 일본 후생노동성은 허가사항으로 제2형 당뇨병만을 기재하고 있다. 그에 비해 식약처는 포시가를 단독요법이 아닌 병용요법으로 처방할 때 허용되는 6가지 조합을 일일이 나열했다. ▲이전 당뇨병 약물치료를 받은 경험이 없으며 단독요법으로 충분한 혈당조절이 어려운 경우 메트포르민과 병용투여 ▲메트포르민 또는 설포닐우레아(SU) 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲인슐린 (인슐린 단독 혹은 메트포르민 병용) 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲DPP-4 억제제 시타글립틴(시타글립틴 단독 혹은 메트포르민 병용) 요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲메트포르민과 SU 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 ▲메트포르민과 삭사글립틴 병용요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 이 약을 병용투여 등이 병용요법 허용 조합이다. 이 교수는 "약제 처방대상의 연령이나 질환 특성만을 간략하게 기재하고 있는 다른 나라들과 달리 국내 식약처는 당뇨병 치료제의 허가사항을 기재할 때 근거로 제출된 임상연구 결과를 그대로 반영한다. 고혈압 등 다른 만성질환과 달리 당뇨병 치료제의 허가사항이 유독 까다롭게 기재된다"며 "식약처 허가사항 내에서 급여기준을 설정해야 하는 원칙을 따르다보니 급여기준은 더욱 복잡해질 수 밖에 없다"고 말했다. 당뇨병학회 김대중 홍보이사(아주대병원 내분비내과)는 "개인적으로는 DPP-4 억제제 중 한가지 성분과 병용 시 효과가 있다면 다른 DPP-4 억제제에서도 같은 효과가 있을 것으로 생각하지만, 학회 내에서는 임상근거를 갖추지 못한 DPP-4 억제제가 연구 없이 급여권에 무임승차해선 안된다는 반대 의견도 팽배하다"며 "최종적으로 식약처 허가사항 내에서 SGLT-2 억제제 급여기준을 확대하자는 게 학회의 의견이다"고 밝혔다. 김 교수는 "궁극적으로 이 같은 문제를 해결하려면 심평원과 식약처가 만나야 한다. 학회는 전문가단체로서 임상적 근거에 기반한 의견을 낼 뿐"이라며 "정부가 분명한 방침을 세우지 않으면 일선 현장의 혼란을 가중시킬 것이다"라고 말했다.