오는 8월부터 제약사가 약제 급여적정평가 신청서를 제출하면서 거짓 또는 허위자료를 제출해 해당 의약품이 급여 등재된 경우 보험자와 환자가 부담한 급여비용 총액을 건강보험공단이 징수한다. 보건복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령 개정안을 입법예고하고 의견수렴에 들어갔다. 시행일은 8월4일부터다. 14일 개정안을 보면, 건보공단은 '제조업자 등의 금지행위(건보법101조)'를 위반한 제약사 등에 '손실 상당액'을 징수한다. 금지행위는 요양기관의 약제비 부당징수 등에 개입하거나 복지부·건보공단·심사평가원에 거짓자료를 제출한 경우, 그 밖에 속임수나 부당한 방법으로 급여대상 여부 결정과 급여비용 산정에 영향을 미친 행위 등을 말한다. '손실 상당액'은 개정 건강보험법 위임규정에 의해 이번에 신설되는 건보법시행령(74조의2) 상의 산정기준에 근거해 산정된다. 기준은 크게 3가지다. 먼저 제약사와 의료기기업체가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관의 행위'에 개입한 경우다. 이 때는 해당 행위로 요양기관이 건보공단에 부담하는 금액(공단부담금)을 '손실 상당액'으로 산정해 징수한다. 또 복지부 등에 거짓자료를 제출해 의약품과 치료재료가 급여대상에 포함됐을 때는 건보공단과 가입자, 피부양자가 요양기관에 부당한 요양급여비용의 총액이 '손실 상당액'이 된다. 공단부담금과 환자부담금을 모두 징수한다는 얘기다. 같은 행위로 약제와 치료재료의 급여 상한금액이 과다 산정된 때는 건보공단과 가입자, 피부양자가 부담한 급여비용총액에서 해당 행위가 없었다면 정상적인 등재절차에 의해 정해졌을 것으로 예상되는 상한금액에 과다산정 이후 급여 실시된 약제 등의 수량을 곱한 금액을 뺀 금액이 '손실 상당액'이 된다. 개정안은 또 위반행위가 둘 이상인 경우 각기 산정한 징수대상 금액 중 가장 큰 금액을 '손실 상당액'으로 간주하도록 했다.

오는 7월부터 65세 이상 건강보험 수급자 뿐 아니라 의료급여 수급자에게도 틀니와 임플란트 시술비를 지원한다. 또 2종 수급자의 제왕절개 본인부담금은 면제한다. 보건복지부는 이 같은 내용의 의료급여법 시행령과 시행규칙 개정안을 12일 입법예고하고, 내달 22일까지 의견을 듣기로 했다. 시행일은 7월1일이다. 개정안을 보면, 먼저 어르신을 위한 틀니, 임플란트 급여 적용연령을 70세 이상에서 65세 이상까지 확대한다. 또 2종 의료급여수급자 제왕절개 분만 입원 진료비는 기존 10%(10만원)에서 0%로 면제한다. 현재 1종 의료급여수급자의 경우 본인부담금이 없다. 이와 함께 분만취약지에 사는 임산부에 대해서는 임신·출산 진료비를 20만원 추가 지원한다. 구체적으로 현재 50만원(다태아 70만원)인 지원비가 7월부터는 70만원(다태아 90만원)으로 늘어난다. 사무장병원과 같이 부당 의료급여기관에 대한 행정처분의 실효성을 제고하는 방안도 추진한다. 우선 비의료인 개설기관으로 확인된 의료급여기관(소위 사무장병원)에 대해 급여비용 지급을 보류하는 절차와 함께 업무정지에 갈음해 과징금을 부과받고도 미납하는 경우 업무정지로 환원하는 절차를 마련한다. 의료기관 현지조사 시 사용할 양식에는 조사기간, 조사범위, 담당자 등을 포함시켜 조사대상기관의 예측가능성을 높이기로 했다. 이밖에 장애인 보장구 중 개인별 맞춤형 품목이 아니어서 의사 검수 필요성이 낮은 보장구 2종(욕창예방매트리스, 이동식전동리프트)에 대해 의사 검수절차를 생략하고, 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 관리되던 결핵을 건강보험과 같이 결핵질환 산정특례 대상으로 분리 관리하는 근거도 마련한다. 복지부 관계자는 "이번 개정안을 통해 의료급여 수급권자들의 의료보장성을 강화하는 한편, 부당청구 의료기관에 대한 관리와 처분의 실효성을 높여 제도운영의 효율성을 높일 수 있게 될 것"이라고 밝혔다.

3억원 미만 기관은 상당수 금액 하향조정 정부가 의료업무정지 처분 대신 과징금을 부과할 때 기준으로 삼고 있는 1일당 기준금액을 현실에 맞게 조정하기로 했다. 2003년 8월 개정이후 13년만의 개편이다. 구체적으로 연간총수입이 3억원 이상인 기관은 대부분 1일당 과징금 금액이 상향 조정되고, 거꾸로 3억원 미만인 기관 상당수는 금액이 낮아진다. 가령 연총수입이 100억원인 기관은 현재는 구간별 최고상한액인 1일당 53만7500원이 부과되는데, 개정안대로라면 657만원으로 12배 이상 오른다. 또 연총수입이 1000억원인 기관은 53만7500원에서 5000만원으로 93배 인상된다. 반면 2억원인 기관은 15만원에서 13만원으로 줄어든다. 보건복지부는 최근 이 같은 내용의 의료법시행령 개정안을 입법예고하고 내달 15일까지 의견수렴에 나섰다. 7일 개정안을 보면, 의료업무정지 처분에 갈음하는 '1일당 과징금액'은 의료기관 1일 평균수입액(365일로 환산)에 '적정과징율(24%)'을 곱해 산정한다. 여기에 업무정지 일수를 곱하면 과징금 부과금액이 나온다. 만약 과징금 금액이 소수점 이하로 산출되는 경우 소수점 이하는 버린다. 현재는 의료기관 전년도 연간 총수입액을 20개 구간으로 구분해 각 구간별로 1일당 7만5000원(매출 5000만원 이하)~53만7500원(매출 90억원 초과)으로 금액을 정하고 있다. 이 금액에 업무정지 일수를 곱하면 과징금 부과액이 된다. 총금액이 5000만원을 넘을 수 없도록 상한도 설정돼 있다. 그러나 이 기준은 매출등급별 매출액은 기하급수적으로 증가하는 반면, 1일 과징금은 매출등급에 따라 점진적으로 증액되는 불합리한 구조라는 지적이 제기돼 왔다. 실제 연 매출 2500만원 이하 의료기관의 1일 과징금은 1일 매출액의 109.5%인 반면, 연매출 90억원을 초과하는 기관은 2.2%에 불과하다. 다시 말해 매출액이 적은 사업자에게는 과징금이 과도하게 설정돼 있지만 매출액이 많은 사업자에게는 과소 설정돼 역차별이 발생하고 있는 것이다. 또 동일구간 내에서도 평균수입액의 차이가 발생하는 데 과징금은 동일해 비합리적이라고 복지부는 설명했다. 무엇보다 과징금 부과액이 낮아 제도적 역할이 미약한 한계가 있었다. 실례로 복지부가 2014년 기준 482개 병원급 이상 의료기관을 샘플링 해 연총수입을 조사한 결과를 보면 이렇다. 이들 기관의 평균수입은 61억원, 1일 평균 수입은 1700만원으로 나타났다. 이 평균수입 61억원을 구간에 적용해 30일 영업정지 처분을 갈음한다면 현재는 의료업무정지 손실액은 5억원인 반면, 과징금 부과액은 1500만원에 불과하다. 과징금이 손실액보다 33배 이상 적은 것이다. 같은 조건에서 개정안을 반영하면 과징금 환산액은 1억2000만원, 실제 부과액은 최고 상한액인 5000만원이 된다. 이에 대해 복지부는 영업정지 1일에 상응하는 금액은 영업정지를 받지 않음으로써 얻게되는 편익을 고려해 부과해야 한다는 영업정지 대체 과징금의 성격을 고려할 때 1일 과징금 기준은 1일당 평균 매출액에 영업이익률과 기준경비율을 반영한 '적정과징율'을 곱해 산정하는 기준이 적합하다고 자체 평가했다. 적정과징율 24%는 법제처가 제시한 수치다. 복지부는 다만 2017년까지 유예기간을 둬 법집행의 안정성과 형평성을 확보한 뒤 2018년도부터 실시한다고 했다. 이는 매출액이 많은 사업자에게는 큰 부담으로 작용해 규제 저항이 우려되고, 거꾸로 매출액이 적은 사업자는 과징금액 급락으로 위반행위가 증가될 수 있다는 점을 고려한 것이다. 실제 데일리팜 분석결과 매출액 1억원인 기관은 11만2500원에서 6만원으로 절반 가까이 1일당 과징금 금액이 감소한다. 반면 10억원인 기관은 42만5000원에서 65만원, 50억원인 기관은 47만5000원에서 328만원, 5000억원인 기관은 53만7500원에서 5000만원으로 대폭 늘어난다. 다만, 이번 개편안도 의료법이 과징금 최대 상한액을 5000만원으로 정해 한계는 있다. 가령 연 매출액이 1000억원인 병원의 1일 과징금 환산액은 6575만원인데, 상한액 기준으로 인해 실제 5000만원이 부과된다. 문제는 상한액으로 인해 이 기관의 업무정지 일수가 1일이든, 30일이든 차이가 없이 동일하게 5000만원으로 갈음된다는 데 있다. 제약사와 도매업체의 과징금 상한액은 이 보다 4배 더 높은 2억원이다. 한편 복지부는 다음 주 중 약사법시행령 입법예고를 통해 약국과 도매업체에 적용할 1일당 과징금 기준 개편안을 공개할 예정이다.

흡연과 관련된 질병으로 진료를 받은 환자가 최근 5년간 1000만명에 육박하는 것으로 나타났다. 치료비도 천문학적인 수준인 데 같은 기간 발생한 총 진료비는 10조5000억원 규모로 추산된다. 이 같은 사실은 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 인재근 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 '최근 5년간 주요 흡연관련 질병(44개) 진료비 현황' 자료를 통해 확인됐다. 인 의원은 '보건의 날(7일)'을 맞아 국민들에게 주의를 환기하기 위해 이날 보도자료를 냈다. 7일 관련자료를 보면, 건보공단은 '유의미한 흡연관련 질병군'으로 남녀 취합 45개 질병군을 분류해 이중 '신생아에서 기타 호흡관련 질환'을 제외한 44개군을 대상으로 분석했다. 질병군은 대부분 남녀 모두에 해당되지만 ▲전립선암, 치은염(잇몸염) 및 치주질환, 궤양성 결장염, 담배 및 니코틴의독작용 등은 남자 ▲자궁경부암, 백혈병, 크론병, 신생아에서의 기타 호흡관련 질환 등은 여자에게만 해당된다. 분석결과를 보면, 흡연관련 질병으로 치료를 받은 환자는 2010년 150만명에서 2015년 178만명으로 18.7% 증가했다. 5년간 총 진료환자 수는 991만이었다. 성별로는 남자가 709만명으로 여자 281만명보다 2.5배 이상 더 많았다. 연령별로는 60대가 253만명(25.5%)으로 가장 많았고, 이어 50대 238만명(24.0%), 70대 193만명(19.5%), 40대 136만명(13.7%) 등의 순으로 뒤를 이었다. 질병군별로는 고혈압이 437만명(44.1%)으로 절반 가량 차지했다. 또 허혈성심질환 70만명(7.0%), 당뇨병 65만명(6.5%), 만성폐쇄성폐질환 64만명(6.4%) 등으로 집계됐다. 총진료비는 2010년 1조5116억원에서 2015년 2조168억원으로 33.4% 증가했다. 5년치 총진료비는 10조5432억원 규모였다. 건보공단 부담금은 같은 기간 1조2214억원에서 1조6215억원으로 32.7%, 환자 본인부담금은 2902억원에서 3952억원으로 36.1% 각각 늘었다. 질병치료는 소득수준이 높을수록 더 많이 받고 있었다. 실제 소득수준이 가장 높은 10분위 그룹 환자 수는 같은 기간 142만명으로 가장 많았다. 소득수준이 낮은 2분위 그룹 76만명과 2배 가량 차이가 난다. 소득수준이 가장 낮은 1분위 그룹에서는 82만명이 진료받았다. 인 의원은 "흡연으로 인한 건강보험 재정지출이 매년 증가하고 있다. 이런 가운데 정부의 담뱃값 인상 정책은 실효성이 부족하다는 평가도 나온다"며 "정부는 금연정책에 대한 명확한 비전을 제시하고, 특히 저소득층 등을 위한 대책을 조속히 마련해야 한다"고 촉구했다.

오는 7월부터 65세 이상 70세 미만 어르신도 틀니나 임플란트 시술을 받을 때 건강보험 혜택을 받게 된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령과 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안을 5일 각각 입법예고하고, 내달 16일까지 의견을 듣는다고 밝혔다. 개정안에는 결핵 진료비 본인부담 면제, 제왕절개 분만 시 본인부담 인하(20→5%), 임신·출산 진료비 추가 지원(50만→70만원) 등 다른 건강보험 보장성 확대방안도 포함돼 있다. 개정안을 보면, 먼저 틀니·임플란트 건강보험 요양급여(본인부담률 50%) 적용 연령이 현 70세 이상에서 65세 이상까지 확대된다. 차상위 계층도 동일한 기준을 적용받는다. 복지부는 새로 급여혜택을 받는 어르신의 틀니 또는 임플란트 시술비용이 140만~200만원에서 53만~65만원 수준으로 60% 가량 줄어들 것이라고 전망했다. 또 결핵 완전 퇴치를 위해 현재 10%인 결핵 치료 본인부담금(비급여 제외)은 전액 면제한다. 단, 식대는 동일하게 50% 자부담을 유지하도록 했다. 복지부는 결핵으로 확진받고 본인일부부담금 산정특례 대상자로 등록한 환자가 적용대상이며, 관련 고시 개정 등 후속조치를 시행할 계획이라고 했다. 이와 함께 임신·출산 의료비 부담 완화를 위해 제왕절개 분만 입원진료에 대해서도 본인부담률을 요양급여비용 총액의 100분의 5(식대는 현행과 동일)로 낮추기로 했다. 현재는 자연분만의 경우 요양급여비용 자부담은 없고, 식대만 50% 부담하고 있다. 제왕절개분만은 급여비용 총액의 20%를 부담한다. 복지부는 임신·출산에 대한 추가적인 보장성 강화를 통해 환자 부담을 지속적으로 완화할 계획이라고 했다. 또 임신·출산 진료비 추가지원 근거도 마련한다. 임신·출산과 관련된 진료를 용이하게 받기 어려운 지역(분만취약지 등)의 진료비 지원을 위해 국민건강보험법 시행령에 근거를 신설하고, '지원 대상지역 및 자격요건, 지원 금액' 등에 대한 세부기준은 보건복지부장관이 고시하는 내용이다. 복지부는 "이번 법령개정은 임신·출산에 대한 의료비 부담을 완화해 출산친화적 보장성을 강화하고, 결핵 진료비 면제로 적극적인 결핵 치료를 유도해 국민 보건 향상에 기여하기 위한 것"이라고 밝혔다. 이어 "65세 이상 모든 어르신에 대한 틀니·임플란트 건강보험 적용을 통해 어르신의 진료비 부담이 대폭 경감될 것으로 기대한다"고 했다.

외부 민간전문가를 수혈해 보건산업을 육성하겠다는 정부의 야심찬 계획이 좌초됐다. 개방형 직위로 발탁된 제약분야 전문가인 실무부서장은 임기를 못채우고 현재 대기발령 상태다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '보건복지부와 그 소속기관 직제 시행규칙 일부개정령안'을 최근 입법예고했다. 4일 개정안을 보면, 개방형 직위 대상 직제에서 '보건산업진흥과장'이 삭제되고, '보건복지콜센터장'이 신설된다. 복지부는 앞서 지난달 29일 최종희 제약산업TF팀장을 보건산업진흥과장에 발령했다. M모 직전 과장이 사표를 제출하고 대기발령된 지 일주일여 만이다. M 전 과장은 당초 3년 임기에 2년 연장이 가능한 5년 기한의 개방형 실무부서장으로 발탁돼 2014년 12월10일부터 보건산업진흥과장 업무를 수행해왔다. 그러나 복지부의 오송생명과학단지 관련 내부감사와 금융위원회 조사 의뢰 등 일련의 사건이 연이어 일어나면서 지난해 하반기부터 업무가 제한됐고, 결국 16개월만에 자리에서 물러났다. 마찬가지로 복지부가 외부 민간전문가를 수혈해 제약, 의료기기, 화장품 등 보건산업을 육성하고자 했던 계획도 좌초됐다. 복지부 관계자는 직제개편안과 관련 "보건산업진흥과장보다는 보건복지콜센터장이 개방형 직위에 더 적합하다고 보고 직제를 개정하게 됐다"고 말했다. 하지만 M 전 과장 등과 관련된 부분에 대해서는 말을 아꼈다. 한편 보건산업진흥과는 복지부 내에서 의약품, 의료기기, 화장품, 미용 등 보건분야 산업을 육성·지원하는 업무를 총괄한다. 첨단의료복합단지 육성과 지원, 관련 법률 제·개정 , 혁신형제약기업 인증 등도 보건산업진흥과의 업무다.