[상반기 의원 10대 표시과목별 급여매출 분석] 올 상반기 의원급 주요 과목들의 외래 환자 수는 소폭 줄었지만, 급여 매출은 고르게 늘었다. 외래 급여 매출 성장과 수가 인상 등이 여건이 호전된 영향으로 풀이된다. 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'와 국가 통계자료를 바탕으로 데일리팜이 상반기 의원급 10대 표시과목별 외래 환자 급여 매출 실적을 집계한 결과 환자 수와 급여 매출 추이가 반대로 나타나는 경향이 포착됐다. 6일 관련 자료를 보면, 심평원이 올 상반기 동안 수행한 심사금액은 35조4641억원으로 전년 같은 기간대비 8.8% 증가했고, 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원이었다. 의원급 의료기관은 총 6조3777억원으로 6.03% 늘었다. 또 입원은 0.76%만 늘었지만 외래는 6.67% 껑충 뛰었다. 국가 통계자료 집계 기준을 바탕으로 10대 표시과목별로 의원 1곳당 하루 평균 내방환자 수를 산출한 결과 외과와 내과가 각각 41명과 77명, 2.8%와 2.6% 떨어졌다. 반면 산부인과는 37명으로 1% 늘었고, 소아청소년과는 기관당 하루 평균 90명이 진료받아 4.6% 성장했다. 이비인후과는 하루 평균 101명으로 사실상 변동이 없었고, 피부과 47명, 안과 70명 수준으로 소수점대 비율로 하락 폭을 기록했다. 이 같이 대표적인 표시과목들의 외래 환자 변동이 적게나마 하락했지만 진료 매출은 유의미하게 늘었다. 내과와 외과는 기관당 월 평균 4317만원, 2398만원으로 각각 3% 초반대로 늘었고, 피부과와 이비인후과는 2295만원과 4161만원을 기록해 4%대 성장했다. 소청과는 3019만원으로 7.9%, 비뇨기과는 2616만원으로 9.1% 뛰어 올랐고, 산부인과는 10.7% 증가한 2124만원으로 외래 급여 매출이 두드러졌다. 한편 이번 분석에서 의원 수 정보는 국가 통계자료를 기반으로 했으며, 타 지역간 폐업 후 재개설한 곳 등이 일부 중복 산출됐다. 법정본인부담금이 포함된 순 외래 급여 매출로 집계했다.

[상반기 시도별 월 평균 약국 조제매출 분석] 올해 상반기동안 약국당 월 평균 급여조제 매출은 1446만원 수준이었다. 작년 상반기에 비해 6% 가량 성장한 수치로, 부산지역이 최정점에 이르러 급여 매출 상승을 주도하고 있다. 세종시는 두자릿수 성장했지만 여전히 1000만원을 훨씬 밑돌고 있어 타 지역들과 격차가 심했다. 건강보험심사평가원이 25일 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'와 국가 통계자료를 바탕으로 데일리팜이 전국 17개 시도지역별 약국당 월 평균 급여조제 매출 실적을 산출한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 상반기 심평원이 올 상반기동안 수행한 심사금액은 35조4641억원으로 8.8% 증가했다. 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원으로, 약국 비용은 분업 외 지역까지 포함해 7조1286억원으로 8.2% 늘었다. 국가 통계자료 중 전국 약국 수 2만1364곳을 기준으로, 1곳당 한 달에 올리는 급여 매출은 평균 1446만원 수준이었다. 17개 시도 지역별로 나눠 약국당 월 평균 급여 매출을 산출한 결과 부산 지역이 1598만원으로 압도적이었다. 지난해에 비해 약국수가 줄고 전반적인 급여 매출이 증가한 분위기가 반영된 것으로 보인다. 이어 급여 강세 지역인 울산이 4%대 성장으로 1506만원의 실적을 올렸고 인천 1499만원, 경남 1484만원, 서울 1470만원, 광주 1461만원 순으로 평균 수준을 견인했다. 반면 충남 지역은 1335만원 수준을 기록해 세종시를 제외한 나머지 16개 시도 가운데 최저치를 기록했다. 충북 1362만원, 경북 1365만원의 급여 매출을 기록해 평균 이하 그룹을 형성했다. 세종시의 경우 전년동기와 비교해 기관 수가 10곳 가량 늘었는데, 매출 또한 16% 가까이 늘어 월 평균 863만원 수준의 호조를 보였지만, 아직까지 전국 평균 수준과는 괴리를 보이고 있다. 한편 이번 분석에서 시도과별 약국 수 정보는 국가 통계자료를 기반으로 했으며, 타 지역간 폐업 후 재개설한 곳 등이 일부 중복 산출됐다. 약품비를 제외한 순 조제행위료에 법정본인부담금과 분업 외 지역, 직접조제 분은 포함시켰다.

보령제약 고혈압복합제 투베로정30/10mg 등 198개 의약품이 약제급여목록에 신규 등재된다. 반면 기등재의약품 67개 품목은 급여목록에서 삭제되고, 86개 품목은 상한금액 등이 변경된다. 보건복지부는 약제급여 목록 및 급여상한금액표를 이 같이 개정 고시하고 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다. 개정 내용을 보면, 먼저 피마사르탄과 로수바스타틴 복합제인 투베로정 5개 함량 제품이 신규 등재된다. 이중 투베로정60/10mg과 60/5mg은 환급계약이 체결됐다. 투베로정60/10mg과 60/5mg의 상한금액은 968원과 702원이다. 노바티스의 씨브리흡인용캡슐50마이크로그램(1.5mg/30캡슐)은 3만8422원으로 상한금액이 정해졌다. 한국콜마 펜타우드연질캡슐 등 67개 품목은 자진취하, 양도양수, 포장단위 삭제 등으로 급여목록에서 퇴출된다. 단, 건강보험은 내년 4월30일까지 적용된다. 또 명인제약 옥사제핀정300mg 등 44개 품목은 상한금액이 인하되거나 인상된다. 구체적으로 옥사제핀정300mg 397→390원, 트리렙탈필름코팅정600mg 893→684원, 니코피온서방정150mg 673→530원, 웰부트린서방정150mg 680→530원, 에멘드캡슐80mg 1만8268→1만7994원, 울티바주1mg 7193→6912원 등으로 조정된다. 반면 삼남아세트아미노펜정500mg 13→19원, 대원디아제팜정2mg 11→22원, 히스판주 332→396원 등으로 인상된다.

[심평원 2016년도 상반기 진료비통계지표] 상반기 심사평가원이 심사한 전체 의료비용은 35조5000억원 규모였다. 이 중 자동차보험과 보훈·의료급여를 제외한 순 요양급여비용은 31조2000억원대로 작년 상반기보다 8.8% 이상 늘어났다. 특히 약품비의 경우 전체 요양기관에서 소요된 비중은 소폭 감소했지만, 약 취급을 가장 많이 하는 약국에서는 되려 늘어 조제행위료 비중을 잠식하는 경향이 포착됐다. 심사평가원이 25일 발표한 '2016년도 상반기 진료비통계지표'에는 이 같은 요양기관 급여진료비 동향이 나타나 있다. 먼저 심평원이 올 상반기동안 수행한 심사 물량은 7억6169만7000건으로 지난해 상반기보다 2.41% 늘었다. 심사금액 규모로는 35조4641억원으로 8.8% 증가했다. 이 중 건강보험 진료비는 31조2696억원으로 88.2%를 차지했다. 전년동기와 비교해 8.86% 늘어난 규모다. 입원 진료비는 11조1809억원으로 같은 시기와 비교해 9.98% 늘었고, 외래는 12조9600억원으로 8.28% 증가했다. 약국 비용은 7조1286억원으로 8.2% 늘었다. 의료급여 진료비는 3조2391억원으로 10.8% 늘었고, 보훈 진료비는 1358억원으로 31.34% 줄었다. 자동차보험 진료비는 8196억원으로 9.11% 늘었다. 요양기관 종별 요양급여비 심사실적을 살펴보면 의원이 6조3777억원으로 가장 높았다. 전년동기보다 6% 늘었다. 요양병원을 포함한 병원급은 5조2489억원으로 8.4% 늘어 뒤를 이었다. 상급종합병원은 12.8% 늘어난 4조8819억원을 기록했다. 진료수가 유형별·진료내역별 요양급여비용을 구분해보면 행위별수가가 92.76%, 정액수가 7.24% 비중이었다. 4대 분류별 구성비는 기본진료료 27.7%, 진료행위료 42.48%, 재료대 3.86%, 나머지는 약품비였다. 특히 여기서 약품비의 경우 7조5281억9500만원이 소요돼, 전체 구성 가운데 25.96%을 차지해 작년 상반기보다 0.18% 비중이 줄었다. 그러나 약 취급이 압도적으로 많은 약국은 5조2753억6400만원 규모로 오히려 0.27% 비중이 늘어 약사 조제행위료 비중을 잠식했다.

[공단-심평원, 2015년 건강보험통계연보] 국민들이 부담하는 만성질환 진료비 부담이 매우 큰 것으로 드러났다. 지난해 진료비가 가장 많이 발생한 질병 중 1위와 3위를 만성질환인 본태성고혈압과 당뇨병이 각각 차지한 것이다. 또 고혈압 등 11개 만성질환자가 1400만명을 넘어선 것으로 집계됐다. 다발생 입원은 폐렴, 다발생 외래는 급성기관지염이 각각 1위를 기록했다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 25일 공동 발간한 '2015년 건강보험통계연보'를 통해 확인됐다. ◆진료비 순위=지난해 진료비가 가장 많이 발생한 질병은 본태성(원발성) 고혈압으로 2조6622억원 규모였다. 진료 실인원은 546만명. 이어 만성신장병 1조5671억원, 2형 당뇨병 1조4500억원, 급성기관지염 1조3498억원, 알츠하이머성 치매 1조1623억원, 무릎관절증 1조1377억원, 뇌경색증 1조1188억원, 치은염 및 치주질환 1조711억원 등의 순으로 뒤를 이었다 건강보험 급여비는 본태성고혈압과 만성신장병이 각각 1조8926억원, 1조3809억원으로 1조원대 그룹을 형성하고 있었다. ◆다발생 입원=입원진료인원은 '상세불명 병원체의 폐렴'이 29만2794명으로 가장 많았다. 폐렴은 2008년과 2013년에는 각각 3위와 2위를 기록했는데, 지난해 처음으로 입원 1위를 차지했다. 다음은 기타추간판장애로 26만8269명이 입원진료를 받았다. 2008년과 2013년에는 입원진료인원 순위 각각 5위와 1위였다. 노년백내장은 26만1077명이 입원 진료를 받아 3위에 올랐다. 2008년엔 2위, 2013년에는 작년과 동일하게 3위였다. 2008년과 비교해 2015년 순위가 크게 상승한 상병은 어께병변, 경추간판장애, 치매, 기타추간판장애 등이 꼽혔다. 어깨병변은 2008년 1만5877명 89위에서 2015년 10만5683명 8위를 기록했다. 또 경추간판장애는 66위에서 17위, 치매는 58위에서 14위로 껑충 뛰어 올랐다. ◆다발생 외래=외래진료는 급성기관지염이 비교대상 연도인 2008년, 2014년, 2015년 3개년도 모두 1위를 차지했다. 지난해 진료인원은 1500만5000명이었다. 또 2위인 치은염 및 치주질환은 지난해 1346만1000명이 외래진료를 받았는데, 2008년엔 3위, 2014년엔 2위였다. 이어 급성편도염이 647만명으로 지난해 외래 다빈도 질환 3위를 기록했다. 2008년과 2014년에는 각각 2위와 3위를 차지했다. 2008년 대비 다발생 순위가 상승한 질병은 위-식도역류병(22→17위), 위장염 및 결장염(17→15위), 기타 연조직장애(26→19위) 등을 꼽을 수 있다. ◆만성질환=11개 주요 진료인원은 1439만명 규모였다. 고혈압이 571만명으로 가장 많았고, 신경계질환 274만명, 정신 및 행동장애질환 263만명, 당뇨병 252만명, 간의 질환 149만명 순으로 나타났다. 건강보험 진료비는 21조2994억원 규모였는데 악성신생물 4조9362억원, 정신 및 행동장애 3조839억원, 고혈압 2조8499억원, 대뇌혈관 2조4033억원, 당뇨병 1조8159억원 등의 순으로 많았다. 2008년 대비 연평균 증가율은 악성신생물 8.2%, 정신 및 행동장애 8%, 고혈압 11.7%, 대뇌혈관질환 9.4%, 당뇨병 6.9%, 심장질환 7.6%, 신경계질환 12%, 만성신장병증 9.5%, 갑상선 장애 7% 등으로 나타났다. ◆암 등록환자=지난해 중증(암) 신규 등록환자는 25만5656명이었다. 이중 진료인원은 25만2102명이었고, 연 진료비용은 2조3508억원 규모였다. 지난해 말까지 누적 암등록 인원은 171만2247명이었다. 또 진료인원은 125만2088명, 진료비용은 5조5678억원이었다. ◆산정특례=중증질환 산정특례 적용 진료인원은 183만명, 진료비는 10조6168억원으로 집계됐다. 질환별로는 암 103만명, 희귀난치 71만명, 심장질환 8만명, 뇌혈관 5만명, 중증화상 1만명 순이었다. 진료비는 암질환과 중증화상이 각각 5조3998억원, 3조8542억원으로 2개 질환이 대부분을 차지했다.

노인 진료비 규모가 22조원을 돌파했다. 고령화추세로 구성비가 늘어난 탓인데, 8년 전에 비하면 무려 2배가 넘는 수치다. 입원은 백내장, 외래는 고혈압 상병 진료가 가장 많았다. 포괄수가 질병군 범주별(DRG) 총진료비 규모는 1조4000억원을 넘어서 전체 진료비의 2.5%로 커졌다. 이 같은 경향은 건강보험공단과 심사평가원이 25일 발표한 '2015년 건강보험통계연보'에 수치로 드러났다. 통계연보에 따르면 지난해 65세 이상 노인인구는 622만3000명으로 전체 대상자의 12.3%를 차지했다. 같은 해 노인 진료비는 22조2361억원으로 2008년과 비교하면 무려 2.1배 증가한 수치다. 이 해 노인 1명당 연평균 진료비는 362만원으로 전국민 평균 113만원의 3배를 넘고 있다. 지난해 건강보험 65세 이상 노인환자의 진료인원과 진료비를 살펴보면 '본태성(원발성)고혈압'이 진료인원과 진료비 모두 가장 많았고 '치은염 및 치주질환'이 그 다음을 차지했다. '본태성(원발성)고혈압'은 246만5000명으로 진료비는 1조3157억원 소요됐고, '치은염 및 치주질환'은 204만7000명으로 1679억원이 쓰였다. '급성기관지염'은 180만명으로 1476억원이 소요됐다. 65세 이상 노인환자의 입원 다발생 질병 순위는 '노년성 백내장'이 19만9636명으로 가장 많았다. 진료비는 2487억원이 소요됐다. 이어 '폐렴'이 8만5318명으로 2745억원 소요됐고 '알츠하이머병에서의 치매'가 8만1530명으로 9815억원이 쓰였다. 이들의 외래(통원치료) 다발생 질병 순위는 '본태성고혈압'이 245만1000명으로 가장많았다. 진료비는 1조1828억원이 소요됐다. 이어 '치은염 및 치주질환'이 204만6000명으로 1676억원이 들었고, '급성 기관지염'이 179만4000명으로 뒤를 이었다. 진료비는 1360억원 쓰였다. 질병군 범주별(DRG) 총진료비는 1조4344억원 규모로 전체 진료비 58조170억원(심평원 심사일 기준)의 2.5%를 차지했다. 지난해 DRG 청구건수는 111만건을 넘어섰고, 진료비는 1조4000억원대 규모로 성장했다. 청구건수는 2014년 109만8517건에서 111만401건으로 1.1% 증가했고, 진료비는 2014년 1조3692억원에서 1조4344억원으로 4.8% 늘었다. 포괄수가제는 1997년부터 5년 간 시범사업을 거쳐 2002년부터 선택 참여방식의 본 사업 후 2013년 7월부터 수정체수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 부속기수술, 제왕절개분만 등 7가지 해당되는 질병 수술을 모든 의료기관에 당연 적용되고 있다.

레미펜타닐염산염 성분의 울티바주1mg 등 기등재의약품 11개 품목의 급여기준이 확대되면서 상한금액이 조정된다. 엘로티닙염산염 성분의 타쎄원정100mg 등 8개 품목은 해당 제약사가 자진인하 신청해 역시 상한금액이 인하된다. 보건복지부는 이 같이 약제급여목록 및 급여상한금액표 고시를 개정 추진 중이다. 특별한 이견이 없는 경우 내달 1일부터 적용된다. 먼저 레미펜타닐염산염 성분 9개 품목과 아프레피탄트 성분 2개 품목이 급여기준 확대 관련 사전약가 인하제가 적용돼 상한금액이 조정된다. 품목별 인하율은 울티바주1mg 등 3개 함량 3.9%, 울티안주1mg 등 3개 함량과 레미바주1mg 등 3개 함량 각각 2.3%, 에멘드캡슐80m 등 2개 함량 1.5% 등이다. 또 타쎄원정100mg 등 8개 품목은 제약사가 자진해서 상한금액을 최대 21%까지 낮추기로 했다. 품목별 인하율은 타쎄원정 100mg과 150mg 각각 21%, 오로텐션정5/20mg 등 3개 함량 최저 6.6~20.9%, 프레가린캡슐 75mg과 150mg 각각 14.3%와 18.1%, '유니알디스포점안액0.1%' 5% 등이다. 타쎄원정의 경우 이번 자진인하로 같은 성분함량 내 최저가 품목이 된다. 대한5%포도당가칼륨나트륨주3호 2개 제품은 낮은 함량 제품 금액이 높은 함량 제품 금액 이하가 되도록 상한금액이 1432원에서 1117원으로 재산정된다. 약ㄱ가 21.3% 인하되는 셈이다. 한편 만성폐쇄성폐질환 증상완화에 쓰이는 기관지확장제인 노바티스의 씨브리흡입용캡슐50마이크로그램(1.5mg/30캡슐)은 3만8422원에 급여목록에 신규 등재된다. 대체약제 가중평균금액(4만2692원/30캡슐)의 90% 금액을 노바티스 측이 수용해 약가협상을 면제받고 곧바로 등재된 약제다.

건강보험공단이 단일보험자로 1만명 넘는 규모로 조직이 비대해졌만, 기능을 쪼개 분산시키면 되려 비용이 많이 들고 전문성이 위축되는 등 부작용이 우려된다는 정부의 입장이 나왔다. 다만 20조원이 넘는 누적흑자 상황에서 현행 50%인 법정준비금 비축 규정은 현실에 맞지 않아 축소 개편해야 한다는 여론에는 일단 수긍하고 개선점을 모색 중이라고 밝혔다. 보건복지부는 최근 이 같은 보험자 관련 사안에 대한 입장을 국회 보건복지위원회에 전달했다. 앞서 국회는 건보공단의 고유 기능인 징수, 건강보험, 장기요양보험을 분리해 조직 비대화 문제점을 해결하는 방안을 복지부에 물었다. 이에 대해 복지부는 공단을 쪼개면 조직 비대화 문제는 해결할 수 있지만 기능분리로 인해 추가비용과 전문성 문제가 발생하고 조직별 인원 증가, 업무 효율성 저하 등 부작용이 우려된다고 밝혔다. 2011년 징수기능을 건보공단으로 일원화(사회보험징수통합)한 이유가 건보공단과 국민연금, 근로복지공단 징수기능을 한 데 모아, 사회적 비용을 절감하고 효율성을 높이기 위한 목적이었음을 감안할 때 업무 효율성과 전문성 등 부작용이 예상된다는 것이다. 한편 복지부는 그간 보장성강화 정책을 진행했지만 누적적립금 비축규모(20조원)에 비해 보장률이 떨어진다는 지적에 대해서는 "2014년도에 보장률 효과를 반영하는 건 시기상조"라고 입장을 밝혔다. 4대 중증질환 보장성강화 사업은 2013년부터 2016년까지 4개년 계획으로 추진되고 있고, 2014년부터 2018년까지 중기보장성 강화계획은 아직 진행 중이라는 이유에서다. 다만 복지부는 "적극적인 보장성강화 정책으로 2014년 전체 보장률은 63.2%로 5년만에 처음으로 1.2%p 반등했다"고 설명했다.