[데일리팜=이혜경 기자] 올해 1월 1일부터 산정특례 희귀질환 대상과 진단요양기관이 확대 운영된다. 성인발병 스틸병 등 91개 질환이 산정특례 희귀질환으로 추가되면서, 해당 질환 환자 4700여명이 의료비 경감 혜택을 볼 것으로 기대된다. 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 희귀질환자의 의료비 부담을 경감하고, 진단이 어려운 극희귀 및 상세불명 희귀질환자의 의료접근성 향상을 위해 1일부터 산정특례 희귀질환 및 진단요양기관을 확대했다고 밝혔다. 산정특례 제도는 진료비 부담이 높은 희귀 및 중증난치질환 등 환자의 본인부담률을 경감해주는 것으로, 희귀질환 환자는 입원과 외래 진료비 본인부담률 10%을 적용 받는다. 이번 대상 확대로 산정특례를 적용받는 희귀질환은 1014개로 늘어나고, 산정특례 혜택 인원도 26만5000여명에서 약 27만명으로 증가한다. 건보공단은 환자와 가족, 환우회, 관련 학회 등의 의견을 다양한 경로를 통해 지속적으로 수렴, 희귀질환관리위원회(질병관리본부) 및 산정특례위원회(공단) 심의를 거쳐 희귀질환 산정특례 적용 대상을 확대했다. 지난해부터는 질병명이 없어 산정특례 적용을 받지 못하던 기타염색체이상질환에 대해서도 별도의 질환군을 신설하여 적용하고 있다. 이번 산정특례 대상 확대로 해당 질환을 앓고 있는 희귀질환자들은 건강보험 산정특례 적용에 따른 의료비 본인부담 경감과 희귀 질환자 의료비지원사업에 의한 본인부담금 의료비 지원 혜택을 받을 수 있어 과중한 의료비 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대된다. 이와 함께 건보공단은 희귀질환 진단요양기관도 확대 운영한다. 지난 2016년부터 진단이 어려운 희귀질환(극희귀, 기타염색체이상질환 등) 산정특례 적용의 정확성 및 신속성 확보를 위해 일정 요건을 갖춘 기관을 지정해 운영 중이며, 지난해 12월 희귀질환 또는 유전자 클리닉을 운영하고 있는 상급종합병원을 대상으로 공모를 통해 7개 기관을 추가로 지정하면서 올해부터 28개로 확대됐다. 이번 추가지정은 진단요양기관을 통해서만 산정특례 적용대상으로 등록할 수 있는 질환이 지속적으로 증가하여 진단의 신속성을 확보하고, 진단요양기관이 없는 지역(전남, 전북, 충북 등)의 환자 불편을 해소하기 위해 마련됐다. 건보공단 관계자는 "앞으로도 진단기술 발달로 새롭게 진단되는 희귀질환 산정특례 적용을 확대하고, 희귀질환자가 조기진단을 통해 적절한 치료를 받을 수 있도록 진단요양기관을 확대하는 등 희귀질환자의 의료 접근성 제고를 위해 지속적으로 노력해나가겠다"고 했다.

[2019년 상반기 진료비심사실적] [데일리팜=이혜경 기자] 지난해 상반기 약국 월 평균 급여 조제매출이 1579만원으로 집계됐다. 부산 지역과 인천 지역 약국은 월 평균 급여 조제매출이 1700만원을 돌파했다. 약국 117곳이 개국한 세종 지역의 경우 전년 동기 대비 13.5%의 조제 매출 성장률을 기록하면서 월 평균 1000만원선을 넘겼다. 전체 약국 1곳당 월 평균 급여조제 매출은 1579만원으로 전년 동기 1526만원 보다 52만원 늘어났다. 전국 2만2312개 약국에서 청구한 요양급여비용은 8조8063억원 수준으로 조제 행위료는 24.59%인 2조1657억원이 쓰였다. 약품비는 75.41%인 6조6404억원을 차지했다. 이 같은 경향은 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '2019년 상반기 진료비심사실적'을 바탕으로 데일리팜이 약국 행위별수가료 중 조제행위료만 두고 17개 시도별 약국 월평균 조제매출 실적을 분석한 결과 드러났다. 전체 약국 1곳 당 월 평균 급여 매출은 1579만원 이었다. 처방전당 약제비는 3만3283원으로 산출됐는데, 약품비와 조제행위료로 나누면 각각 2만5099원, 8184원 수준이었다. 전국에서 가장 많은 약국이 소재하고 있는 서울은 월 평균 1661만원의 조제매출을 올렸다. 급여 조제매출 전국 1위의 아성을 지키고 있는 부산은 지난해 상반기 월 1700만원을 넘긴 1744만원을 기록했다. 인천 지역 역시 뒤를 이어 1700만원 선을 뚫고 1705만원의 월 급여 조제매출을 올렸다. 전년 동기 대비 매출이 감소한 지역은 없었다. 평균 조제 매출 증가율은 3.67%로 제주 지역이 0.31% 증가율로 가장 낮은 증가세를 보였다. 전년 동기 대비 급여 매출 조제 감소세를 보인 지역은 부산, 울산, 강원, 경북, 경남 등이었다. 한편 지역별 급여조제 매출은 본인부담금이 포함돼 있어서 약국의 순 조제수입과 무관하지만 조제 규모와 흐름을 판단할 수 있는 척도 중 하나로 쓰인다.

[데일리팜=이혜경 기자] 제네릭 가격을 현행 약가 일괄인하(특허 만료전 오리지널 가격의 53.55%) 수준에서 더 낮은 40~45%으로 낮추고 제네릭을 장려할 경우, 사용률이 73~82%까지 높아진다는 보험자의 연구 결과가 나왔다. 의약품 공급 구조 개선을 위해 제네릭 약가인하 정책, 제네릭 사용 확대 정책, 유통과 신약공급에 관련한 유통산업 구조개선 정책 등 3단계 전략이 필요하다는 정책 방향이 제시됐다. 건강보험공단은 지난해 11월부터 1년 동안 성균관대학교 산학협력단(연구책임자 이상원 제약산업학과 교수)에 의뢰해 진행한 '의약품 공급 및 구매체계 개선 연구 보고서'를 최근 공공기관 경영정보 공개시스템(ALIO)에 공개했다. 일명 '의약품 전주기 보고서'로 불리는 이번 연구는 김용익 건보공단 이사장이 직접 지시하면서, 연구비만 2억5000만원이 투입된 대규모 프로젝트로 유명하다. 6일 보고서를 보면, 연구팀은 ▲의약품 공급 구조 ▲제네릭 의약품 공급 구조 ▲의약품 유통 구조 ▲국내개발신약 공급 구조 등으로 나눠 정책 방향과 과제를 제시했다. ◆의약품 공급 구조=연구팀은 적정한 가격의 의약품 공급을 통한 건강보험 재정 건전성 확보와 좋은 품질의 우수 의약품 공급, 국내 기업의 제네릭 시장 점유율 확대 등을 위해 의약품 공급구조를 개선해야 한다고 했다. 목표 달성을 위한 전략으로 제네릭 공급 구조(제네릭 품질기준 강화정책, 특허만료의약품 약가인하 정책, 제네릭 사용확대 정책), 유통 구조(유통기업 경쟁력 강화 정책, 유통공정거래 질서강화정책), 신약 공급 구조(기업 R&D 투자확대 정책, 기술 사업화 지원정책) 등 3가지 측면의 7가지 실행과제를 제시했다. 연구팀은 7가지 실행과제를 3단계로 나눠 시행할 수 있다고 내다봤다. 제네릭 품질기준 강화정책을 선행으로, 2단계로는 특허만료의약품 약가인하정책과 제네릭 사용확대 정책이 3단계로는 유통구조 및 신약공급 구조 등을 바꿀 수 있는 정책을 실행해야 한다는 것이다. 제네릭 품질기준 강화정책은 '건강보험 재정 건전성', '우수한 의약품 공급', '의약기술 자립'이라는 3가지 정책 목표에 골고루 영향을 미치는 만큼 1단계 실행과제로 손꼽혔다. 유통과 신약공급을 대상으로 하는 정책이 3단계로 포진된 이유는 제네릭 정책에 비해 중요도가 낮다는게 이유였다. 연구팀은 "제네릭 품질기준강화 정책과 제네릭 약가인하 정책은 중요도가 매우 높기 때문에 정교한 정책 시행이 요구된다"며 "이해 당사자간 입장 고려도 필요하다"고 했다. ◆제네릭 의약품 공급 구조=연구팀은 2017년 현재 국내 제네릭 사용률 61.8%를 OECD 국가 수준(70% 이상)으로 끌어 올려 제네릭 공급 구조와 산업을 강화해야 한다고 했다. 이를 위해선 필수적으로 제네릭 약가가 낮아져야 한다. 국내 제네릭 가격과 관련해선 약가 일괄인하를 기준으로 40~45% 수준으로 낮추고 제네릭 사용량을 확대한다고 가정하면 사용률이 73~82% 수준으로 높아진다는 산출 결과도 내놨다. 앞서 연구팀은 의약품 공급 구조 목표 달성을 위한 전략으로 제네릭 공급 구조에서 '제네릭 품질기준 강화정책, 특허만료의약품 약가인하 정책, 제네릭 사용확대 정책' 등 3가지 실행과제를 언급했다. 제네릭 공급 구조 개선의 목표는 제네릭 품질 강화를 바탕으로 경쟁시장 수준으로 가격 인하 및 선진국 수준으로 사용량을 확대하는 것으로, 제네릭 품질기준 강화정책의 세부 과제로는 허가 후 변경관리 기준 강화, 선진국 수준의 GMP 실사를 꼽았다. 약가인하 기전으로는 실거래가 약가인하제도 개선, 경쟁시장 수준의 가격인하를 제시했다. 실거래가 약가인하의 경우, 제품별 약가인하 방식을 사용하는 현행 제도와 달리 제품 단위가 아닌 동일 제제 단위로 약가를 인하하는 방식으로 개편할 필요가 있다고 했다. 그러면 제약사는 자사 제품만 가격 인하되는 것이 아닌 만큼, 저가 공급에 적극적으로 나설 수 있고 거자 공급이 가능한 기업의 판매량이 증가하면서 보험 재정 지출 효율화를 기대할 수 있다는 것이다. 또한 동일 약가제도를 폐지해 제네릭과 오리지널 약가를 차등화 하고, 현재 오리지널 가격의 53.55%에서 더 낮은 수준(40~45%)로 낮춰 제네릭 약가를 특허 만료 오리지널 약가보다 낮춰야 한다고 했다. 특허만료 의약품 시장 약가 현황을 지속 모니터링해 제네릭 도입이 오래됐거나, 제네릭이 다수임에도 시장에서 가격이 인하되지 않으면 제도적으로 약가를 인하하는 기전도 만들어야 한다고 했다. 품질 강화와 약가인하 이후에는 사용확대 정책을 도입하게 되는데, 시장에서 낮은 약가 제품을 선호하는 수요 기전을 강화해 제네릭 판매량을 높이고 가격 경쟁을 활성화해야 한다. 수요 기전 강화의 경우, 의사와 약사의 제네릭 사용 증가를 위한 인센티브를 제공하거나 인두제, 처방예산제, 포괄수가제를 등을 도입하는 등 지불제도 개편, 환자 본인부담금 감면 또는 포인트 지급 등이 제시됐다. 보험자인 건강보험공단의 구매력을 이용한 제네릭 사용 확대 방안이 제시되기도 했는데, 보험자가 일정 절차를 통해 동일제제 제네릭이 다수 존재하는 약품군에서 낮은 약가로 공급 가능한 제품을 선정해 발표하거나, 선호제품에 대한 약사의 대체조제율 목표를 설정하고 의무화 하도록 하는 방안 등이 포함됐다. ◆의약품 유통 구조=연구팀은 혼재돼 있는 도매상 형태를 구분할 필요가 있다고 했다. 도매상을 영업 행태 및 규모에 따라 '종합유통물류도매상(전국적 영업망, 상류 및 물류 역할)', '일반유통도매상(상류역할)', '영업대행도매상(CSO)'으로 구분할 필요가 있다는 것이다. 또한 '제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법'을 근거로 도매상 평가지표를 마련해 '혁신형 유통기업(가칭)'을 지정해 우리나라 도매상이 보여줘야 할 이상적인 모습을 제시할 필요가 있다고 했다. 이를 위해 도매상 허가갱신제도 및 자본금 재평가를 통한 허가관리 기준 및 사후관리를 강화하고, 요양기관의 우월적 지위를 이용한 실질적 지배력 행사 등 편법적인 직영도매에 대한 정부 실태조사 및 법령정비가 뒤따라야 한다. 비합리적인 유통비용으로 왜곡된 도매마진 정상화를 위한 '의약품구매전용카드' 도입과 최소마진 확보를 위한 제약사와 도매상의 'supply chain 협의체' 운영, 최소포장단위 및 표시기재 방식 개선 등을 통한 물류 효율화와 반품 최소화, 묶음번호 의무화, 유통산업 선진화를 위한 전문인력 및 MS(marketing specialist) 육성 등 구조 및 제도적, 환경적 측면의 대안 과제를 제시했다. ◆국내개발신약 공급구조=연구팀은 양적으로 글로벌 수준의 신약개발 생산성을 기반으로 한 적정공급량 달성 목표 설정과 질적으로 국내개발 신약의 혁신성 제공 등으로 국내개발신약 공급구조를 개선해야 한다고 했다. 현재 신약이 연간 19개 출시되고 있는데, 이중 국산신약은 1.9개로 전체의 10% 정도에 불과하다. 이에 국내 개발 신약 공급 확대와 혁신성 제고를 위한 정책 과제로 혁신형 제약기업 지원제도 강화, 신약개발 R&D 지원 정책의 전환, 제약기업의 개방형 혁신 지원, 개발 및 사업화 역량 개발 지원 등이 제시됐다.

[2019년 상반기 진료비심사실적] [데일리팜=이혜경 기자] 지난해 상반기 외래 처방전 1장 당 약사가 받는 평균 조제료는 8184원으로 2018년 상반기와 비교하면 5% 증가했다. 지난해 6월 기준 전국 2만2312개 약국에서 청구한 요양급여비용은 8조8063억원 수준으로 전년 동기 대비 7.61% 증가했다. 데일리팜이 3일 건강보험심사평가원의 '2019년 상반기 진료비 심사실적'을 분석한 결과 이 같은 현황을 볼 수 있었다. 건강보험 진료수가 유형별을 보면 행위별수가 진료비 41조8557억원(기본진료료 9조9040억원), 진료행위료 17조9789억원, 약품비 9조4656억원, 재료대 1조7119억원), 정액수가 진료비 2조7951억원으로 각각 93.32%, 6.68% 점유율을 차지했다. 행위별수가의 4대 분류별 구성비는 진료행위료 46.03%, 기본진료료 25.36%, 약품비 24.23%, 재료대 4.38% 순이다. 약국 청구 금액 8조8063억원 중 조제 행위료는 24.59%인 2조1657억원으로 약품비는 75.41%인 6조6404억원을 차지했다. 처방전당 약제비는 3만3283원으로 산출됐는데, 약품비와 조제행위료로 나누면 각각 2만5099원, 8184원을 보였다. 3년 전인 2017년 상반기와 비교하면 건당 약값은 16%, 조제료는 9% 증가했다. 지난해 상반기 약국 건강보험 외래처방전 총 청구건수는 2억6458만건으로 전년 동기 대비 59만903건으로 0.2% 늘어난 수준에 그쳤다. 처방전당 약제 처방일수는 지속적으로 늘어 지난해 상반기 14.83일 기록했다. 급여비 연간 추이는 추후 청구분 이의신청과 정산 등으로 소폭 변동될 수 있다. 한편 진료비 심사실적은 기존에 심평원이 공개하던 진료비 통계지표로, 지난해 1월부터 6월까지 상반기 내 심평원에 접수된 요양급여 중 심사가 결정된 금액을 담고 있다.

[2020년도 유형별 환산지수 연구 결과] [데일리팜=이혜경 기자] 동네의원 환산지수가가 병원급 의료기관 보다 높을 때 발생하는 '수가 역전현상' 해소를 위해서라도 건강보험 수가구조를 종합적으로 개선해야 한다는 의견이 나왔다. 건강보험공단은 지난 5월 공급자단체와 수가협상 과정에서 활용한 '2020년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장)' 결과를 최근 공개했다. 2001년부터 유형별 수가협상이 진행되면서 보험자인 건보공단은 공급자 간 환산지수 계약의 기본적인 근거자료를 산출하기 위해 환산지수 산출연구 결과를 매년 수행하고 있다. 3일 연구보고서를 보면, 연구팀은 2008년 유형별 환산지수 도입 이후, 매년 의원의 환산지수 인상률이 병원의 환산 지수 인상률을 상회하면서 2010년 처음으로 수가역전 현상이 발생했다. 2014년에는 종별 가산율을 반영한 후에도 의원이 병원보다 환산지수가 높아졌으며, 2017년에는 의원이 종합병원 보다 환산지수가 높아지는 현상이 발생했다. 급기야 지난해에는 의원의 외래 초진료가 1만5690원으로 병원의 1만5640원 보다 50원 더 높아진 상황이다. 연구팀은 수가 역전현상 해소를 위해 장기적으로 목표진료비 산출시 누적치 사용방안 개편을 검토해 볼 수 있다고 했다. SGR 모형의 목표진료 산출시 2007년 부터의 누적치가 적용되고 있는데, 누적치를 적용하는 방식을 개선하는 방안에 대해 검토해 볼 수 있다는 얘기다. 하지만 단순히 환산지수 산출구조만 개선하는 것이 아닌 상대가치점수를 포함한 전체 요양급여비용 산정방식의 큰 틀을 개편해야 하는 만큼 병원 이외에 약국 등 다른 유형의 동의가 필요하다. 또한 현재 환산지수 문제는 환산지수 제도 하나로 해결될 수 없으며, 전체 건강보험 수가 구성요소 들을 동일한 방향성을 가지고 재정적 요인 뿐 아니라, 의료기관 기능 개편이라는 기능적·구조적 개편과 동시에 진행해야 한다. 연구팀은 전체 건강보험 보상체계와 연계한 환산지수 개선방안을 제안했는데, 행위유형별 진료량과 연동해 가격과 볼륨의 통합적 관리기전 확보를 위한 건강보험 수가구조의 종합적 개편방안이 그것이다. 종합적 개편방안 1단계는 종별가산과 연계한 환산지수 조정이다. 먼저 의원과 병원으로 구분돼 있는 환산지수를 단일 환산지수로 통일시킨 후, 재정중립 원칙에 따라 상대가치점수와 종별가산 조정이 필요하다. 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소해주고, 환산지수 조정에 따른 재정중립 유지를 위해 상대가치점수와 종별가산 증감 방식을 의미한다. 단일 환산지수로 조정하는 방식은 ▲의원 환산지수로 통일하는 방식(83.4점) ▲병원 환산지수로 통일하는 방식(74.9점) ▲의원과 병원의 중간값으로 통일해주는 방식(79.2점)이 대안으로 제시됐다. 2018년 건강보험 진료비 자료를 활용한 시뮬레이션 결과를 보면 83.4점 통일의 경우 상급종합병원, 종합병원, 병원의 환산지수는 74.9점에서 83.4점으로 인상되고 상대가치점수는 11.3% 인하되며, 종별가산율은 각각 상종 30%→16.8%, 종합 25%→12.3%, 병원 20%→7.8%로 인하된다. 병원 환산지수인 74.9점으로 통일하면 의원의 환산지수는 83.4점에서 병원급의 환산지수인 74.9점으로 인하되고, 상대가치점수는 10.2% 인상되며, 종별가산율은 15%→28.1%이 된다. 마지막 대안인 중간값 통일의 경우 의원의 환산지수는 83.4점에서 79.2점으로 인하되고, 병원급의 환산지수는 74.9점에서 79.2점으로 인상되면서 의원의 상대가치 점수는 5.0% 인상되고, 종별가산율은 15%에서 21.1%로 인상된다. 병원의 상대가치 점수는 5.7% 인하되고, 종별가산율은 상종 30%에서 22.9%로, 종합 25%에서 18.2%로, 병원 20%에서 13.5%로 인하된다. 연구팀은 "종별가산과 연계한 환산지수 조정은 우선적으로 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소하는데 기여할 수 있다"며 "건강보험 수가결정 요인 간 종합적 연계를 통해 동일한 방향으로 개선 될 수 있는 건강보험 보상기전을 구축할 수 있다"고 의미를 부여했다. 1단계가 완성됐다면, 2단계로는 종별가산과 연계한 조정과 종별 입원·외래 기능 정립과 연계한 조정이 필요하다고 했다. 1단계의 종별가산과 연계한 환산지수 조정방식에서 추가적으로 의료기관 종별 본연 기능을 유인하기 위해 2018년 건강보험 진료비 자료를 활용, 연구팀은 단일 환산지수 설정(74.9점)에 따른 상대가치점수와 종별가산율 조정에 추가적으로 종별 입원·외래 종별가산율을 차등해 시뮬레이션을 했다. 연구팀은 "종별가산과 연계한 환산지수 조정은 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소하는데 기여할 수 있다"며 "종별 입원·외래 간 기능 차등을 반영해 각 의료기관이 기능에 적합한 역할을 수행할 때 더 많은 보상을 받을 수 있는 보상체계를 구축하는데 기여할 수 있다"고 평가했다. 마지막 단계는 근거기반의 정확하고 합리적으로(지불정확성 확보) 공급자가 적정 진료를 제공할 수 있는 보상체계를 구축할 필요가 있어 행위 유형과 연계한 조정이 필요하다고 했다. 입원·외래의 각 행위 비율에 기반한 통합 급여수익률을 산출해 통합 급여수익률과 기존 급여수익률 차이를 행위 유형별 환산지수로 보정하는 방식으로, 이를 통해 행위 유형 간 급여수익률 불균형 문제를 개선할 수 있다는 것이다. 연구팀은 "종별가산과 연계한 환산지수 조정은 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소할 수 있을 뿐만 아니라, 행위유형별 수익률을 고려한 종별가산율조정을 통해 의료기관 종별 주어진 역할과 기능수행 시 기관 운영이 가능할 수 있는 보상체계를 구축하는데 기여할 수 있다"고 내다봤다.

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 1월 1일부터 의약품 유통업체 일련번호 출하시 보고율 행정처분 기준이 55%에서 60%로 상향조정된다. 건강보험심사평가원은 올해 상반기 의약품 출하시 일련번호 보고율을 행정처분 의뢰 기준을 55%에서 60%로 상향조정 한다고 2일 밝혔다. 유통업체 일련번호 행정처분은 지난해 상반기 보고율 부터 집계해 이뤄졌다. 심평원은 유통업체의 현실적인 어려움을 고려해 일련번호 보고율에 따라 행정처분 기준을 2019년 상반기 50% 미만에서 반기마다 5%씩 단계적으로 상향조정하고 있다. 이에 지난해 상반기 보고율 50% 미만에 해당하는 유통업체를 시작으로, 하반기(7~12월) 행정처분 기준이 55%로 올랐었고, 올해부터는 60% 미만 업체가 행정처분 의뢰 대상이 된다. 행정처분 기준 보고율은 유통업체의 의약품 일련번호 출하시 보고율을 월단위로 산출해 반기(6개월) 평균으로 산출하게 된다. 유통업체가 올해 상반기에 달성해야 하는 출하시 보고율은 60%다. 일련번호 보고율은 의약품관리종합정보센터 홈페이지(공급내역보고→ 접수내역→ 일련번호 모니터링)를 통해 확인할 수 있다. 일련번호 보고율은 출하시 '일련번호 보고 수량/공급내역 보고수량'으로 집계된다. 따라서 출하시보고와 일련번호 보고라는 두 조건이 모두 만족해야 보고율이 상승된다. 행정처분은 약사법을 근거로 1차 해당품목 판매업무 정지 15일, 2차 판매업무 정지 1개월, 3차 판매업무 정지 3개월, 4차 판매업무정지 6개월 등이 이뤄진다.

[데일리팜=이혜경 기자] 병·의원, 약국 등에서 지난해 12월 9일 이후 건강보험심사평가원에 청구한 요양급여비가 오늘(2일)부터 순차 지급된다. 국민건강보험공단은 최근 '2020년 1월 요양급여비 지급예정일'을 안내했다. 2일 안내문을 보면 건보공단은 1월 요양급여비 지급예정일을 잠정 확정하고, 수진자 주민등록번호 불명 등으로 인한 요양급여비용 재청구 방법을 함께 공지했다. 건보공단은 최근 요양급여비 지급예정일 항목을 신설하고 인해 건강보험심사평가원에서 심사결정 자료가 건보공단에 인수된 이후부터 지급예정일까지 진행상태를 확인할 수 있도록 하고 있다. 지급예정일을 살펴보면 지난달 9~10일 접수분은 이달 3일부터 6일까지 지급되며, 11일 접수분은 6~7일 지급된다. 오늘 신청한 급여비는 오는 29일 지급이 이뤄진다. 채권이 있는 경우 실지급일자는 지급예정일의 익일(근무일기준)로 지급된다. 가지급예정일 이전에 심사완료분이 건보공단에 통보될 경우 지급기일이 다소 지연될 수 있고, 이 사이 채권압류나 폐업 등이 진행되면 가지급 대상에서 제외된다. 지급내역은 접수번호로도 조회가 가능한데, 접수번호와 지급차수는 심평원 관할 지원으로 문의하면 된다. 가지급제도란 기존 EDI 청구분 중에서 심사평가원의 법정심사기간(15일) 초과분에 대해 청구액의 90%를 우선 지급한 후 심사결과가 건보공단에 통보된 후 정산하는 제도를 말한다. 건보공단은 지급불능(49 코드)으로 처리돼 급여비를 지급받지 못한 요양기관들 중 재청구를 통해 제대로 지급받을 수 있는 기회를 부여하고 있다. 약국의 지급불능사유 코드(37)가 뜨면 처방전 및 약국 관련 착오청구이며, 이 밖에 의료급여수급권자 청구(30), 일반사항 기재누락(31), 성별, 상병명과 요양급여내역 불일치(38), 군병원 요양급여제외 대상자 요양급여(41), 사업장부속 요양기관 요양급여제외 대상자 요양급여(42), 요양기관 개설전, 휴업기간, 폐업 후 요양급여분 청구(45), 수진자 주민등록 불명 및 신생아 소속 사업장기호, 증번호 기재오류(49) 등이다. 한편 건보공단은 요양급여비용 지급예정일 안내 시 지급불능 건을 SMS 문자메시지로 안내하고 있다. 건보공단에서 실시하는 문자 서비스를 받기 위해서는 '요양기관 정보마당'에서 문자 서비스 신청을 등록하면 된다. 지급불능 문자 메시지를 받은 요양기관은 요양기관 정보마당에서 상세내역을 확인한 후, 재청구 가능건은 다시 심평원에 보완청구를 하면 된다.

2020년 경자년 새해가 밝았습니다. 올 한해 모든 임직원 여러분의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 기원합니다. 지난해는 크고 작은 일들이 많았던 한해였습니다. 어려운 여건 속에서도 위기를 지혜롭게 극복하고, 묵묵히 각자 맡은 소임을 훌륭히 수행해 준 직원여러분께 감사드립니다. 우리는 지난해 말 2차 지방이전을 완료함에 따라 본격적인 원주 시대를 맞이하게 되었습니다. 이번 2차 지방이전으로 심사평가원은 전국 최대 규모(약2,500명)의 지방이전 기관으로 자리매김하고, 지역발전을 선도하는 공공기관으로서의 핵심적인 역할을 수행하게 되었습니다. 지난 2년간 흙먼지 날리는 공사현장에서 최선을 다해주신 모든 관계자분들께 다시 한 번 감사의 말씀을 드리며, 공사와 이사에 따른 불편함을 묵묵히 참아주신 구성원께도 감사드립니다. 또한 삶의 터전이 바뀌고 환경이 달라져 힘들어 하는 구성원이 많습니다. 서로를 이해하고 배려하여 우리 모두 빠른 시간 안에 정착할 수 있도록 노력하십시다. 지난 해, 우리는 건강보험 보장성 강화 정책 추진을 중점과제로 '국민과 함께하는 의료, 국민과 소통하는 혁신'을 위해 바쁘게 달려왔습니다. 분석심사 선도사업을 시작으로 지난 40년간 고수해온 심사체계를 혁신적으로 바꾸는 대업을 시작하였고, 심사평가전자정부시스템(HIRA시스템) 수출사업을 마무리한데 이어 유지관리 사업 계약을 체결하여 310억원의 경제적 가치와 200여개의 민간 일자리를 창출했습니다. 내부적으로는 직원들의 직무전문성 향상 및 조직 경쟁력 강화를 위해 역량평가 도입 등 인사교육제도의 기틀을 마련하였습니다. 지난 한 해 우리가 성실하게 수행한 업무와 창의적이고 혁신적인 노력은 대외적으로도 높은 평가를 받았습니다. ‘국가생산성대상’ 4차 산업혁명 선도기업 부문 국무총리표창 수상, 대한민국 블로그 어워드 최우수상(공공기관 중 1위), 보건복지 사이버공격 대응훈련(해킹방어대회) 최우수상 수상 등 다양한 분야에서 최고의 영예를 얻는 등 2019년은 뿌듯한 한해였습니다. 이 모두가 임직원 여러분들께서 묵묵하게 자신의 업무를 성실히 수행하면서 열과 성을 다해 일해주신 덕분이라는 것을 저도 잘 알고 있습니다. 다시 한 번 지난 한해 애써주신 여러분들의 노고에 깊은 감사를 드립니다. 올해는 심평원으로 조직이 개편된 지 20년이 되는 매우 의미 있는 해입니다. 지난 20년을 되돌아보고, 앞으로 20년을 계획하고 준비하여 새로운 도약을 위해 나아가는 뜻깊은 한 해가 되도록 해야겠습니다. 이를 위하여 올해에도 건강보험 심사평가체계 개편에 따른 분석심사 선도사업을 차질 없이 수행할 수 있도록 전 직원의 관심과 노력이 필요합니다. 또한 원칙에 기반한 심사와 평가, 그에 따른 이해관계자의 수용성 제고를 위해서 업무일관성과 표준화, 근거중심의 보건의료 강화를 국민과 소통하면서 꾸준히 해나가야겠습니다. 어느덧 3년차에 접어 든 건강보험 보장성강화정책을 올해에도 변함없이 정부 로드맵에 따라 뒷받침하는 한편, 건강보험 재정변화를 정밀하게 모니터링하여 지속가능한 건강보험의 미래를 열어 가는데 지혜를 모아가야 하겠습니다. 의약품 안전정보 제공을 지속적으로 확대하고, DUR 고도화를 통해 국민이 안심하고 이용할 수 있도록 의약품의 유통 투명화와 약화사고 방지에도 최선을 다하여야 하겠습니다. 우리원에 대한 사회적 책임과 역할에 대한 기대 수준은 날로 높아지고 있습니다. 지역사회와 함께 발전할 수 있는 사회적 가치창출에 선도적인 역할을 수행하는 동시에, 서로 배려하고 소통하는 건전한 조직문화 속에서 ‘지역과 함께하는 행복한 직장’으로서 우리 심평원이 자리매김할 수 있도록 다 같이 노력하십시다. 경자년 새해를 맞이하여 임직원 여러분이 소망하는 모든 일이 성취되고, 건강과 행복이 늘 함께하는 한 해가 되시기를 다시 한 번 기원합니다.

[2019년 상반기 진료비심사실적] [데일리팜=이혜경 기자]지난해 상반기 요양기관이 건강보험심사평가원에 청구해 심사된 건강보험 진료비는 41조8558억원으로 전년 대비 13.21% 증가했다. 의료기관(33조495억원)과 약국(8조8063억원)을 분리하면 각각 14.8%, 7.61% 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 심평원이 최근 내놓은 '2019년 상반기 진료비 심사실적'을 통해 확인됐다. 진료비 심사실적은 기존에 나오던 진료비 통계지표로, 지난해 1월부터 6월까지 심평원에 접수된 요양급여 중 심사가 결정된 금액을 담고 있다. 2일 통계자료를 살펴보면 지난해 상반기 심평원은 7억9000건의 급여 청구 비용을 심사했으며, 비용만 해도 47조3000억원에 달한다. 의료보장별 심사실적은 건강보험 진료비 41조8558억원, 의료급여 진료비는 4조1609억원, 보훈 진료비 2087억원, 자동차보험 진료비 1조446억원 등으로 전년 동기 대비 12.75% 늘었다. 이 중 건강보험만 살펴보면, 전체 급여비용은 41조8558억원으로 입원 15조4848억원, 외래 17조5647억원, 약국 8조8063억원으로 구성됐다. 요양기관 종별 심사실적에서는 약국 급여비용이 8억8063억원으로 가장 높았으며, 의원급 의료기관 8조3319억원, 상급종합병원 7조1798억원, 종합병원 6조9895억원, 병원 6조6103억원, 치과 2조4091억원, 한방 1조4460억원 순으로 뒤를 이었다. 건강보험 진료수가 유형별을 보면 행위별수가 진료비 41조8557억원(기본진료료 9조9040억원), 진료행위료 17조9789억원, 약품비 9조4656억원, 재료대 1조7119억원), 정액수가 진료비 2조7951억원으로 각각 93.32%, 6.68% 점유율을 차지했다. 행위별수가의 4대 분류별 구성비는 진료행위료 46.03%, 기본진료료 25.36%, 약품비 24.23%, 재료대 4.38% 순이다. 약국 행위별 수가의 조제료와 약품비는 각각 25.15%, 74.86%로 집계됐다. 비용으로 보면 2조572억원과 6조1260억원의 구성비를 보였다. 의원 표시과목별 심사 실적은 정신건강의학과 25.7%, 안과 18.7%, 비뇨의학과 18.0% 순으로 증가했다. 급여비 증가액이 가장 높은 과목은 내과로 전년 동기 대비 1625억원(12.0%) 증가한 1조5200억원으로 결정됐다. 진료내역 항별(한방, 약국 실적 제외)로는 진찰료 19.50%, 처치 및 수술료 19.39%, 검사료 14.17%로 나타났다. 지난해 상반기 진료인원이 가장 많은 질병은 입원의 경우 노년백내장(19만5979명), 상세불명 병원체의 폐렴(16만250명), 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(15만3140명) 순이고, 외래의 경우 급성 기관지염(1202만명), 치은염 및 치주질환(998만명) 본태성 고혈압(561만명) 순이다. 급여비 증가율이 가장 높은 질병은 노년백내장으로 2018년 상반기 2247억원에서 2019년 상반기 2697억원 (20% 증가)을 보였고, 외래 다발생 질병 중 급여비 증가율이 가장 높은 질병은 치아우식으로 같은 기간 1781억원에서 2555억원으로 43.4% 증가했다. 암질병으로 입원한 진료인원은 25만9200명으로, 2018년 상반기 대비 지난해 상반기 급여비 증가율이 가장 높은 암은 전립선으로 30.81%(114억원) 늘었다. 급여비 증가액이 가장 높은 암은 기관지 및 폐암으로 433억원(19.31%)을 보였다. 내원일당 급여비는 5만2252원으로 전년 동기 대비 13.21% 증가했으나, 70세 이상 연령대의 내원일당 급여비는 6만8958원으로 전체 내원일당 급여비 보다 1.3배 높았다. 이들의 지난해 상반기 급여비는 12조7516억원으로 전년 동기 대비 14.88% 증가했다. 65세 이상 급여비는 16조9090억원으로 약국에서 3조5199억원이 쓰였다. 한편 건강보험 이외 의료급여 비용은 4조 1609억원으로 전년 동기 대비 9.09% 증가했으며, 보훈 진료비는 2087억원(11.2% 증가), 자동차보험 진료비 1조446억원(9.7% 증가) 등을 나타냈다. 지난해 상반기 자동차보험 진료비 증가율이 가장 높은 종별은 한방병원으로 전년 동기 대비 37.82%(514억원) 증가했다.