10년째 '수가 역전현상'…3단계 중·장기 전략 필요

• 지난해 의원 초진료, 병원보다 50원 더 높아져
• 목표진료비 산출시 누적치 사용방안 개편 검토 필요

[2020년도 유형별 환산지수 연구 결과]

[데일리팜=이혜경 기자] 동네의원 환산지수가가 병원급 의료기관 보다 높을 때 발생하는 '수가 역전현상' 해소를 위해서라도 건강보험 수가구조를 종합적으로 개선해야 한다는 의견이 나왔다.

건강보험공단은 지난 5월 공급자단체와 수가협상 과정에서 활용한 '2020년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장)' 결과를 최근 공개했다.

2001년부터 유형별 수가협상이 진행되면서 보험자인 건보공단은 공급자 간 환산지수 계약의 기본적인 근거자료를 산출하기 위해 환산지수 산출연구 결과를 매년 수행하고 있다.

3일 연구보고서를 보면, 연구팀은 2008년 유형별 환산지수 도입 이후, 매년 의원의 환산지수 인상률이 병원의 환산 지수 인상률을 상회하면서 2010년 처음으로 수가역전 현상이 발생했다.

2014년에는 종별 가산율을 반영한 후에도 의원이 병원보다 환산지수가 높아졌으며, 2017년에는 의원이 종합병원 보다 환산지수가 높아지는 현상이 발생했다.

급기야 지난해에는 의원의 외래 초진료가 1만5690원으로 병원의 1만5640원 보다 50원 더 높아진 상황이다.

연구팀은 수가 역전현상 해소를 위해 장기적으로 목표진료비 산출시 누적치 사용방안 개편을 검토해 볼 수 있다고 했다.

SGR 모형의 목표진료 산출시 2007년 부터의 누적치가 적용되고 있는데, 누적치를 적용하는 방식을 개선하는 방안에 대해 검토해 볼 수 있다는 얘기다.

하지만 단순히 환산지수 산출구조만 개선하는 것이 아닌 상대가치점수를 포함한 전체 요양급여비용 산정방식의 큰 틀을 개편해야 하는 만큼 병원 이외에 약국 등 다른 유형의 동의가 필요하다.

또한 현재 환산지수 문제는 환산지수 제도 하나로 해결될 수 없으며, 전체 건강보험 수가 구성요소 들을 동일한 방향성을 가지고 재정적 요인 뿐 아니라, 의료기관 기능 개편이라는 기능적·구조적 개편과 동시에 진행해야 한다.

연구팀은 전체 건강보험 보상체계와 연계한 환산지수 개선방안을 제안했는데, 행위유형별 진료량과 연동해 가격과 볼륨의 통합적 관리기전 확보를 위한 건강보험 수가구조의 종합적 개편방안이 그것이다.

종합적 개편방안 1단계는 종별가산과 연계한 환산지수 조정이다.

먼저 의원과 병원으로 구분돼 있는 환산지수를 단일 환산지수로 통일시킨 후, 재정중립 원칙에 따라 상대가치점수와 종별가산 조정이 필요하다.

단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소해주고, 환산지수 조정에 따른 재정중립 유지를 위해 상대가치점수와 종별가산 증감 방식을 의미한다.

단일 환산지수로 조정하는 방식은 ▲의원 환산지수로 통일하는 방식(83.4점) ▲병원 환산지수로 통일하는 방식(74.9점) ▲의원과 병원의 중간값으로 통일해주는 방식(79.2점)이 대안으로 제시됐다.

2018년 건강보험 진료비 자료를 활용한 시뮬레이션 결과를 보면 83.4점 통일의 경우 상급종합병원, 종합병원, 병원의 환산지수는 74.9점에서 83.4점으로 인상되고 상대가치점수는 11.3% 인하되며, 종별가산율은 각각 상종 30%→16.8%, 종합 25%→12.3%, 병원 20%→7.8%로 인하된다.

병원 환산지수인 74.9점으로 통일하면 의원의 환산지수는 83.4점에서 병원급의 환산지수인 74.9점으로 인하되고, 상대가치점수는 10.2% 인상되며, 종별가산율은 15%→28.1%이 된다.

마지막 대안인 중간값 통일의 경우 의원의 환산지수는 83.4점에서 79.2점으로 인하되고, 병원급의 환산지수는 74.9점에서 79.2점으로 인상되면서 의원의 상대가치 점수는 5.0% 인상되고, 종별가산율은 15%에서 21.1%로 인상된다.

병원의 상대가치 점수는 5.7% 인하되고, 종별가산율은 상종 30%에서 22.9%로, 종합 25%에서 18.2%로, 병원 20%에서 13.5%로 인하된다.

연구팀은 "종별가산과 연계한 환산지수 조정은 우선적으로 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소하는데 기여할 수 있다"며 "건강보험 수가결정 요인 간 종합적 연계를 통해 동일한 방향으로 개선 될 수 있는 건강보험 보상기전을 구축할 수 있다"고 의미를 부여했다.

1단계가 완성됐다면, 2단계로는 종별가산과 연계한 조정과 종별 입원·외래 기능 정립과 연계한 조정이 필요하다고 했다.

1단계의 종별가산과 연계한 환산지수 조정방식에서 추가적으로 의료기관 종별 본연 기능을 유인하기 위해 2018년 건강보험 진료비 자료를 활용, 연구팀은 단일 환산지수 설정(74.9점)에 따른 상대가치점수와 종별가산율 조정에 추가적으로 종별 입원·외래 종별가산율을 차등해 시뮬레이션을 했다.

연구팀은 "종별가산과 연계한 환산지수 조정은 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소하는데 기여할 수 있다"며 "종별 입원·외래 간 기능 차등을 반영해 각 의료기관이 기능에 적합한 역할을 수행할 때 더 많은 보상을 받을 수 있는 보상체계를 구축하는데 기여할 수 있다"고 평가했다.

마지막 단계는 근거기반의 정확하고 합리적으로(지불정확성 확보) 공급자가 적정 진료를 제공할 수 있는 보상체계를 구축할 필요가 있어 행위 유형과 연계한 조정이 필요하다고 했다.

입원·외래의 각 행위 비율에 기반한 통합 급여수익률을 산출해 통합 급여수익률과 기존 급여수익률 차이를 행위 유형별 환산지수로 보정하는 방식으로, 이를 통해 행위 유형 간 급여수익률 불균형 문제를 개선할 수 있다는 것이다.

연구팀은 "종별가산과 연계한 환산지수 조정은 단일 환산지수 설정을 통해 환산지수 역전현상을 해소할 수 있을 뿐만 아니라, 행위유형별 수익률을 고려한 종별가산율조정을 통해 의료기관 종별 주어진 역할과 기능수행 시 기관 운영이 가능할 수 있는 보상체계를 구축하는데 기여할 수 있다"고 내다봤다.