[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원이 지난 7월 공개된 감사원 감사 결과를 토대로 의약품 질병금기에 대한 전산심사를 추진하고 있는 것으로 나타났다.건강보험 재정관리 실태 파악을 목적으로 추진된 감사원 감사는 전 정부 건강보험 보장성 강화 정책을 정조준한 것으로 알려졌는데, 다른 곳으로 불똥이 튀는 분위기다.심평원은 지난 13일 국회 국정감사에서 제기된 질문의 답변을 통해 의약품 질병금기 전산심사 추진 내용을 밝혔다.당시 국정감사에서도 전혜숙 더불어민주당 의원이 DUR(의약품안전사용서비스)에 질병금기를 추가해야 한다고 주장했고, 김선민 심평원장은 추진 중이라고 밝힌 바 있다.현재 DUR을 통해 걸러지는 병용·특정연령·임부 금기사항은 전산점검에 반영되고 있지만, 다음 환자에 투여하지 말라는 사항인 '질병금기'는 전산점검에 포함되지 않고 있다.그런데 질병금기 전산점검 추진은 지난 7월 감사원 감사결과에 따른 후속조치로 나타났다.당시 감사원은 약제 전산심사가 급여기준을 반영하지 않는 등 미흡하다며 항암제 전산심사 확대, 1일 최대 투여량 및 사용상 주의사항 중 금기사항에 전산심사 방안을 마련하라고 주문했다.이에 심평원은 의·약학계 의견수렴을 통해 전문심사 대상인 항암제 등의 약제 전산 심사를 단계적으로 확대 추진한다는 방침이다. 또한 약제 허가사항 용법·용량 중 '1일 최대 투여량'에 대한 지적사항은 이미 전산심사에 반영되도록 완료 조치했다고 밝혔다. 작년 12월부로 31개 약제 중 30개 약제에 대해 전산점검 반영이 완료됐다는 것이다.다만 허가사항 사용상의 주의사항 중 '다음 환자에는 투여할지 말 것(금기)' 관련은 식약처 등 관련 부처 협의 및 전문가 의견수렴 후 전산심사 방안을 마련해 추진하겠다는 방침이다.현재 식약처 고시 '의약품 병용금기 성분 등의 지정에 관한 규정'에 따른 병용·특정연령·임부 금기사항은 DUR을 통한 전삼점검이 반영 중이다.질병 금기의 전산심사가 현실화될 경우 의료계가 크게 반발할 것으로 예상된다. 의료계는 허가사항에 나타난 질병 금기 사항을 반영할 시 의사의 의약품 처방권을 지나치게 침해한다는 입장을 고수하고 있기 때문이다.심평원이 식약처 협의 및 전문가 의견수렴 이후 추진하겠다는 것도 이러한 의료계의 반대를 의식한 것이란 해석이다.한편 전혜숙 의원은 지난 국감에서 "진통제 아세트아미노펜 제제는 간질환 환자가 복용해서는 안 되는데, 현재 DUR 시스템에서는 질병금기 항목이 없어 관리가 되지 않고 있다"면서 "만약 환자들이 의약품 오남용 때문에 사망한다면 심평원이 수수방관하는 거고, 존재 가치가 없는 것"이라고 비판한 바 있다.

건보공단 원주 본부 [데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단이 임신중절수술 전면 급여화에 신중한 입장을 나타냈다.여성계와 의료계가 서로 다른 입장을 내고 있는 데다 관련 법률도 개정되지 않은 만큼 곧바로 추진하기에는 무리가 있다는 반응이다.공단은 지난 13일 국정감사에서 강은미 정의당 의원 서면질의 답변에서 이같이 밝혔다.지난 2019년 4월 헌법재판소는 낙태죄에 대해 헌법불합치 결정을 내리고 2020년 말까지 법을 개정하라고 주문한 바 있다. 이에 본인 요청에 의한 임신중절수술도 불법에서 벗어나게 됐다.하지만 형법과 모자보건법 개정안이 아직 국회 계류 중이어서 임신중절수술 전면 급여나 관련 치료제 도입이 지연되고 있다.공단은 "헌법재판소 결정 취지를 존중하며, 현재 국회에서 형법과 모자보건법 개정안이 발의된 것으로 알고 있다"고 언급했다.그러면서 "현재 인공임신중절수술은 모자보건법 제14조 및 동법 시행령 제15조에서 규정하고 있는 ▲부모의 우생학적·유전학적 질환 ▲부모의 전염성 질환 ▲강간·준강간 ▲친족·인척 간 임신 ▲모체건강을 심각하게 해칠 경우에 한해 복지부 고시에 따라 건강보험이 적용 중에 있다"면서 "다만 ▲사회·경제적 사유 ▲본인요청에 대한 인공임신중절수술은 여성계는 건강보험 적용을 요구하고, 의료계는 질병·부상에 해당하지 않아 반대 입장인 것으로 알고 있다"고 설명했다.이에 공단은 "인공임신중절수술의 건강보험 적용 확대는 우선 국회 계류 중인 법적 허용범위(형법·모자보건법) 논의 진행에 따라 여성 건강, 건강보험 원칙과 이해관계자 의견 등을 감안해 검토 추진하겠다"고 밝혔다.임신중절수술에 대한 건강보험 적용 논란은 지난해 권인숙 더불어민주당 의원이 '건강보험법 일부개정법률안'을 대표발의하면서 불거졌다.당시 이 법안이 알려지자 산부인과의사회 등을 중심으로 강한 반대 움직임이 있었다. 건강보험 급여가 적용되면 오히려 낮은 수가로 인해 임신중절 수술을 하려는 의원 수가 감소할 것이라는 이유다.반면 여성단체 등 여성계를 중심으로 헌법 판결에 따라 임신중절 수술에 전면 급여화를 요구하고 있어 사회적 합의 필요성이 높아지고 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단이 공급자단체에 불리한 구조라는 지적을 받는 수가협상 제도에 대해 내년 1월까지 개편방안을 마련하겠다고 밝혔다.현재 진행 중인 연구용역을 토대로 이해관계자와 합의를 통해 전반적인 개선방안을 모색하겠다는 것이다.건보공단은 국회 국정감사에서 조명희 국민의힘 의원 서면질의 답변서에서 이같이 밝혔다.지난 13일 열린 건보공단 국정감사에서 조 의원은 "내과와 외과, 소아청소년과에 대한 전공의 기피로 의료기관에서는 전문의 확보 뿐만 아니라 경영 어려움이 가중되고 있다"며 "현장에서는 의대 인력 증원은 근본적인 처방이 아니고, 수가 인상 없이 필수 의료는 정상화될 수 없다고 한다"고 수가 인상 필요성을 강조했다.그러면서 "하지만 공급자단체가 말하는 수가협상은 협상이 아닌 통보에 가깝고, 사전 협상 때 어떤 정보도 주지 않는 깜깜이 협상, 물가 인상률 등 현실을 반영하지 않는 수가 인상률, 공급자단체에만 적용하는 불공정한 페널티를 토로한다"며 "이런 불합리한 수가인상 계약제도를 개선할 필요가 있다"고 주장했다.이에 대해 강도태 건보공단 이사장도 제도 개선을 모색하고 있다고 밝힌 바 있다.이번 서면질의 답변서에서는 제도 개선 계획과 일정이 구체적으로 적혀 있다.먼저 공단은 "금년 5월 2023년도 수가협상을 하면서 공급자단체가 제안한 공평한 협상구조, 밴드의 결정 근거와 사유 설명, 물가 인상률 등 거시지표를 반영한 수가인상률 산출 등 수가협상계약 제도 개선의 필요성과 요구 내용을 잘 알고 있다"고 전했다.이에 "내년도 수가협상계약 제도의 합리적인 개선을 위해 수가협상계약의 이해 관계자인 가입자·공급자·정부·공단 등으로 구성된 요양급여비용 제도발전협의체에서 수가협상계약 제도개선 방안을 협의하고 있다"고 설명했다. 제도발전협의체는 분기 별로 올해까지 2회 개최된다.건보공단은 특히 현재 진행중인 '건강보험 수가구조 개편방안' 연구를 통해 전반적인 개선 계획을 마련하겠다고 전했다.수가구조 개편방안 연구는 매년 진행해 수가협상을 위한 환산지수 산출을 위해 진행된다. 하지만 다음달 11일 종료 예정인 연구는 환산지수 조정을 위한 기존 SGR모형의 문제점을 개선하는 연구로, 새로운 모형이 제시될 것으로 예상된다.신영석 보건사회연구원 박사 주도로 지난해부터 1년간 연구가 진행되고 있는데, 거시지표 등을 활용해 환산지수 조정률 산출의 문제점을 파악하고, 개선방안을 모색하고 있다.공단은 "이 연구용역 결과를 토대로 가입자·공급자 등 이해관계자와 합의를 이끌어 내, 내년 1월까지 수가제도 개편방안이 마련되도록 하겠다"고 강조했다.

[데일리팜=김정주 기자] 케이엠에스제약이 제조·품질관리기준(GMP) 위반과 임의제조로 위수탁 약제 등 43개 품목의 제조·판매가 잠정 중지·회수가 이뤄지면서, 이 중 약제 28개의 보험급여가 잠정 중지된다.보건복지부는 허가·신고된 사항과 다르게 제조(수탁 포함)된 사실이 확인돼 식약처에서 잠정 제조·판매중지와 사용중지를 결정한 케이엠에스제약 일부 제품에 대해 20일자 청구분부터 급여를 중지했고, 이 중 소명을 인정받은 제품 9품목은 오늘(21일)자부터 급여를 복귀한다고 밝혔다.당초 식약처 제조·판매 잠정 중지·회수가 발표된 직후 복지부는 이 중 보험급여 약제에 해당하는 37품목을 자동으로 급여 중지시켰었다. 그러나 이 중 9개 제품에 대한 업체들의 제출자료가 타당성을 인정받아 급여중지가 해제됐다.이로써 급여중지 품목은 총 28개다.특히, 오늘부터 급여가 가능한 품목은 케이엠에스제약 울트란정, 한국피엠지제약 아트라셋정, 테라젠이텍스 아트놀셋정, 아주약품 가스파민정, 에이프로젠제약 에이프로젠레바미피드정과 에이프로젠레보설피리드정, 영일제약 레보트론정, 한국프라임제약 보라드정, 휴온스 에보리드정으로 총 9품목이다.한편 복지부는 급여중지 약제의 경우 20일자로 부득이하게 청구됐을 경우는 청구가 가능하도록 조치할 방침이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 조규홍 보건복지부 장관이 내년도 공공심야약국 예산이 확대될 수 있도록 예산심의 과정에서 필요성을 적극 강조하겠다고 했다.조 장관은 20일 열린 국회 보건복지위원회 종합감사에서 "재정당국이 공공심야약국 예산사업명이 2022년 한시지원으로 되어 있어 삭감을 한 것 같다"며 "효과가 있는 만큼 예산심의 과정에서 필요성을 적극 강조하겠다"고 밝혔다.이날 서정숙 의원은 "공공심야약국 시범사업 이후 만족도 조사 결과 제주도는 93.5%, 경기도는 96.7% 만족한다는 답변이 나왔다"며 "접근성이 떨어지는 심야에 국민들은 공공으로 열어주는 약국의 확대를 원하고 있다"고 했다.서 의원은 "하지만 내년도 예산이 삭감됐다"며 "약사들이 365일 헌신하는 마음으로 진행하는 공공심야약국 사업이 확대될 수 있도록 신경써달라"고 당부했다.

[데일리팜=김정주 기자] 길리어드사이언스코리아의 C형간염 치료신약 엡클루사정(벨파타스비르,소포스부비르, Sofosbuvir + Velpatasvir)과 보세비정(소포스부비르, 벨파타스비르, 복실라프레비르 Sofosbuvir + Velpatasvir + Voxilaprevir)의 약가협상이 마무리되면서 등재 수순인 급여기준 설정 절차가 진행 중이다.이와 함께 한국프라임제약 제2형 당뇨병 치료제 테네론정20mg 등 테네리글립틴염산염수화물(Teneligliptin hydrochloride) 26품목과 테리움정20mg 등 테네리글립틴이토실산염이수화물(Teneligliptin ditosylate) 11품목이 등재될 예정으로, 당뇨병용제 일반원칙의 급여기준에 포함된다.보건복지부는 이 같은 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 일부개정고시(안)을 만들고 오는 28일까지 업계 의견조회에 들어갔다. ◆엡클루사정·보세비정 및 간장용제·당뇨병용제 = 엡클루사정·보세비정의 신규 등재로 급여기준이 설정되고 간장용제 급여기준에 약제들이 추가된다.먼저 앱클루사정은 성인 및 만 12세 이상이고 체중 30kg 이상인 소아 만성 C형 간염 환자 중 유전자형에 따라 투여 방법과 기간이 나뉘어 급여된다. 보세비정은 성인 만성 C형 간염 환자 중 유전자형에 따라 투여 방법과 기간이 12주로 급여 설정된다.이들 약제의 등재에 따라 간장용제 일반원칙에서 항바이러스제 부문에 이들 약제 성분이 추가된다.한편 한국프라임제약 제2형 당뇨병 치료제 테네론정20mg 등 테네리글립틴염산염수화물 26품목과 테리움정20mg 등 테네리글립틴이토실산염이수화물 11품목이 등재될 예정으로, 이들 성분 조합이 당뇨병용제 일반원칙의 급여기준에 포함된다.◆아셀렉스캡슐 2mg = 크리스탈지노믹스가 수입하는 해열, 진통, 소염제 아셀렉스캡슐 2mg(폴마콕시브 Polmacoxib)의 급여가 확대된다.정부와 심사평가원은 국내외 허가사항과 교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌, 관련학회 의견 등을 고려해 골관절염에 타 COX-2 억제제인 세레콕시브(Celecoxib) 경구제, 에토리콕시브(Etoricoxib) 경구제와 동일한 기준으로 급여를 확대하기로 했다.현재 골관절염 급여기준은 ▲상부 위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력에 확인되는 경우 ▲스테로이드 제제를 투여 중인 경우 ▲항응고제 투여가 필요한 경우 ▲기존의 비스테로이드항염증제 (NSAID)에 반응하지 않는 불응성인 경우 ▲대량의 NSAID를 필요로 하는 경우 ▲60세 이상의 고령자로 설정돼 있다. 바뀌는 급여기준에는 이 설정이 삭제된다.◆셀셉트캡슐 = 한국로슈 면역억제제 셀셉트캡슐(미코페놀레이트모페틸 Mycophenolate mofetil) 시신경척수염 범주질환에 급여가 확대된다.정부와 심평원은 교과서, 가이드라인, 임상논문, IRB승인내역 등을 참조해 시신경척수염 범주질환 환자에 급여를 인정하고 소아·청소년(만2세~만18세) 항 MOG항체 연관 질환자에 급여를 인정하기로 했다.이에 따라 새 급여기준에는 ▲시신경척수염 범주질환(Neuromyelitis optica spectrum disorder)으로 진단된 환자 중 아자티오프린(Azathioprine)에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우 ▲소아 및 청소년 (만2세~만18세) 항 MOG 항체 연관 질환 환자로서 스테로이드 치료 중 재발이 있는 경우가 신설된다.◆악템라주·악템라피하주사162mg = JW중외제약의 류마티스관절염 치료제 악템라주, 악템라피하주사162mg(Tocilizumab)의 급여가 확대된다.정부와 심평원은 이 약제의 식약처 허가사항에 거대세포동맥염이 추가됐고, 교과서와 가이드라인, 제외국 보험기준 등에서 거대세포동맥염에 대해 임상적 유용성이 확인되는 점, 거대세포동맥염이 적절한 치료가 진행되지 않으면 생명을 잃거나 심각한 후유증이 남을 수 있는 위중한 질환인 점 등을 고려해 거대세포동맥염에 급여를 확대하기로 했다.단 이 약제를 6개월간 투여 후 약제 반응을 평가해야 하며, 평가 시 ▲임상적 증상의 현저한 호전이 있고 ▲ESR ≤ 30 mm/hr 또는 CRP ≤ 10 mg/L인 조건을 모두 만족한 경우에 한해 추가 6개월(총 12개월) 투여를 인정한다.◆삼스카정 = 한국오츠카제약 상염색체우성 다낭신장병 치료제 삼스카정(톨밥탄 Tolvaptan)의 투여기간이 간수치와 전해질 수치 모니터링 주기와 같게 변경된다.투여기간은 첫 투여 18개월 동안은 1회 처방 시 최대 30일까지, 그 이후에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정받을 수 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 미청구·미생산 삭제 대상 품목 중 삭제가 유보된 약제 약 150개가 건강보험공단과 협상을 진행한다.협상기간은 약 60일로, 공단은 해당 약제가 실제 공급되는지 여부를 협상 기간 동안 파악해 급여목록 유지 여부를 결정하게 된다.19일 업계에 따르면 공단은 이 같은 협상 예정 내용을 제약단체와 해당 업체로 안내했다.정부는 2년 간 급여를 청구하지 않거나 미생산된 품목은 급여 목록에서 삭제하고 있다. 이 과정에서 심평원은 업체들의 이의신청을 받게 되는데, 여기서 유보 대상 품목이 정해진다.이 품목들은 공급이 재개된다고 해당 업체가 심평원에 소명을 완료한 약제로, 공단과는 공급 및 품질관리에 대해 협상을 진행하게 된다.공단 관계자는 "협상에서는 증빙서류를 통해 공급수량과 스케줄을 파악해 실제 공급이 진행되는지 여부를 파악하게 된다"고 설명했다.미청구·미생산 삭제 유보 품목에 대한 협상은 연간 2회 진행된다. 상반기에는 4월까지 청구한 약제를, 하반기에는 9월까지 청구한 약제를 기반으로 미청구·미생산 삭제 유보 품목을 가려내게 된다.지난 상반기에는 총 158개 품목이 협상을 벌여 이 가운데 32개 품목이 급여목록에서 퇴출됐다.

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원 재평가를 통해 급여적성성을 인정받은 셀트리온제약 고덱스캡슐이 다음달부터 312원으로 상한금액이 인하된다.회사 측이 약가 인하를 신청해 심평원 약가 산정과 건강보험공단 협상 절차를 마무리 짓고 다음달 1일부터 변경된 상한금액이 적용될 예정이다.19일 업계에 따르면 셀트리온제약은 고덱스캡슐의 상한금액을 현행 356원에서 312원으로 인하해 달라고 신청해 건보공단과 협상까지 완료했다.보통 제약사가 약제 자진 인하를 신청하면 심평원이 약가를 산정하고, 건보공단과 원활한 공급관련 협상을 진행한다. 이후 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심) 심의를 거쳐 급여목록 개정에 반영된다.고덱스는 현재 건보공단과 약가 협상까지 마무리한 것으로 전해진다.셀트리온제약이 자진 인하한 상한금액 312원은 고덱스의 핵심 성분인 BBD(비페닐디메틸디카르복실레이트)와 마늘유 성분이 결합된 2제 복합제 펜넬캡슐과 같은 가격이다.고덱스는 BBD를 포함해 리보플라빈, 시아노코발라민, 아데민염산염, 오로트산카르니틴, 피리독신염산염, 항독성간장엑스 등 7개 성분의 결합된 복합제다.자진 인하를 통해 셀트리온제약은 고덱스의 급여적정성을 인정받을 수 있었다. 심평원 약제급여평가위원회는 지난 7월 1차 급여 재평가 심의 때는 고덱스의 급여적정성이 없다고 했지만, 자진 인하 신청을 하고 나서 2차 심의 때는 급여적정성이 있다고 판단을 뒤집었다.고덱스캡슐은 이달 건정심 심의를 거쳐 다음달 1일 상한금액 인하가 확정될 예정이다.인하된 상한금액이 확정되면 후발 제약사들의 고민도 커질 것으로 보인다. 현재 고덱스 제네릭 개발에 나선 제약사들은 고덱스의 상한 금액이 인하될 경우 후발약 약가가 원가를 보전하기에는 미흡하다고 보고 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 대장암 환자가 지난 4년간 약 7% 증가했는데도 진료비용은 이보다 많은 19%가 늘어난 것으로 나타났다. 남성보다 여성 증가율이 높았고, 60대 남성에서 유병률이 높았다.국민건강보험공단은 건강보험 진료데이터를 활용해 2017년부터 2021년까지 대장암 질환의 건강보험 진료현황을 발표하며 이같이 밝혔다.진료인원은 2017년 13만9184명에서 2021년 14만8410명으로 9226명(6.6%)이 증가했고, 연평균 증가율은 1.6%로 나타났다. 남성은 2021년 8만7740명으로 2017년 대비 5.5%(4,537명), 여성은 2021년 6만670명으로 2017년 대비 8.4%(4689명) 증가했다.2021년 기준 대장암 환자의 연령대별 진료인원 구성비를 살펴보면, 전체 진료인원(14만8410명) 중 60대가 30.6%(4만5484명)로 가장 많았고, 70대가 26.0%(3만8534명), 50대가 18.4%(2만7362명)의 순이었다. 남성의 경우 60대가 차지하는 비율이 33.1%로 가장 높았고, 70대가 26.9%, 50대가 18.0%를 차지했으며, 여성의 경우도 60대 27.0%, 70대 24.5%, 50대 19.0% 순으로 나타났다.대장암 환자의 건강보험 총진료비는 2017년 7471억 원에서 2021년 8888억 원으로 2017년 대비 19.0%(1417억 원) 증가했고, 연평균 증가율은 4.4%로 나타났다.2021년 기준 성별 대장암 환자의 건강보험 총 진료비 구성비를 연령대별로 살펴보면, 60대가 30.1%(2677억 원)으로 가장 많았고, 70대 23.9% (2120억 원), 50대가 20.2%(1799억 원)순 이었으다.성별로 구분해보면, 남성과 여성 모두 60대가 각각 34.1%(1천 810억 원), 24.3%(867억 원)로 가장 많았다. 진료인원 1인당 진료비를 5년 간 살펴보면, 2017년 537만 원에서 2021년 599만 원으로 11.6% 증가했으며, 성별로 구분해보면, 남성은 2017년 545만 원에서 2021년 606만원으로 11.1% 증가했고, 여성은 2017년 524만원에서 2021년 589만원으로 12.4% 증가했다.정성우 국민건강보험 일산병원 외과 교수는 대장암 환자가 60대에서 가장 많이 나타나는 이유에 대해 "대장암은 연령이 증가함에 따라 호발하는 특성을 가지고 있으며, 건강보험에서 분변잠혈검사 및 대장내시경을 통한 대장암검진을 시행하는 시점이 50세 이상부터라는 점도 60대의 대장암 진단율을 높이는 요인으로 꼽을 수 있다"고 설명했다.