가짜환자 만들기에 처방약 바꿔치기까지 의료기관의 부당·허위청구 유형이 진료과목에 상관없이 전방위로 이뤄지고 있는 것으로 드러났다. 비급여 진료비 징수 후 급여로 이중청구, 본인부담금 과당징수 등도 단골메뉴였다. 진료하지 않은 환자를 내원한 것처럼 속여 허위처방전을 발행한 사례는 사실상 약국과 담합이 이뤄졌다는 추정이 가능하다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 외과, 내과, 산부인과, 정형외과, 가정의학과 등 5개 진료과목의 허위.부당청구 유형과 사례를 3일 공개했다. 전화로 건강검진결과 알려주고 진찰료 청구 ◇내과=내원일수 거짓청구, 처방전 분할 내원일수 증일, 미근무인력 급여청구, 미실시 행위료 청구, 본인부담금 과당징수, 비급여 징수 후 급여 이중청구, 실제 처방약과 다른 약 청구, 진찰료 산정착오 등 10개 유형이 소개됐다. A의원은 같은 건물 1층에 위치한 약국의 약국장 친인척과 직원, 직원가족 등의 인적사항이 적힌 쪽지를 약국으로부터 전달받아 진찰없이 처방전을 1회 5~10매 정도 일괄 발급한 뒤 급여비를 청구했다. 진료기록부는 거짓으로 기록했고 본인부담금 수납대장에도 내원한 것으로 짜맞췄다. B의원의 경우 1일 내원한 것을 내원하지 않은 날짜를 포함해 2일 이상 내원한 것처럼 원외처방전을 2~7장으로 분할 발행하고 다른 날짜에 내원한 것으로 전자 진료기록부에 입력 후 급여비를 청구했다. 또 보령제약 바이드라이산750g(4888원)을 사용하고 같은 회사의 헤모시스A-2액 6.3L(6342원)를 사용한 것으로 급여 청구약을 바꿔치기한 경우도 있었다. C의원은 전화로 상담하거나 건강검진 실시결과에 대한 소견을 수진자에게 유선으로 알려주고 본인부담금 없이 진찰료를 급여청구하기도 했다. 의사 지시로 사무장이 진료하고 처방전도 발급 ◇외과=내원일수 거짓청구, 무면허 진료행위, 약 바꿔치기, 비급여 이중청구, 본인부담금 과다징수 등 11개 유형이 공개됐다. 제약사 직원이 지인의 인적사항을 접수처에 접수한 후 D의원 대표자에게 스포라녹스, 니조랄액, 라이리넬오로스서방정 등의 원외처방전 발행을 요청하면 실제 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 진료기록부에 기재 처방전을 발급해주고 급여청구했다. E의원은 대표자 출근전에 수진자가 내원한 경우 사무장이 지시대로 진료 및 처방전을 발행하고 진료기록부까지 작성해 급여비를 청구했다. F의원은 비아그라 처방을 받기 위해 내원한 수진자에게 비급여 진료비를 징수한 뒤 상세불명의 남성생식기관의 장애상병으로 진료기록부에 기재후 급여비용으로 청구했다. 질초음파만 시행하고 카네스텐 등 무더기 청구 ◇산부인과=내원일수 증일, 본인부담금과다 징수, 약 바꿔치기, 비급여 진료비 이중청구 등 10개 유형이 소개됐다. G의원은 2009년 1월19일 내원한 환자를 19일과 23일 두 차례 내원해 방문한 것으로 급여비를 청구했다. H의원은 질초음파만 시행하고 급여청구시에는 ‘자궁목의 염증성 질환’에 대해 진료한 것으로 전자차트에 입력, 투여하지 않은 카네스텐질정, 1일분 외래환자의약품관리료, 리브타신주1g, 피하근육내주사, 대한멸균증류수1/5를 무더기로 포함시켰다. 보호시설 주기 방문진료 후 진료비 급여 청구 ◇정형외과=미실시 행위료 청구, 본인부담금 과다징수, 차등수가 위반 등 7개 유형과 사례가 공개됐다. I의원 의사는 보호시설을 주1회 정도 주기적으로 방문해 입소자들에게 진찰, 단순처치, 반정량검사, 물리치료 등을 한 후 본인부담금을 징수하지 않고 해당 진료비를 급여 청구했다. J의원은 차등수가 적용대상 의사는 상근자를 원칙으로 하고 시간제나 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 20시간 이상 근무한 경우 0.5인으로 산정해야 하지만 주 4일 근무하면서 40시간 미만으로 비상근 근무한 봉직의를 상근으로 신고했다. 부친 입소한 노인요양시설서 진료 후 급여청구 처방전은 친누나 약국에 전달 ◇가정의학과=내원일수 증일, 요양기관 이외 진료 등 6개 유형이 소개됐다. K의원은 가족 및 친인척, 지인 등이 진료를 받은 것처럼 진료일자, 증상, 진료내역 등을 거짓으로 입력하고 처방전을 발급해 약국 대표자에게 직접 전달하고 진찰료 등을 급여 청구했다. L의원은 내원하지 않고 약제 다량 처방을 원하는 수진자의 가족, 친인척, 지인 등의 인적사항을 제공받아 처방전을 일괄 발급해고 초.재진료를 급여비로 청구했다. M의원은 전문노인요양시설에 부친이 입소한 이후 병문안차 방문했을 때 입소자들을 진료하고 해당 수진자 명단을 의원에 출근해 전자진료기록부에 기록 급여비로 청구한 뒤 처방전은 친누나가 운영하는 약국에 전달했다.

중소병원 10곳 중 4곳 이상은 수술시 권고되지 않는 항생제를 투약하는 등 사용 가이드라인을 지키지 않는 것으로 드러났다. 특히 제왕절개 등 산부인과 수술과 슬관절치환술에서 남용실태가 두드러졌다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 수술시 예방적으로 사용하는 항생제의 사용형태에 대한 2009년도 평가결과를 3일 공개했다. 이른바 '예방적 항생제'는 수술부위 감염 예방과 부적절한 사용에 의한 내성률 증가를 억제하기 위한 대책으로 심평원이 2007년부터 적정여부를 평가해왔다. 주요평가 내용은 수술전 항생제 투여시점이 적절한지, 목적에 맞는 항생제를 선택했는지, 투여기간은 적정한지 등이다. 특히 피부절개전 1시간 이내 항생제 투여율, 아미노글리코사이드 계열 투여율, 3세대 이상 세팔로스포린계열 투여율, 항생제 병용투여율, 퇴원시 항생제 처방률 총투여일수 등이 중점 점검된다. 심평원에 따르면 지난해 8~10월 상급종합병원 44곳, 종합병원 131곳, 병원 171곳 등 346개 기관을 대상으로 평가대상인 위.대장.복강경하담낭절제.고관절.슬관절.자궁적출.제왕절개.심장수술 등 8개 수술시 예방적 항생제 적정사용 여부를 평가했다. 평가결과 수술건당 항생제 사용량은 2009년도는 2006년 대비 36.4%나 줄었다. 지표별로는 퇴원시 항생제 처방률(9.5% 감소)과 병용투여율(9.3% 감소)이 전년 대비 가장 크게 향상됐다. 또 수술별로는 슬관절치환술을 제외한 모든 수술에서 개선효과를 나타냈다. 반면 외국의 평가결과와 비교할 때 최초 투여시점, 항생제 선택 및 투여기간에 있어서는 앞으로 더 많은 개선 노력이 필요하다는 게 심평원의 지적. 이와 함께 모든 지표에서 병원급 의료기관은 여전히 평가 등급이 낮은 것으로 나타났다. 실제 등급이 매겨진 병원 328곳 중 78곳이 관리대상인 4~5등급으로 평가됐는데 이중 66곳이 병원급 의료기관이었다. 평가대상 기관만 놓고 보면 10곳 중 4곳이 낙제점수를 받은 셈이다. 수술 중에서는 제왕절개 50곳, 자궁적출 26곳, 술관절치환술 11곳 등 병원급에서 주로 시술이 많은 산부인과와 정형외과 수술에서 하위등급 판정이 두드러졌다. 퇴원시 항생제 처방률의 경우 상급종합병원과 종합병원에 비해 각각 9.3배, 2.5배나 높았다. 관리대상인 4~5등급을 받은 의료기관은 서울은 강동미즈 등 12곳, 부산은 구포성심 등 7곳, 대전은 미래여성병원 등 2곳, 울산은 세나병원 등 4곳, 경기는 포천의료원 등 11곳으로 나타났다. 심평원은 이번 평가결과를 국민들이 의료기관 선택에 참고할 수 있도록 공개하는 한편, 의료기관에는 평가결과와 함께 참고치를 제공해 질 향상에 활용할 수 있도록 했다고 밝혔다. 또 사용평가 대상 수술을 확대해 나가기로 하고 올해는 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술을 추가했다. 이는 충수염, 전립선절제술, 허니아수술, 개두술, 혈관수술 등 비평가 대상수술이 2006년과 비교해서는 9.5% 감소했지만 2008년 대비 1.2% 증가한 데 따른 결과다.

약제비 절감이 연동된 올해 수가협상은 시장형 실거래가제 시행과 리베이트 쌍벌제까지 가세해 어느 때보다 진통이 예고되고 있다. 이에 대해 보건시민단체와 관련 학자들은 한정된 재정에도 불구하고 새 제도 수용의 반발로 인한 이익단체별 요구가 거세질 것으로 전망하고 지불제도 개편에 대한 구체적 논의 가능성을 점쳤다. 송상호 사회보험노조 정책위원은 "쌍벌제 시행으로 감소될 리베이트 관련 반발 심리가 큰 폭의 수가인상 요구로 이어질 것"이라고 내다봤다. 의원급 의료기관의 경영난이 심화됨에 따라 의협의 인상 요구가 거세질 것이라는 전망도 나왔다. 최병호 박사는 "올 해 수가협상은 어느 때보다 복잡할 것"이라고 전망하고 "물가 상승과 경제성장률 등을 미뤄 인상 요인이 있기 때문"이라고 부연했다. 이에 반해 지난해 건정심 의결을 근거로 어렵지 않은 협상이 도출될 수 있다는 전망도 있다. 김진현 서울대 교수는 "수가계약은 기본적으로 제로섬 게임의 구조에서 이뤄지는 것이기 때문에 계약 자체가 아닌 적정 수준의 계약이 관건"이라면서 "약제비 연동으로 의·병협은 사실상 결정된 것이기 때문에 이를 제외한 나머지 4개 단체와의 계약만 진행하면 될 것"이라고 밝혔다. 학자들은 올해 수가협상 과정이 각종 제도와 기존 합의 내용 등 복잡한 구조로 얽혀 있음에 따라 총액계약제 등 지불제도 개편에 대한 시기적 전제도 핵심적으로 부상할 것으로 내다보고 있다. 이에 따라 협상에 나서는 일부 이익단체는 수가인상을 조건으로 총액계약제를 요구할 가능성도 크다는 것이다. 송 위원은 "약제비 절감 4000억원 연동 합의에 대한 의료계 반발로 논란이 크게 일 것"이라면서 "의료계는 건보재정 악화로 부상되고 있는 총액계약제 등 지불제도 개편에 여러가지 단서를 달 것"이라고 전망했다. 최 박사도 "진료량을 통제하는 방안으로 수가계약의 조건에 넣고자 하는 압력이 더욱 커질 것"이라면서 '모든 병원비를 국민건강보험 하나로' 운동을 예로 들었다. 따라서 학자들은 가입- 공급자 간 총액계약제 등 지불제도 개편에 대해 차후 협상에서 다룰 것을 합의한다면 이번 협상에서의 내실을 기할 수 있을 것이라고 내다봤다. 한편 공단과 6개 단체는 이달 초까지 개별적으로 협상단을 꾸리고 추석 직후인 9월 말부터 본격적인 단체별 협상에 돌입할 예정이다.

올해 상반기 건강보험공단(이사장 정형근)의 재정안정화 사업에 총 3315억원의 실적을 올리고 64.6%의 달성률을 기록했다. 특히 부당 수급자 관리 달성률이 목표치를 초과한 130%로 나타나 상반기 공단이 환수 등 재정누수 방지에 집중한 것으로 분석됐다. 공단은 최근 열린 제2차 임시재정운영위원회에서 이 같은 내용을 골자로 한 재정안정대책 추진실적을 보고했다. 재정안정을 위한 공단 추진 과제를 분야별로 살펴보면 크게 ▲수입확충 2241억6000만원 ▲재정누수 방지 250억원 ▲지출증가 억제 397억4000만원 ▲관리운영비 절감 279억원 ▲초과 이자수입 147억원의 실적을 올렸다. 우선 수입확충 분야를 살펴보면 공단은 2241억6000만원의 실적을 올려 70.2%를 달성했다. 이를 위해 공단은 상반기 보험료 1420억원 징수를 목표로 한 가운데 731억8000만원의 실적을 올려 51.5%의 달성률을 기록한 반면 피부양자 관리 강화는 목표치인 30억원의 14% 수준인 4억2000만원의 실적을 올리는 데 그쳤다. 재정누수 방지 분야에서 공단은 목표치 363억원 가운데 총 250억원의 실적을 올려 상반기68.9%의 달성률을 기록했다. 특히 이 분야 가운데 공단은 증대여 및 부당 수급자 관리와 요양기관 허위·부당청구 확인, 기획조사·구체적 진료 내역 관리에 집중해 목표치를 초과하거나 근접하게 달성한 것으로 분석됐다. 증대여·부당 수급자 관리에서 공단은 목표치 4억원보다 30%를 초과한 5억2000만원의 실적을 올려 130%의 달성률을 기록했다. 요양기관 허위·부당청구의 경우 목표치 153억원 가운데 총 147억8000만원의 실적을 기록해 93.5%를 달성한 것으로 나타났다. 기획조사와 구체적 진료 내역 관리에 있어서도 목표치 11억원 가운데 9억6000만원을 환수해 87.3%를 달성했다. 지출증가 억제 분야에서 공단은 목표치 868억원 중 397억4000만원의 실적을 올려 절반을 밑도는 45.8%를 달성한 것으로 집계됐다. 그러나 진료비 청구 상위 요양기관 관리의 경우 목표치가 55억원임에도 추진실적 없어 하반기 분발이 요구된다. 달성률별로 살펴보면 집중군에 해당하는 검진결과 사례 관리가 228억8000만원에 해당하는 53.2%의 달성률을 기록, 가장 높은 실적을 기록한 것으로 나타났다. 이어 위험군 검진결과 사례 관리가 49.6%, 집중군의 합리적 의료이용 지원이 43.5%, 일반군 합리적 의료이용 지원이 32.8% 순으로 뒤를 이었다.