미국에서 주정부나 카운티정부는 저소득층(주로 극빈자)이거나 태생적 결함이나 정신질환으로 장기간 치료가 필요한 환자에게 건강보험을 무료로 제공한다. 캘리포니아의 경우 이들에게(주로 소셜 워커·social worker의 도움으로) 메디칼 (Medi-CAL)이라는 주정부 건강보험을 제공하며 메디칼에 가입되면 돈을 단 한푼도 내지 않고 처방약을 받아갈 수 있다. 주정부가 재정지원하는 건강보험은 급여기준이 까다롭다. 한국은 시판승인된 대부분의 처방약을 급여해주는 반면 캘리포니아 주정부 건강보험인 메디칼은 한 카테고리 내에 몇가지 종류의 약물만, 또한 각 약물의 여러 함량 중 대개 1~2가지 함량만 일정 기간 내에 일정 수량만을 급여해준다. 예를 들어 소아용 아목시실린의 경우 250mg/5ml 함량만 급여한다. 만약 의사가 400mg/5ml 함량으로 '1 tsp po tid for 10 days (1일 3회 5ml 10일간 복용)'로 처방했다면 250ml/5ml으로 환산하여 '8ml po tid for 10 days (1일 3회 8ml 10일간 복용)'으로 처방전을 조제한다. 또한 근육이완제는 바클로펜(baclofen)만, 인헤일러의 경우 조페넥스(Xopenex)만, 하이드로코돈(hydrocodone)과 아세트아미노펜(acetaminophen)을 함유한 마약성 진통제의 경우 하이드로코돈/아세트아미노펜 5/500mg (바이코딘의 제네릭)만 급여하기 때문에 특별한 의학적 사유가 아니라면 의사에게 연락하여 급여가 되는 처방약으로 변경할 것을 약국에서 요청한다. 특히 미국에서 오남용이 심각한 하이드로코돈과 벤조디아제핀계 진정제(benzodiazepines)의 경우 일정기간 동안 일정수량만 급여하기 때문에 환자가 그 기간과 수량을 초과하여 복용하도록 처방된 경우에는 진단명을 첨부하여 메디칼로부터 사전승인을 받아야한다. 물론 사전승인은 최소 2~3일 정도의 시간이 걸린다. 저소득층이 주로 거주하는 지역의 약국에서 발생하는 메디칼 환자 문제의 절반 이상은 이런 마약성 진통제와 벤조디아제핀계 진정제와 관련된 것이다. 급여기준을 초과하여 사용하기 때문에 처방약이 나갈 때마다 사전승인이 필요한데 무슨 이유에서인지 그동안 잠자코 있다가 약이 다 떨어질 즈음에 약국에 연락해서 처방약을 당장 내놓으라고 한다. 커뮤니티 약국은 메디칼 환자에게 처방약을 현금가격으로 팔 수 없으므로 사전승인을 받을 때까지 환자는 기다려야한다. 메디칼로 바이코딘의 항상 타가는 환자는 대개 학력수준이 낮고 매우 무례한데다 약이 안됐다고 하니 약국에 와서 소리를 지르고 소란을 피우는 것은 당연하다. 이들은 한번 예외를 만들어주면 고마워하기 보다는 예외를 계속 이용하기 때문에 예외를 만들지 않고 한가지 기준으로 처리한다. 메디칼 환자의 또 다른 문제는 월평균 처방전 제한이다. 메디칼은 한달 동안 최대 6가지 약물만 급여주고 6가지가 넘을 경우에는 사전승인을 받아야한다. 만약 환자가 이미 5가지 약물을 받아갔는데 항생제, 위장약, 소염진통제 처방전을 동시에 약국에 제출했다면 우선 가장 필요한 항생제 처방을 먼저 내보내고 나머지 두 약물에 대해서는 조제하기 전에 메디칼로부터 사전 승인을 받아야한다. 저소득층이 거주하는 지역의 지점에서는 메디칼의 월평균 처방 제한은 매월 1일부터 말일까지 적용되므로 매월 1일이면 처방약 주문하는 환자들로 북새통이다. 실제 약사들이 제일 일하기 힘든 날이 1일이면서 월요일인 경우다. 메디칼 환자 처방전 수 제한이 풀리는데다가 주말을 지난 월요일은 원래 바쁜 날이기 때문이다. 사보험 환자가 많은 지역의 경우 비교적 난감한 경우가 적다. 메디칼의 경우 사전승인 서류작업을 약국에서 하는 반면 사보험의 경우 병원이나 의원에서 해야하기 때문에 급여가 안 되는 경우 급여가 되는 약물로 처방을 바꾸거나 보험회사에 연락해서 사전 승인을 받으라고 알려주면 그만이다. 또한 사보험은 월 처방약 수를 제한하지 않고 급여되는 처방약이 훨씬 광범위하기 때문에 약국에서 처리하기기 수월하다. 따라서 사보험 환자가 많은 지역, 거주민의 소득 수준이 높은 지역은 약국에서 직접 나서서 처리해야할 보험처리문제가 적고, 보험처리가 안되는 문제로 걸려오는 전화도 적다. 캘리포니아의 경우 차를 운전하지 못하면 살기가 어렵다. 시장을 보든, 은행을 가든, 약국에 가든, 걸어서 갈 수 없고 대중교통이 흔하지 않기 때문에 차 없이는 옴짝달싹을 못한다. 문제는 노인이 되면 거동이 어렵고 차를 운전하지 못하는 경우가 많다. 그래서 그런지 이런 노인들이 모여사는 도시가 있는데 이런 도시의 경우 집에서 약국으로, 병원으로, 수퍼마켓으로 필요에 따라 부를 수 있는 일종의 마을버스 서비스가 있다. 지금 일하는 약국의 경우 미국의 전형적인 'retirement city (은퇴 도시)'에 있는데 이전 약국과는 달리 은퇴한 지식층이 주로 사는 도시여서 대부분의 환자가 연방정부가 65세 이상의 노인에게 자격을 주는 처방약 보험인 메디케어 파트 D를 가지고 있어 의사가 사전승인작업을 하지 약국에서 사전승인 작업을 하지 않아서 좋다. 메디케어 파트 D의 가장 큰 문제는 이전에도 언급했듯이 도우넛 홀(donut hole, coverage gap)이다. 매년 1월 1일부터 시작하여 받아간 처방약 비용이 일정액을 초과하면 보험이 거의 급여을 해주지 않다가 그 비용이 점점 증가하여 일정액을 초과하면 급여가 시작된다. 2010년의 경우 2800불까지는 환자가 적은 비용의 코페이만을 내고 처방약을 받아가다가 2800불을 초과하면 거의 보험이 없는 환자나 마찬가지로 거의 현금가로 처방약을 받아가야 했었다. 여기서 다시 총 처방약 비용이 4550불을 초과하면 그 때부터는 적은 비용의 코페이만 내고 처방약을 받아갈 수 있기는 하다. 플라빅스, 리피토 같은 브랜드 처방약을 많이 사용하는 환자는 7~9월 경에 도우넛 홀에 빠지게 되는데 대개 연간 4550불을 초과하는 경우는 흔하지 않기 때문에 도우넛 홀에서 빠진 상태에서 끝난다. 갓 65세가 되어 메디케어 파트 D의 혜택을 받게 되는 환자는 도우넛 홀에 빠져 코페이가 백불이 넘으면 그 제도를 알지 못해 약국을 사기꾼인 것처럼 취급하면서 불만을 터뜨리지만 이미 오랜기간 메드케어 파트 D를 이용해온 환자는 처방약 값이 200~300불 되어도 조용히 받아간다. 이런 환자들은 브랜드 처방약을 받이 받아가면 처음에는 코페이를 적게 내어도 나중에 수백불씩 코페이를 내야한다는 사실을 알기 때문에 제네릭을 선호한다.

약제비적정화방안이 본격적으로 시행된 2007년부터 올해 상반기까지 급여권 진입을 시도한 의약품은 조건부급여를 포함해 총 203개 성분 315품목으로, 급여 성공률이 품목수 기준 71%를 웃도는 것으로 나타났다. 이 중 조건부급여는 24개 성분 37품목이었으며 이 기전이 작동된 2009년 이후 꾸준히 증가하고 있는 추세다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 집계한 '약제결정 신청약제 전체 현황'에 따르면 약제비적정화방안 시행 이후 4년 반동안 조건부급여를 포함한 급여권 진입 성공률은 총 315품목 중 71.4%에 해당하는 225품목으로 집계됐다. 연도별로 살펴보면 2007년 61%인 24품목, 2008년 75%인 76품목, 2009년 77.5%인 62품목으로 꾸준히 증가세를 보이다가 2010년 70% 수준인 46품목으로 떨어지면서 올 상반기 들어 63.4%에 해당하는 26품목으로 내려 앉았다. 급여를 신청한 성분 수는 총 203개로 2007년 31개, 2008년 61개, 2009년 51개, 2010년 41개가 심의 대상에 올랐으며, 올 상반기에는 19개 성분이 급여권 진입을 노렸다. 전체 기간동안의 성분 수 기준 급여권 진입 성공률은 68% 수준이었다. 연도별로는 2007년 58%인 18품목, 2008년 74%인 45품목으로 껑충 뛰었지만 2009년 들면서 69% 수준인 51품목, 2010년 66%인 41품목으로 점차 진입률이 줄어들다가 올해 상반기 68.4%로 소폭 반등했다. 4년 반동안 약제급여평가위원회(급평위) 심의 기준, 경제성평가 자료를 제출한 성분과 품목 수는 총 66개 성분 113개였다. 자료 제출은 1개 성분 2품목으로 초기단계였던 2007년 이후 급격히 늘어 2008년 15개 성분 24품목, 2009년 26개 성분 41품목으로 증가했다. 전체 대상 약제 315품목 중 35.9% 수준이 경제성평가를 받기 위해 자료를 제출한 것이다. 또 2010년도 들어서는 14개 성분 24품목이었으며, 올해 상반기에는 10개 성분 22품목이 제출을 마쳤다. 제출된 약제 성분은 전체 대상 가운데 32.5% 수준이다.

의협-'회계 투명화' 조항 놓고 갑론을박 예고 건강보험공단과 의약단체들이 내년도 요양기관 환산지수를 결정할 수가협상 진행에 앞서 본격적인 채비에 들어갔다. 지난해 수가협상이 재정악화의 큰 틀에서 약품비 절감의 대명제를 안고 있었다면, 올해의 쟁점은 이에 더해 각 유형별 부대조건에 대한 이행 평가가 될 것으로 점쳐진다. 16일 건강보험공단과 의약단체에 따르면 양 측은 이 달 마지막주, 각 단체장과 공단 이사장(직무대행) 간 상견례를 시작으로 본격적인 수가협상에 돌입한다. 이번 협상의 쟁점은 지난해에 이어 재정 건전화를 위한 약품비 절감 노력이 대전제로 깔리되 각 유형별 부대조건 이행과 평가 등이 실질적으로 적용될 것으로 전망된다. ◆[의협]"회계 투명화 협조"관련, 양측 '아전인수'식 갈등 예고 = 지난해 공단과의 협상에서 합의에 실패하고 건정심에서 최종 마무리 지었던 의사협회는 당시 회계 투명화에 협조한다는 부대조건에 합의했었다. 그러나 병협처럼 자료제출 여부 등 세부적인 문구가 포함돼 있지 않아 '무늬만 부대조건'이라는 시민단체들의 뭇매가 뒤따랐다. 실제로 이 애매한 조항은 현재 공단의 회계자료 제출 요구에 발목을 잡고 있다. 의협은 "당시 회계 투명화에 협조한다는 내용에 합의한 것일 뿐 회계자료 제출은 의무사항이 아니다"라는 입장을 고수하면서 자료 제출 협조에 분명히 선을 긋고 있기 때문이다. 반면 데이터 분석을 통해 협상안을 제시해야 하는 공단의 입장에서 회계 투명화 협조는 곧 자료제출과 직결되는 문제이기 때문에 회계분석과 그 결과치에 대한 신뢰성을 놓고 또 다른 갈등이 불가피할 것으로 보인다. 의협은 이번 수가협상에서 지난해와 마찬가지로 저수가로 인한 의원들의 경영악화를 강하게 어필할 것으로 예상되지만 이 또한 비급여 수입 부문을 주장하는 공단과의 반목이 '재탕'될 것으로 전망된다. 그간 재정위원회에서 강조해 온 국세청과의 협조체계가 명확하게 구축되지 않은 상태인 데다가, 과목별 편차도 극심해 의협의 주장을 공단이 온전히 수용하지 않을 공산이 크기 때문이다. 이는 약사회와 병협과 비교해 더욱 치열한 대립으로 협상 난항이 지리하게 반복될 것임을 예측 가능하게 하는 대목이다. ◆[병협]회계자료 제출 협조…고유목적사업준비금 '시한폭탄' = 병원협회는 지난해 협상 당시 합의한 부대조건인 병원 회계분석 협조를 위해 그간 78개 병원에서 자료를 취합, 공단에 제출을 마쳤다. 지난해 약품비 절감 실패에 따른 패널티를 받았다고 자평하는 병협은 의협의 건정심행을 지켜보며 협상 결렬 시 작동되는 2차 협상 기전의 필요성을 절감했다. 때문에 병협은 공단과 건정심 사이에 중재할 수 있는 조정위원회 신설과 결렬 시 적용할 원칙적 인상기준 마련 등을 공급자협의회를 통해 올 초 복지부에 건의한 바 있다. 병협은 사상최악의 재정전망과는 달리 상반기 당기재정 흑자인 점에도 주목하고 있다. 연말정산 징수와 맞물려 병원계의 희생이 뒷받침됐기 때문이라는 것이 병협 측 주장이다. 저수가 정책과 각종 규제로 인한 병원 적자가 전체적으로 만연돼 있다는 것이 주장의 요지다. 그러나 이 조차 병원 '고유목적사업준비금'의 회계 적용 여부에 따라 경영의 명암이 극명하게 엇갈린다는 점에서 이를 포함시키고자 하는 공단과의 첨예한 대립이 예고된다. 실제로 7월 국회예산정책처는 고유목적사업준비금 적용 여부에 따라 적자였던 병원이 수백억원대의 흑자를 기록하는 등 문제점을 지적한 바 있다. 고유목적사업준비금은 확정되지 않은 부채로 비용항목이 아닌 이익잉여금처분계산서상의 이익금 처분으로 보는 것이 타당하다는 것이다. 따라서 부대조건이었던 회계자료를 바탕으로 고유목적사업준비금에 대한 공단과 병협의 샅바싸움이 이번 병원 환산지수 결정에 시한폭탄으로 부상할 것으로 점쳐진다. ◆[약사회]공동연구 실제적용·조제료 인하 쟁점 부상 = 공단과 약사회는 지난해 협상 당시 합의했던 환산지수 공동연구 결과 도출을 거의 마무리한 단계다. 부대조건 이행만을 놓고 보면 사실상 완수했다고 평가할 수 있지만, 이를 내년도 환산지수에 적용할 지 여부에 대해서는 양 측이 각각 다른 입장을 취하고 있어 또 하나의 협상 항목이 될 것으로 보인다. 공단은 약사회와의 공동연구 돌입 전부터 결과를 이번 협상에 적용하겠다는 의지를 피력해왔지만 약사회는 당장의 적용에는 난색을 표하고 있는 상태이기 때문이다. 실제로 양 측은 이 문제를 놓고 약간의 신경전과 탐색전을 사전에 벌인 바 있었던 것으로 파악됐다. 여기서 관건은 지난 7월부터 적용된 의약품관리료와 병·팩단위 조제료 인하, 일반약 슈퍼판매 등으로 실질적인 경영타격을 입고 있는 약국 수가에 공단이 또 다시 칼을 댈 수 있는가에 대한 문제다. 정책 시행에 따른 여파가 협상까지 미친다는 점에서 공단은 현재 말을 아끼고 있는 상태다. 때문에 양 측에 미치는 유·불리 정도에 따라 공동연구 결과가 정치적으로 활용될 가능성도 배제할 수 없다.

심평원 데이터를 근거로 가장 많은 약사를 보유한 곳은 어느 약국일까? 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 올해 상반기 약사수 상위 100대 약국 현황자료에 따르면 서울 소재 열린약국이 16명의 약사를 신고해 전국 1위에 올랐다. 이어 ▲일심약국(서울) ▲위드팜새동산약국(대구) ▲보라매대학약국(서울) ▲백두산약국(강원) ▲가톨릭성모약국(경기)이 11명의 약사를 신고해 공동 2위에 올랐다. 10명의 약사를 보유한 곳은 ▲대학약국(서울) ▲경희메디칼약국(서울) ▲함춘약국(서울) 분당시민의약국(경기) 등이었다. 또한 ▲서울종로약국(서울) ▲옵티마대학약국(인천) ▲새대학약국(부산) ▲익산약국(전북) ▲둔산을지약국(대전) ▲가톨릭약국(경기) ▲대전조이약국(대전) ▲아이사랑약국(광주) ▲뉴하나메디칼약국(경기)은 9명의 상근약사가 근무를 하고 있는 것으로 집계됐다. 한편 상위 100대 약국의 평균 신고약사수는 7.37명으로 이들 약국들이 근무약사 취업의 메카임을 재확인했다. 신고약사가 7명인 이상인 약국은 전국에 65곳이었다. 즉 약사 1명당 75건 기준의 차등수가가 근무약사 고용의 시발점인 셈이다. 그러나 매약 위주의 대형약국들은 심평원에 신고를 할 필요가 없기 때문에 집계에서 누락됐다. 대표적으로 보령약국(서울)은 근무약사수가 10명이 넘는 것으로 알려져 있다.

다소비 일반약 판매가 공개를 둘러싼 잡음이 끊이지 않아 특단의 대책이 마련돼야 한다는 목소리가 커지고 있다. 소비자의 알권리를 보장하고 약국간 자율경쟁을 유도한다는 제도 취지와는 달리 약국에 대한 불신만 키울 수 있다는 우려 때문이다. 다소비 일반약 판매가 공개는 1999년 의약품 판매자 가격표시제가 도입되면서 함께 시행돼 왔다. 하지만 현행 법령상으로는 판매가격을 조사해 공개해야 한다는 규정은 존재하지 않다. 대신 기초자치단체(보건소)는 복지부 지침에 근거해 약국 20~30곳을 표본조사한 뒤 결과를 공개하고 있다. ◆대상품목은 누가 정하나=대한약사회가 복지부의 의뢰를 받아 매년 50개 품목 리스트를 선정한다. 생산실적, 판매량, 유명도(광고품목) 등을 고려해 조사대상을 지정하는데 기준이 명확하지 않다보니 일부지역에서는 유통조차되지 않는 품목이 포함되기도 한다. 실제 올해 상반기 조사결과 피조사 약국에서 코큐텐비타알부정을 취급하는 곳이 단 한 곳도 없는 지역도 나타났다. 서울의 한 보건소 관계자는 "전국에서 공통으로 사용하는 리스트이기 때문에 특정지역에서는 유통되지 않는 품목이 포함될 수도 있을 것"이라고 말했다. 그러나 판매가 공개제도 취지를 감안하면 취급되지 않는 의약품이 선정됐다는 점은 수긍하기 어렵다. 보다 명확한 기준을 마련할 필요가 있다는 지적이 제기되는 이유다. ◆조사는 누가 하나=각 지자체(보건소)가 수행한다. 복지부는 지난해 판매가 조사 공개업무 자체를 지자체에 이관한 것으로 알려졌다. 관련 지침은 여전히 복지부가 각 시군구에 시달한다. 보건소는 이 지침에 따라 관내 약국을 표본조사해 평균가나 최저가, 최고가를 비교한 자료를 공개한다. 조사는 반기단위로 이뤄졌지만 지난해부터는 연 1회로 조정됐다. ◆잡음은 왜 생기나=복지부 지침대로라면 보건소는 약국을 직접 방문해 판매가를 조사해야 한다. 또 조사결과는 대한약사회에 통보해 검증절차를 밟도록 했다. 조사오류를 최소화하기 위해 이중 필터링 장치를 마련한 것이다. 하지만 지침대로 조사가 이뤄지지 않은 경우도 많은 것으로 알려졌다. 실제 보건소 관계자는 "방문조사가 원칙이지만 전화나 팩스로 조사하는 경우가 적지 않을 것"이라고 말했다. 상황이 이렇다 보니 제품명이나 규격, 포장단위 착오로 터무니 없는 가격편차가 발생하는 것은 불문가지다. ◆또다시 불거진 조사오류 논란=최근 민주당 전현희 의원실이 발표한 지난해 판매가 조사결과 발표에서 '아이투오점안액' 가격편차가 너무 크게 나타나 혼란을 부추겼다. 이 제품은 약국 공급가가 8000원대에 형성돼 있는데 최저 판매가가 3000원으로 조사된 것이다. 한 개국약사는 "조사가 잘못됐거나 환자를 유인하기 위해 해당 약국이 구입가 이하로 판매했을 가능성이 높다"고 추정했다. 다른 약사는 "구입가 판매이하라도 5000원을 손해보고 팔기는 쉽지 않다. 1만3000원에서 만원 단위 표기오류가 있었을 수도 있다"고 추측했다. ◆대안은 없나=이중 필터링 장치에도 불구하고 논란은 계속되고 있다. 보건소가 방문조사를 통해 일일이 표시된 가격을 확인하고, 대한약사회가 가격 편차가 큰 제품과 약국을 상대로 재확인하는 방법이 최선일 것이다. 이에 대해 약사회 관계자는 "보건소 인력을 감안하면 방문조사를 강제하는 것도 쉽지만은 않은 일"이라고 말했다. 따라서 "공급가 정보를 사전에 확인한 뒤 구입가 이하 판매(난매), 가격표시 이행여부 등 약사감시와 연계해 판매가 조사를 진행하는 것이 효율적인 방편"이라고 이 관계자는 제안했다. 시민단체 관계자는 "공개가격 자체에 오류가 있다면 공개하지 않은 것만 못하다"면서 "현장방문 조사가 반드시 이뤄져야 한다"고 지적했다. 그는 또 "조사오류를 최소화하는 것 뿐 아니라 제도 취지를 십분 살리기 위해서는 약국별 판매가격도 공개돼야 한다"고 주장했다. 한편 올해 다소비 일반약 판매가 조사대상 품목은 생록천액, 안티푸라민, 박카스디액이 의약외품으로 전환돼 47개 품목으로 축소됐다. 대상 품목은 판피린큐액(20ml,1병), 판콜에스내복액(30ml,1병), 광동쌍화탕(100ml,1병), 콘택골드캡슐(10캡슐), 젤콤정(1정), 어른용 키미테패취(2포,1통), 아락실과립(8g,5포), 비코그린플러스정(20정), 둘코락스에스정(20정), 가스활명수큐액(75ml,1병), 훼스탈플러스정(10정), 삐콤씨정(100정), 아로나민골드정(100정), 삐콤씨에이스(100정), 코큐텐비타알부정(180정,1통), 아로나민씨플러스(100정), 센트룸정(100정), 후시딘연고(5g,1통), 복합마데카솔연고(5g,1통), 맨소래담로오숀(75ml,1통), 겔포스현탁액(4p,1통), 원비디(100ml,1병), 비오비타과립(120g,1병), 정로환당의정(48정), 용각산(25g,1통), 인사돌정(100정), 이가탄에프캡슐(100정), 오라메디연고(6g,1통), 파로돈탁스(100g,1통), 케토톱플라타스(7매,1팩), 케펜텍플라스타(7매,1팩), 제일쿨파프(5매,1팩), 마이보라(21정), 코싹정(6정), 지르텍정(10정), 써큐란연질캅셀(120캡슐), 게보린정(10정), 사리돈에이정(10정), 펜잘큐(10정), 어린이부르펜시럽(90ml,1병), 니조랄액(100ml,1병), 피엠정(60ml,1병), 토비콤에스연질캅셀(60캡슐), 아이투오점안액(10ml,1통), 훼라민큐정(100정) 등이다.