장기요양기관 부당수급 사례가 급증하고 있는 가운데 공익신고자들의 내부 고발건수도 월 평균 11건 가량으로 늘고 있다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 지난 18일 '2011년도 제3차 장기요양포상심의위원회(포상위)'를 열고 10월 말까지 장기요양기관 부당청구 행위를 고발한 공익신고자 30명에게 총 8134만원의 포상금을 지급하기로 결정했다. 이번 포상금 지급 결정은 공단에 접수된 부당청구 장기요양기관의 신고 건에 대해 복지부와 지자체, 공단이 해당 장기요양기관을 현지조사해 총 11억4318만원의 부당청구 금액을 적발한 데 따른 것이다. 적발한 금액은 포상금 지급액의 14배에 달하는 것으로, 공단은 이 같은 장기요양 공익신고제도가 재정보호에 크게 기여하고 있다고 자평했다. 올해 누적 부당확인 금액만 해도 22억2065만6000원에 달한다. 특히 이번 지급결정 건 가운데 최고 포상액은 1년 이상 요양보호사를 1~3인까지 더 많이 배치한 것으로 허위청구한 뒤 추가 가산금까지 받아챙긴 A요양원에 대한 신고 건으로, 공단은 A요양원에 1억1500만원을 환수하고 해당 신고자에게 1276만원의 포상금을 지급할 예정이다. 이번에 적발된 부당청구 유형을 분석해 보면 시설별 인력배치 기준위반이 35.4%로 가장 많았으며 '1인 목욕'을 '2인 목욕'으로 청구하는 등 급여비용 산정기준위반이 24.6%로 뒤를 이었다. 서비스 일수와 시간을 실제보다 부풀려 청구한 경우도 15.4%로 많았으며 제공하지도 않은 서비스를 허위로 청구한 경우와 기타 정원초과 운영 등 부당청구 건이 각각 12.3%로 나타났다. 한편 포상위는 공익신고자의 내부고발로 해당 기관을 조사하는 과정에서 추가로 부당청구금액이 확인되는 사례들이 발생함에 따라 이에 대해서도 일부 보상의 필요성이 있다고 지적했다. 이에 따라 공단은 현행 신고포상금제도를 전반적으로 재검토할 예정이라고 밝혔다.

요양기관 총액계약제를 실시하고 있는 독일은 총액 규모를 산정할 때 자연증가분 2%를 고정적으로 반영하고 있는 것으로 나타났다. 우리나라 수가협상에서는 자연증가분 포함 여부를 놓고 공단과 의약단체들 간 힘겨루기가 해마다 반복되는 것을 볼 때 시사점을 주는 대목이다. 건강보험공단 보험급여실은 지난 7월 독일 등 총액계약제를 실시하고 있는 유럽을 돌아보고 이 같은 내용의 사례 보고서를 냈다. 보고서에 따르면 세계최초 '비스마르크'식 사회보험제도를 도입한 독일은 건강보험제도가 전통적인 동업조합인 '길드'에서 유래되면서 철저하게 자치주의에 기반하고 있다. 각 직종별, 지역별 다보험자들을 대상으로 하되 제도 참여는 개별의사에 따라 진행되면서 서비스 공급방식과 가격협상이 쉽지 않게 되자 공급자 측이 총액계약제 도입을 요구한 역사적 배경을 갖고 있다. 독일은 수가계약을 위해 보건의료협력추진회의에서 재정 가이드라인을 사전에 제시한다. 가이드라인은 가입자의 근로소득 증가율 범위 안에서 설정되고 있다. 이에 따라 총액 규모를 산정할 때 자연증가분이 2% 수준에서 고려된다. 또한 독일은 총 재정규모의 15%를 특별서비스 영역으로 구분해 재원을 나눠 운영하고 있다. 공단은 "우리나라도 암 조기진단, 산모진단, 신생아 질병검사 및 예방접종, 항암센터 등 국가보건정책을 고려한 합리적인 배분과 논의구조를 연구, 검토할 필요가 있다"고 설명했다. 이와 함께 독일은 보험자와 공급자가 공급량의 적정성 확보를 위해 '국토계획(병상자원 안배 등)과 수요계획'을 수립해 공동참여하는 심사기구에서 심사·평가하는 체계를 만들었다. 제도의 안정적인 운영을 위해서다. 이밖에 병원급 의료기관에 한해 부분적으로 총액예산제를 운영하고 있는 벨기에의 경우도 총액 설정 시 실질경제성장률(GDP 증가율) 4.5%를 기준으로 인플레이션이나 기타 요소를 참조한다. 공단은 "이들 국가는 총액 설계 단계에서 지출 영역의 과학적 배분과 관리로 일정 범위 이내의 지출규모를 유지할 수 있는 체계를 마련했다"며 "특정 해에는 전염병 창궐로 공급자들이 실제 진료량에 비해 적은 보수를 받기도 했지만 대부분 수입의 안정성으로 제도 수용성은 높다"고 부연했다. 이에 반해 우리나라는 저수가로 체질화 된 공급자의 왜곡된 수익추구 행태와 대형기관 중심으로의 극단적 환자쏠림 현상, 유형 내 수익 격차문제 등 대다수의 공급자들이 안정적이고 평화로운 진료를 할 수 없는 절박한 상황이라는 것이 공단의 진단이다. 공단은 "공보험제도 시행 국가들의 연간 수가 조정률은 국민 부담능력을 근거로 하고 있지만 우리나라는 규모조차 관측되지 않는 비급여가 만연해 공급자들이 기대하는 적정수가 확보는 결코 기대할 수 없다"고 밝혔다. 따라서 공단은 "우리가 지향하고 있는 총액예산, 목표 또는 총약계약제를 채택하고 있는 국가들도 새로운 공급자 형식의 출현과 진료량 증가를 근본적으로 통제하진 못하지만, 보험자와 공급자 모두 책임을 절감하고 함께 고민하고 있다"며 시사점을 강조했다.