신약 약가협상 때 약제급여평가위원회가 인정한 임상적 개선사항을 고려하도록 협상지침에 명문화됐다. 또 3개국 이하 등재약제 중 임상적 개선이 있는 신약은 협상 참고가격 중 최저가의 80% 이하 금액을 참고하도록 했던 것이 90%로 상향 조정됐다. 신약의 혁신적 가치를 약가협상에 반영하도록 근거를 마련한 것이다. 이 밖에 위험분담제 약가협상이 도입됨에 따라 협상 세부운영 지침도 제정됐다. 건강보험공단은 이 같은 내용의 '약가협상지침'을 개정하고 '위험분담제 약가협상 세부운영 지침'을 제정해 21일부터 시행에 들어갔다. ◆약가협상지침 개정= 사용량-약가 연동제 협상 대상약제 선정기준을 사용(청구)량에서 사용(청구)액으로 변경하고 청구금액 증가 비율과 증가액을 선정기준에 추가했다. 또 재협상 약제의 재정지출분 환급내용을 신설하고, 협상대상에서 제외된 사용범위 확대 약제 조문은 삭제했다. 이와 함께 사용범위 확대로 인해 상한금액이 조정된 약제에 대한 사용량-약가연동 협상 시 인하율 적용방법과 위험분담제 약가협상 근거를 규정했다. 신약의 혁신적 가치반영을 위해서는 협상 시 급평위가 인정한 임상적 개선사항을 고려하도록 명시했다. 또 협상 참고가격인 급평위 경제성평가 금액은 7호에서 1호로 변경하고, 임상적 개선이 있는 3개국 이하 등재 약제의 적용 비율을 90%로 상향 조정했다. 부속합의 내용 중에는 재협상 약제의 재정지출분 환급 사항을 포함시켰다. ◆위험분담협상 세부지침= 약가협상지침에서 정한 위험분담제 약가협상 시 절차와 사후관리방법, 담보설정방법, 계약만료 시 처리방법 등을 규정했다. 위험분담 협상유형은 조건부지속치료와 환급 혼합형, 총액제한형, 환급형, 환자단위 사용량 제한형 등 4가지로 정하고, 다른 유형의 협상도 가능하도록 했다. 협상은 건보공단이 급평위가 급여적정성평가에서 고려한 위험분담안 중 상한금액, 예상청구액, 환급률을 업체와 협상해 결정한다. 총액제한형의 경우 상한금액, 예상청구액, 환급률, '캡'을 협상해 정하되, 여기서 '캡'은 예상청구액의 130%로 수치를 구체적으로 설정했다. 위험분담 계약서에는 ▲상한금액, 예상청구액 ▲업체 이행조건, 환급조건, 환급률 등 위험분담계약 합의사항 ▲계약기간 ▲환급액 결정 방법 및 산식 ▲금융비용 적용 이자율 ▲담보금액 및 담보금액 결정산식 ▲담보제공 방법 및 시기 등을 포함시키도록 했다.

급성소아백혈병치료제 에볼트라에 이어 2,3호 위험분담제도(RSA)를 적용받는 중증질환치료제가 나왔다. 26일 관련 업계에 따르면 건강보험공단은 머크(대장암치료제 얼비툭스), 세엘진(다발성골수종치료제 레블리미드) 등과 위험분담계약을 체결하고 협상결과를 최근 복지부에 보고했다. 위험분담유형은 두 약제 모두 '리펀드제'(환급제)가 적용됐다. 이에 따라 복지부는 다음달 초순경 건강보험정책심의위원회를 열어 급여등재안을 상정하기로 했다. 또 일반등재 절차를 밟은 로슈의 아바스틴도 협상을 마쳐, 건정심에 같이 상정될 가능성이 높은 것으로 알려졌다. 얼비툭스와 치료범위는 다르지만 같은 대장암치료제인 점을 감안해 함께 처리하기로 한 것이다. 이들 위험분담 적용 2, 3호 약제들과 아바스틴은 에볼트라 사례처럼 건정심을 통과하면 고시 절차도 신속히 진행될 전망이다. 이르면 다음달 중순경부터 급여를 적용받게 되는 셈이다.

얼굴 떨림과 경련이 지속되는 증상인 '안면신경장애(G51, Facial nerve disorders)'로 진료받는 환자가 5년 새 1만4000명 늘었다. 총진료비는 연 215억원 가량으로 연평균 8.4%씩 증가하고 있다. 심사평가원이 2008년부터 2012년까지 최근 5년 간 이 질환의 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 분석한 결과 이 같이 나타났다. 26일 자료에 따르면 이 질환 진료비는 2008년 약 5만7000명에서 2012년 7만명으로 5년 새 24.2% 수준인 약 1만4000명이 늘었다. 연평균 5.6%씩 늘어난 셈이다. 총진료비는 2008년 약 156억원에서 2012년 215억원 가량으로, 5년 새 38.3% 가량인 약 59억원 늘었다. 연평균 증가율은 8.4%. 2012년을 기준으로 진료인원을 세부상병으로 구분하면, 편측성 안면마비인 '벨마비'가 56.8%로 가장 많으며, 진료인원은 약 4만3000명인 것으로 나타났다. 진료인원의 성별 점유율은 남성이 약 42.6%, 여성은 약 57.4%로 여성 진료인원이 남성 진료인원에 비해 약 1.3배 더 많았고, 연평균 증가율은 남성이 5.5%, 여성이 5.6%로 비슷한 수준을 유지했다. 10세 구간 연령별 점유율은 50대 25%, 40대 19.2%, 60대 17.6%의 순으로 나타났다. 특히, 40~50대 점유율이 44.2%로, 안면신경장애 진료인원의 10명 중 4명은 40~50대의 중년층인 것으로 나타났다. 30대 까지는 진료인원의 성별 차이가 미미하나, 40대부터 벌어지기 시작해 50대 이상에서는 여성이 60% 이상의 점유율을 보여, 연령대가 증가할수록 여성의 비중이 남성에 비해 높게 차지하는 경향을 보였다. 이번 분석은 건강보험과 의료급여 심사결정을 기준으로 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다. 한편 안면신경장애는 감염, 부상, 종양 등으로 인해 얼굴 신경이 압박받거나 손상돼 얼굴에 땡기는 느낌이나 떨림, 경련, 마비 등의 증상이 나타나는 것을 말한다. 대표적으로 벨마비, 간대성 반쪽얼굴연축으로 분류되며, 그 외에 안면근육파동증, 멜커슨 증후군 등도 포함된다. 안면신경장애가 오랜 기간 계속되면 환자의 정신적 고통과 함께 삶의 질이 저하될 수 있다. 따라서 증상이 지속되거나 재발한다면 후유증이 남을 수 있으므로 병원을 방문해 전문적인 치료를 받는 것이 좋다.

건강보험심사평가원 광주지원(지원장 김덕호)은 설 명절을 맞아 24일 지역 내 생활이 어려운 소외계층과 사회복지시설을 찾아 사랑 나눔 행사를 펼쳤다. 김덕호 지원장은 독거노인과 조손가정을 먼저 챙겼다. 김 지원장은 직원들과 함께 이들을 위로하고 명절음식을 준비할 수 있는 온누리 상품권 등을 전달했다. 이어 지역 사회복지시설인 '새빛지역아동센타'을 방문해 어려운 환경에서 열심히 공부하는 학생들을 격려하고 위문품을 전달했다. 김 지원장은 "사회적 공공기관으로 실천적 행동에 앞장서고 있는 심사평가원은 지역밀착형 사회공헌활동을 통해 소외계층과 사회적 약자를 지속적으로 지원해 나갈 것"이라고 말했다. 한편 심사평가원 광주지원은 '사랑나눔 봉사팀'을 중심으로 독거노인 도시락 배달, 사랑나눔 떡살 나누기 등 지역사회 소외계층을 위한 다양한 사회공헌활동을 활발히 벌이고 있다.

정부와 지방자치단체가 공동부담하는 의료급여비는 기금부족으로 매년 지급 중단사태가 발생하고 있다. 추경예산까지 편성했지만 지난해에도 문제는 해소되지 않았다. 요양기관 입장에서는 골치덩어리인 의료급여 수입은 얼마나 될까? 데일리팜은 건강보험심사평가원이 최근 공개한 2013년 3분기 의료급여 심사실적을 근거로 약국 한 곳당 의료급여비 수입을 추산해봤다. 정부 통계에 청구기관 수와 조제행위료 비중조차 산출하지 않아 같은 분기 건강보험 청구기관 수와 조제행위료 비중을 사용했다. 청구기관 수는 거의 차이가 없어 보이지만 조제행위료 비중은 의료급여 환자 특성상 건강보험 행위료 비중보다는 더 낮을 것으로 추정된다. 24일 심사실적 자료를 보면, 지난해 3분기까지 약국 의료급여 내원일수는 1840만7000일로 전년 같은 기간대비 5.08% 감소했다. 또 심평원에 청구한 의료급여비용은 6668억600만원으로 마찬가지로 전년 동기와 비교해 4.52% 줄었다. 이를 토대로 산출한 약국 기관당 의료급여 수입은 월평균 348만원, 이중 조제행위료는 89만원으로 추산됐다. 같은 방식으로 계산한 전년도 동기 기관당 의료급여 수입은 월평균 365만원, 조제행위료는 90만원이었다. 기등재의약품 일괄인하, 의료급여 환자수 감소 등으로 전체 의료급여 수입은 감소 경향을 보였지만, 조제행위료는 수가인상 등이 반영돼 비슷한 수준을 유지한 셈이다. 한편 약국 건강보험 조제수입은 기관당 1180만원 규모였다.

지난해 3분기까지 천식이나 알레르기성 비염 등 환경 영향으로 진료를 받은 환자가 685만명을 넘어섰다. 이들 환자 치료에 투입만 건강보험 진료비만 2509억원에 달한다. 건강보험심사평가원은 최근 '2013년 3분기 진료비통계지표'를 통해 환경성질환 진료실적을 공개했다. 24일 심평원에 따르면 환경성질환으로 꼽히는 대표적 상병은 '혈관운동성 및 알레르기성 비염'과 '천식', '아토피 피부염'이다. 지난해 1분기부터 3분기까지 환경성질환의 진료인원은 685만3000명으로 집계됐다. 이는 전년 동기보다 2.5% 감소한 수치지만 급여비는 2509억원이나 됐다. 상병별로 살펴보면 혈관운동성 및 알레르기성 비염 진료인원은 452만6000명으로 전년동기보다 0.1% 늘었다. 진료비는 1309억원, 전년대비 증가율은 3.1%로 환자보다 더 많이 증가했다. 또 아토피 피부염의 진료인원은 83만명, 진료비는 254억원으로 같은 기간 3.4%, 8% 증가했다. 반면 천식환자는 149만7000명으로 전년동기 대비 12.4% 줄었다. 총진료비 또한 946억원으로 11.1% 감소했다.

심발타 등 기등재의약품 25개 품목이 내달 1일과 26일부터 각각 상한가가 인하된다. 휴온스아트로핀황산염주사액 등 52개 품목은 목록에서 삭제된다. 복지부는 이 같이 약제급여목록 및 급여상한금액표를 개정하고 내달 1일부터 시행하기로 했다. 24일 개정내용을 보면 다음달 1일부터 123개 의약품이 급여목록에 신규 등재된다. 또 기등재의약품 65개 품목은 보험상한가 등이 변경되고, 52개 품목은 급여목록에서 퇴출된다. 먼저 케프라액, 클로자릴, 심발타 등 18개 품목의 보험상한가가 내달 1일부터 인하된다. 이중 올메신에스정 등 올메텍 개량신약은 가산기간이 종료되는 오는 9월1일에 재차 가격이 하향 조정될 예정이다. 또 케프라액과 콜로자릴, 쿨자핀, 알러쿨점안액0.1%, 모벡록신주 등은 내년 1월에 추가 인하된다. 이와 함께 파피도엔필름코팅정과 스타레보필름코팅정 6개 함량은 내달 26일, 내년 2월 26일 두번에 걸쳐 상한가가 인하될 예정이다. 또 국산신약인 듀비에, 신약 프로코라란과 스트리빌드, 개량신약 복합제 로바티탄 등은 내달 1일부로 신규 등재된다. 반면 휴온스아트로핀황산염주사액 등 52개 품목은 급여목록에서 삭제되고, 대신 재고 등을 감안해 3개월에서 6개월까지 급여는 계속 적용받는다.

올메텍 개량신약 등 제네릭 등재에 따라 최초 등재의약품(오리지널) 9개 품목의 보험약가가 인하된다. 또 심발타캡슐 등 3개 품목은 사용량-약가연동제로, 스타넵틴정 등 5개 품목은 자진인하로 보험상한가가 하향 조정된다. 23일 복지부에 따르면 다음달 1일부터 기등재 의약품 47개 품목의 약값이 인하된다. 최초 제네릭 등재에 따른 오리지널 상한금액 조정대상은 9개 품목이다. 이중 올메신에스정, 올메탄정, 올모스에프정, 올메세틸정 등 5개 품목은 올메사탄 실렉세틸 성분의 올메텍 개량신약이다. 상한가는 다음달 1일부터는 30%, 가산기간이 종료되는 9월1일부터는 현 가격의 53.33%까지 더 떨어진다. 케프라액, 클로자릴정 2개 함량, 알러클점안액0.1%도 같은 이유로 내달 1일부터 상한가가 조정된다. 가산종료일인 내년 1월부터 추가인하도 뒤따른다. 마찬가지로 스타레보필름코팅정 6개 함량도 2월26일부터 30% 상한가가 인하된다. 또 심발타캡슐60mg, 페브릭정80mg, 유트로핀플러스주24mg 등 3개 품목은 사용량-약가 연동 협상을 통해 내달 1일부터 가격이 조정된다. 심발타와 페브릭은 각각 '유형1', 유트로핀플러스는 '유형3' 협상대상이었다. 이밖에 스타넵틴정, 로큐론주, 젤로빅정500mg, 탈로마캡슐 2개 함량은 해당 제약사 자진신청으로 가격이 하향 조정된다.