보장성 강화 모니터링, 효과는 공단-지출은 심평원

• 4대중증질환 보장성 강화 시작으로 문재인케어까지 관리

[2017 보건행정학회 후기학술대회]

건강보험 보장성 강화 정책 모니터링 체계 구축을 위한 방안이 마련되고 있다. 보건복지부는 박근혜정부 때 시행한 4대중증질환 보장성 강화 정책 모니터링을 바탕으로 향후 5년 간 30조6000억원의 재정이 투입되는 일명 문재인케어에 대한 모니터링 체계 구축에 들어간다.

이 같은 정책 방향은 3일 한국보건행정학회 주최로 열린 후기학술대회 내 '보장성 강화 정책의 현황 진단과 제안' 세션에서 손영래 보건복지부 예비급여팀장이 밝혔다.

손 팀장은 "이번에 진행된 보장성 강화 모니터링 구축을 어떻게 발전 시킬지 고민 중이다. 다른 모니터링 체계도 중요하지만, 재정지출에 대한 변동사항 측정이 중요하다"며 "지출을 효율적으로 관리해야 하는 입장에서 이용 및 제공행태에서 나타나는 문제를 보완해야 하기 때문"이라고 했다.

(왼쪽부터) 복지부 손영래 팀장, 심평원 유미영 실장

특히 문재인케어의 경우 30조6000억원으로 보장성을 급격하게 확대하겠다는 전략인데, 이 때 나올 수 있는 문제를 발견하고 해결할 수 있는 모니터링 체계 구축이 필요하다고 강조했다.

이를 위해 복지부는 보장성 효과에 대한 모니터링은 건강보험공단이, 지출에 대한 모니터링은 건강보험심사평가원이 중심이 되도록 체계를 구축하겠다는 뜻을 밝혔다.

또한 새로운 의료행위에 보험을 적용했을 때, 비용효과성 부분도 모니터링에 포함될 예정이다. 이 부분은 3~5년 후 재평가를 하겠다는 예비급여를 의미하기도 하는데, 손 팀장은 "예비급여를 급여로 편입하면 비용 효과성이 어떻게 변동되는지 판단해야 한다. 행위, 치료재료 비용효과성도 봐야 하는 만큼 정부 뿐 아니라 기관과 연구자, 학계 모두 관심을 가져달라"고 당부했다.

유미영 심평원 급여관리실장은 의료 이용량을 실시간 모니터링 할 수 있는 체계를 심평원 내 구축할 필요성이 있다는 뜻을 내비쳤다.

유 실장은 "그동안은 어떤 목적에 따라 진료 경향을 모니터링 하거나, 요양기관, 수가 등을 개별모니터링 했다"며 "하지만 보장성 강화로 의료 이용량이 많아지고 진료비가 증가하면 우선 급여화로 보장성 높일 수 있겠지만, 결국 관리가 되려면 증가원인에 대한 신속 분석이 필요하다"고 했다.

심평원이 의료 이용량 모니터링 결과를 파악한다면, 향후 요양기관과 피드백을 통해 자정적인 변화를 이끌 뿐 아니라 개별 심사에서 오는 한계를 기관, 단위로 관리할 수 있는 시스템으 ㄹ갖게 된다는게 유 실장의 입장이다.

고가항암제에 탄력 적용된 ICER값에 대한 이야기도 있었는데, 유 실장은 "ICER 탄력적용을 하면서 논란도 많았다. 왜 고가항암제만 ICER를 높여서 급여를 해주느냐는 이야기도 있었고, 허가초과 이외 약제에 대한 논란도 있었다"며 "고가항암제의 경우, 재평가 기전이 도입되면 형후 재평가 할때 효과가 어느정도 확보될 수 있는지 세부적인 방법론이 필요하다"고 했다.