약효 하락·안정성 위협...0.5정 분할조제 해법은?

• "선진국, 분할선 등 세부정책 촘촘...약사 위험성·인건비 이슈도 문제"
• |의약품정책연구소, 국민 건강보호를 위한 분할약 관리방안 심포지엄|

환자 복약순응도·치료효과 향상을 저해하는 고질적 병폐로 꼽히는 '분할 의약품' 정책규제가 크게 미흡하다는 비판이 나왔다.

특히 호르몬제 등 일부 약은 분할 담당 약사의 치명적 위험을 유발하고 약제비 절감 효과 마저 전무한데도 분할조제 처방전 발행이 관행화돼 문제라는 지적이다.

21일 의약품정책연구소(이사장 조찬휘, 소장 김대원)는 한국약제학회(회장 이범진)와 함께 서울 한국제약·바이오협회에서 '국민 건강보호를 위한 분할 의약품 관리 방안' 심포지엄을 개최했다.

발제자로 나선 의약품 전문가들은 국내 분할약 정책이나 규제가 제대로 된 근거를 제시하지 못한 채 간신히 외형만 유지하는 수준이라고 전제했다.

미국FDA나 유럽EMA 등 선진국이 약물 분할·분쇄 관련 세부적이고 강력한 규제책과 대중 홍보책을 펼치고 있는 것과 비교해 부실하다는 얘기다.

무엇보다 정제·캡슐제의 분할·가루 조제가 치명적 위험성을 내재했다는 인식 자체가 사회 전반적으로 부족하다는 게 의약품 전문가 중론이다.

"분할약, 용량 균일성·안정성 일제히 하락"

우석약대 이미경 교수(약제학회 사무총장)는 약학적으로 분할약 이슈를 살피려면 우선 의약품을 제형화하는 목적부터 짚어봐야 한다고 했다.

제형화는 정확한 용량, 약물 안전성·안정성, 복용편의성, 생체이용률 증진 등 이점을 제공, 환자 치료효과 극대화가 궁극적 목표라는 것이다.

특히 이 교수는 정제를 분할하면 자르거나 부수는 과정에서 의약품이 떨어져 나가는 질량·함량 손실이 불가피해 환자 치료에 부정적이라고 분명히했다.

구체적으로 항응고제, 와파린, 고지혈제 심바스타틴, 협심증약 메토프롤롤 수시네이트산·타르타르산염, 항우울제 시탈로프람, 고혈압제 리시노프릴을 절반으로 분할했을 때 함량은 30%에 채 못 미치는 결과가 나타났다고 했다.

함량 미달률 결과는 정제 분할선 유무나 정제 분할법 여부와 상관없이 모두 FDA가 제시한 합격선을 넘지 못한 것으로 확인됐다.

또 정신신경계약 올란자핀은 분할선이 없고 수분에 과민해 분할 시 불안정성이 크게 올라 분할 조제하면 환자 약효와 직결되는 용출변화 가능성이 높아진다.

항응고제 와파린이나 유방암약 레트로졸은 각각 혈액 응고와 생체 호르몬 변화에 영향을 미쳐 분할·분쇄 약사 안전에 위험한 약물인데도 무차별적으로 분할 처방되고 있다.

이 교수는 "분할약은 기본적으로 함량균일성이나 치료효과 동등성 담보가 안 된다. 수분·빛에 노출돼 약물이 분해되거나 취급자(약사) 안전문제 우려도 커진다"며 "용량변동이 환자 혈중농도에 미치는 영향이 비교적 적다는 연구는 작용지속기간이 긴 약만을 대상으로 제한적 연구가 이뤄졌다"고 설명했다.

이 교수는 "치료역이 좁거나 약이 불안정하거나 자주 투약하는 반감기가 짧은 약, 복합제 등은 분할조제가 부적절하다"며 "분할선이 없거나 정제가 작고 모양이 불규칙하고, 쓴 맛 차폐를 위해 코팅한 제형도 분할해선 안 된다"고 했다.

"분할약, 세부 규제 없고 보험약가·제조원가 등 제약사 정책도 전무"

임상현장에서 분할 처방·조제가 자주 이뤄지는데도 의약품 분할 관련 세부 규제사항이 없고 처방 시 주의만 고지하는데 그친다는 비판도 나왔다.

대웅제약 박상용 매니저는 제약사 시각에서 분할약 품질보증 방안을 제시했다.

박 매니저는 분할조제는 용량 조절이 불가피한 어린이·노약자 등에 효과적이고, 약물경제적 이익을 유발할 수 있는 강점과 함께 의약품 안전성·유효성과 오염·부작용 확률을 높이는 약점을 동시 보유했다고 압축설명했다.

다만 국내 규제상 의약품 분할 관련 제약사의 법적 품질보증 요구사항이 없고, 허가 시에도 별도 검증이 이뤄지지 않는다고 했다.

무엇보다 제약사가 분할 처방·조제를 막기위해 다양한 용량의 약을 만들고 싶어도 보험약가제도와 제조원가 문제로 현실적으로 어렵다고 강조했다.

박 매니저는 "제약사는 자사 의약품의 분할 사용 관련 최소 안정성 기준을 수립해 관리할 필요가 있다"며 "규제기관은 국민 안전을 위한 분할약 규제를 신설해야 한다"고 피력했다.

박 매니저는 "약 허가 시 분할 사용 가능약은 분할 후 안정성·유효성을 추가 검증하도록 검토가 필요하다"며 "분할 후 보관법·사용법 규제·계도도 요구된다. 주요 분할 사용약 관련 보험약가 제도 개선으로 제약사의 다용량 제품 생산 지원이 해법이 될 수 있다"고 했다.

"분할 처방·조제, 별도 코드 부여·수가 가산 시급"

분할약 안전성 등 이슈는 정부는 물론 제약사, 의사, 약사, 국민 모두가 협력해야 개선에 한 걸음 다가갈 수 있다는 시각도 있다.

정책연구소 김대원 소장은 의원급 처방전의 약 10%가 분할 조제 대상이고, 와파린이나 디곡신 등 치료역이 좁은 약 관련 규제가 없어 문제라고 했다. 분할선이 없는 정제 분할, 저함량이 있는 경우의 고함량 분할, 마약류 분할, 캡슐제 분할 등을 어느 범위까지 허용할 지 사회적 합의가 도출돼야 한다는 것이다.

김 소장은 분할 조제가 때때로 약제비 절감 효과를 발휘한다고 인정했다. 문제는 분할약으로 약제비 절감 효과가 있는데도 분할 조제에 투입된 약사 인건비와 시간에 대한 비용(수가) 보상이 없다는 점이라고 했다.

특히 김 소장은 해외연구를 근거로 약 분할 시 함량 미달 등 편차 발생이 불가피하다고 주장했다.

1998년 맥데빗 연구에 따르면 95명 지원자에 각자 25mg 고혈압제 10정을 분할하게 한 결과 41.3%에 달하는 지원자들이 10%가 넘는 약물 편차를 보였다. 12.4%의 지원자는 20% 이상 편차를 유발했다.

김대원 소장이 제시한 분할약 제도 개선 방안

로젠버그의 약사 대상 분할약 연구는 22개 처방 중 9.1%인 2개에서 심각한 편차를, 560정 중 5.4%인 30정에서 목료 중량의 15% 이상 편차가 확인됐다. 22개 처방 중 7개(31.8%)만이 기준에 부합했다.

김 소장은 "저가약 분할조제는 약제비 절감이 거의 없거나 오히려 낭비다. 저함량이 시판되고 분할선이 없는데다 경제적 이득도 없는 분할약 처방전을 제재할 방법이 없어 문제"라며 "캡슐 분리 후 가루약을 정밀저울로 달아 소분하는 처방 역시 작업시간이 지나치게 길고 균일성도 보장되지 않지만 복지부 지침 상 문제없다"고 꼬집었다.

이어 "FDA는 분할약 관련 가이드를 산업에 구체적으로 제시한다. FDA가 분할을 허가한 정제는 라벨과 인서트 페이퍼에 관련 정보를 인쇄하고, 정제 분할선이 필수 각인된다"며 "저함량 약 허가체계 개선으로 제출자료를 면제하고, 환자 안전·치료효과 보장을 위해 정제 분할 관리지침을 마련해야 한다"고 덧붙였다.