항혈소판제 '에피언트' 반전...경쟁약보다 심혈관위험↓

• ESC 2019 하이라이트②| 급성관상동맥증후군 환자 대상 ISAR-REACT 5 결과 발표
• 브릴린타 대비 1년뒤 허혈성심장병 발생률 유의하게 낮춰...전문가들 "예상밖의 결과"

에피언트 제품사진

[데일리팜=안경진 기자] 항혈소판제 '에피언트(프라수그렐)'가 '브릴린타(티카그렐러)'보다 심혈관 위험 감소에 효과적이라는 연구결과가 제시됐다. 당초 예상을 뒤집는 임상 결과가 국제학술대회 기간 중 소개되면서 전문가들에게 신선한 충격을 안겼다. 다만 처방판도에 나타날 변화는 미미하다는 관측이 나온다.

◆P2Y12 억제제 이중항혈소판요법서 '에피언트' 경쟁 우위

P2Y12 억제제 경쟁약물인 '에피언트'와 '브릴린타' 기반의 이중항혈소판요법(DAPT)을 비교한 ISAR-REACT 5 결과가 지난 2일(현지시각) 유럽심장학회(ESC 2019)에서 첫 선을 보였다.

ISAR-REACT 5는 급성관상동맥증후군(ACS) 성인 환자를 대상으로 아스트라제네카의 '브릴린타'와 다이이찌산쿄의 '에피언트를 각각 아스피린과 병용투여하고 허헐성심장병 발생에 미치는 영향을 평가한 연구다. 학회 핫라인 세션 발표와 동시에 뉴잉글랜드저널오브메디신(NEJM)에 게재되면서 학계 높은 관심을 받았다.

에피언트와 브릴린타는 P2Y12 수용체 작용을 저해하는 기전으로, 클로피도그렐보다 강력한 항혈소판제다. 경피관상동맥중재술(PCI)을 시행받은 급성관상동맥증후군 환자에게 심혈관질환 예방을 위해 12개월간 아스피린과 병용하도록 권고되는데, 특정 약물이 뛰어나다고 단정지을만한 근거는 없었다.

연구진은 급성관상동맥증후군 환자의 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 위험을 감소시키는 데 브릴린타가 에피언트보다 뛰어날 것이란 가설을 세우고 임상에 착수했다. 독일과 이탈리아의 23개 의료기관에서 총 4018명의 급성관상동맥증후군 환자를 모집하고, 1년이 지난 시점에 사망, 심근경색, 뇌졸중 등 허혈성심장병 발생률을 비교하는 디자인이다.

최종 결과는 최초 가설과 정반대로 나타났다. 분석에 따르면 에피언트는 브릴린타와 비교해 주요 출혈 위험을 높이지 않으면서 급성관상동맥증후군 환자의 허혈성 부작용 발생 위험을 유의미하게 감소시켰다(P=0.006 ). 1년 시점에 집계한 사망, 심근경색, 뇌졸중 등의 복합 발생률은 에피언트 복용군이 6.9%, 브릴린타 복용군이 9.3%였다(HR 1.36, 95% CI: 1.09-1.7).

개별 위험 발생률을 따져봐도 유사한 경향성이 확인됐다. 에피언트군과 브릴린타군의 사망률은 3.7%와 4.5%였고, 심근경색 발생률이 각각 3.0%와 4.8%, 뇌졸중이 각각 1.0%와 1.1%로 집계됐다. 주요 출혈 발생률은 에피언트군이 4.8%, 브릴린타군이 5.4%로 안전성 평가 역시 두 군간 유의한 차이가 없었다(HR 1.12, 95% CI: 0.83-1.51, P=0.46).

◆전문가들, 예상외 결과에 관심 집중...처방판도 파급력 촉각

예상 외의 결과에 임상전문가들은 흥미롭다는 반응을 보였다. 논문의 제1저자로서 발표를 맡은 독일 뮌헨심장센터의 스테파니 슈프케(Stefanie Schüpke) 교수는 "연구 설계 당시 급성관상동맥증후군 환자의 항혈소판요법으로서 티카그렐러가 더 우수하다고 가정했지만 정반대 결과가 나타나 놀랐다"는 소감을 밝혔다. ST분절상승이 없는 심근경색(NSTEMI) 환자에서 프라수그렐 기반 항혈소판요법을 지지하는 근거가 마련됐다고 의미를 부여했다.

핫라인세션 토론자로 참석한 질 몬탈리스코(Gilles Montalescot) 교수(프랑스 피티에살페트리에르병원)는 "급성관상동맥질환 환자의 이중혈소판요법 선택에 시사하는 바가 큰 연구다. 프라수그렐을 기반으로 개별 환자에 맞는 약물요법을 시행해야 할 필요성을 제기한다"고 평가했다.

이전까지 '에피언트'보다 '브릴린타'의 유용성을 지지하는 연구들이 많았고, 브릴린타 처방이 지속적으로 확대하는 추세여서 이번 연구가 처방판도에 얼마나 파급력을 미칠지는 미지수라는 견해도 제기된다.

학회에서 데이터를 접한 경상의대 정영훈 교수(창원경상대병원 순환기내과)는 "이번 연구는 PCI 시술을 받은 ACS 환자가 전체 피험자의 84%를 차지하고, 특정 제약사의 지원 없이 연구자 주도로 진행된 연구라는 점에서 상당한 신뢰성을 갖는다. 과거 TRITON-TIMI 38, PLATO와는 연구 방법 차이로 인해 직접 비교가 어렵다"면서도 "참석자들 사이에서도 혼란스럽다는 반응이 많았다"는 현장 분위기를 전했다.

프라수그렐보다는 티카그렐러의 유용성에 힘이 실리고 있는 상황에서 예상과 정반대의 결과가 나오면서 처방현장에서 고민이 가중될 수 있다는 의견이다. 약물중단 비율이 15%로 에피언트군(12%)보다 다소 높았다는 점이나 항혈소판 효과를 나타내는 두 약제간 기전 차이가 영향을 미쳤을 가능성도 있다고 봤다.

정 교수는 "전 세계적으로 브릴린타 처방이 점차 늘어나는 가운데 이번 결과가 즉각 처방패턴을 바꿀 수 있을지는 의문이다. 프라수그렐 성분의 경우 이미 특허보호가 만료되서 회사 매출에 크게 영향을 미치기도 어렵다"고 말했다. 다만 "중증 이상반응 때문에 티카그렐러 처방을 주저했던 의료진들을 중심으로 에피언트를 선택하는 비중이 늘어날 수는 있어보인다. 추가 연구를 통한 신뢰도 검증이 필요하다"고 덧붙였다.