"당뇨환자, 지방간질환 위험…SGLT2i+TZD 유력 옵션"

• 박철영 강북삼성병원 내분비내과 교수
• "한국 당뇨환자 50만명 추적 관찰…간질환 동반 시 사망위험 1.2배↑"
• "지방간, 신체 대사 불균형 유발…당뇨병 악화·심혈관질환 위험 확대"
• "SGLT2i+TZD 병용, 대사이상지방간 동반 당뇨환자 유력 치료 옵션"

[데일리팜=김진구 기자] 당뇨병 환자에 흔히 동반되는 '대사이상 지방간질환(MASLD)'이 심혈관 질환과 사망 위험을 높인다는 한국인 대상 대규모 역학 연구 결과가 나왔다.

MASLD는 단순 간질환이 아니라 대사질환 전반을 악화하는 원인으로 최근 주목받고 있다는 점에서, 이를 조기에 해결하기 위한 적극적인 치료 전략이 부상하고 있다.

박철영 강북삼성병원 내분비내과 교수는 “조기에 SGLT-2 억제제 계열과 TZD 계열 당뇨병 치료제를 병용하는 방법은 MASLD를 동반한 당뇨병 치료의 유력한 옵션이 될 수 있다”며 “병용요법은 혈당 조절을 넘어서 지방 대사, 인슐린 저항성까지 함께 조절할 수 있으며 각 약물의 부작용까지 상쇄하는 효과도 있다”고 말했다.

당뇨환자 50만명 추적해보니…MASLD 동반 환자 사망위험 1.2배 증가

박철영 교수는 김경수 분당차병원 교수, 홍상모 한양대구리병원 교수, 한경도 숭실대 교수와 함께 2형 당뇨병 환자에게 동반된 대사이상 지방간질환(MASLD)과 심혈관질환과 사망 위험을 살피기 위한 대규모 역학 연구를 진행했다.

MASLD는 과거 '비알코올성 지방간질환(NAFLD)'으로 불리던 질환이다. 음주와 무관하게 대사이상 상태(당뇨병·고지혈증·비만 등)를 동반한 간 내 지방축적 질환을 뜻한다. 단순한 간 질환이 아니라 전신 대사 문제의 한 양상으로 간주되며, 심혈관질환·신장질환뿐 아니라 일부 암과도 관련이 있는 것으로 알려져 있다.

박철영 교수팀은 2009년 국민건강보험공단 건강검진에 참여한 770만명 가운데 2형 당뇨병 환자 50만명을 추적 조사했다. 그 결과, MASLD가 동반된 당뇨병 환자는 심근경색과 허혈성 뇌졸중 등 주요 심혈관질환 발생 위험이 최대 1.37배 높아졌다. 모든 원인에 의한 사망 위험도 1.21배 유의하게 증가하는 것으로 나타났다.

지방간이 경미한 수준(grade 1)일 때조차도 이 같은 경향은 일관되게 확인됐다. 당뇨병 없이 지방간질환만 앓는 환자의 경우 5년 내 심혈관질환 발생 절대 위험도가 1.23%~1.42% 수준으로 나타났다. 반면 당뇨병을 동반한 지방간질환 환자의 경우 5년 내 심혈관질환 발생 절대 위험도가 3.34~4.66%로 훨씬 높게 나타났다. 사망 위험도 대체로 비슷한 경향이었다.

박철영 교수는 “이번 연구는 MASLD가 단순히 간 건강 문제에 그치지 않고, 심혈관계 전반의 예후에도 큰 영향을 미친다는 점을 보여준다”며 “특히 지방간질환을 동반한 당뇨병 환자의 심혈관질환·사망 위험이 더 크게 나타났다는 결과는 두 질환의 동반 치료의 중요성을 부각한다”고 설명했다.

“SGLT2i+TZD 병용요법, 당뇨병 동반 MASLD 치료의 유력 옵션”

이러한 복합 대사질환에 대해 박 교수는 SGLT-2 억제제 계열과 TZD 계열 약물의 병용요법을 유력한 치료 전략으로 제안했다. 두 약물은 서로 다른 기전을 통해 인슐린 저항성을 완화하고, 간 내 지방 축적을 감소시키는 상호보완적 효과가 있다.

TZD 계열 약물은 피하지방세포 분화를 촉진해 내장지방에서 지방을 재배치하고, 간에서의 포도당 생성을 억제하며, 근육과 지방조직의 포도당 이용을 높여 인슐린 감수성을 개선한다.

SGLT-2 억제제 계열 약물은 신장을 통해 포도당을 소변으로 배출시켜 체내 에너지 손실을 유도하고, 간접적으로 지방 산화를 촉진해 간 지방을 줄이는 기전이다.

박 교수는 “TZD는 지방을 간 외부로 재배치해 간 내 지방 축적을 줄이고, SGLT-2 억제제는 혈중 포도당을 줄이면서 지방을 에너지원으로 활용하도록 유도한다”며 “병용 시 서로 다른 경로로 대사 환경을 조절하면서 MASLD 개선에 상승효과를 낼 수 있다”고 설명했다.

나아가 두 약물의 병용은 부작용 상쇄 효과도 기대할 수 있다고 박 교수는 강조했다.

TZD 계열 약물의 경우 체중 증가와 부종 등 부작용이 우려된다. 이때 SGLT-2 억제제 계열 약물의 체중 감소와 이뇨 효과가 이를 일정 부분 보완한다. 또한 인슐린 저항성을 근본적으로 개선하면서 인슐린 분비세포(β세포)의 부담을 줄여 고인슐린혈증을 완화하고, 장기적으로는 인슐린 의존도를 줄이는 데 기여할 수 있다.

박 교수는 “병용요법은 혈당 조절을 넘어서 지방대사, 인슐린 저항성, 체중, 지질 상태까지 함께 조절할 수 있는 통합적 전략”이라며 “당뇨병과 MASLD가 동시에 존재하는 환자에게는 조기에 이 같은 치료 접근을 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다.

“MASLD, 심혈관질환 핵심 위험 인자…조기 병용 전략 통한 예후 개선 필요”

박 교수는 MASLD 유병률이 매우 높은 국내 현실을 고려할 때, 당뇨병과 MASLD가 동반된 환자에게 있어 조기 병용요법 적용이 중요하다고 설명했다. 특히 MASLD가 단지 간 건강의 지표가 아닌, 대사질환과 심혈관질환 위험까지 높인다는 점에서 초기부터 통합적으로 관리하는 접근이 요구된다고 강조했다.

MASLD는 인슐린 저항성, 이상지질혈증, 내장비만, 고혈압 등 다양한 대사이상 상태와 깊게 연관돼 있다. 이러한 대사이상 상태는 상호 연쇄적으로 심혈관계에 악영향을 준다.

예컨대 인슐린 저항성은 간에서의 지방 축적을 가속화하며, 동시에 중성지방 상승과 HDL-콜레스테롤 감소, LDL-콜레스테롤 입자 크기 변화 등을 통해 이상지질혈증을 유발한다. 내장비만은 지방세포에서 염증성 사이토카인을 분비해 전신 염증 상태를 높이고, 고혈압은 동맥경화 및 심장 부담을 증가시켜 심혈관 질환의 직접적인 위험 인자가 된다.

박 교수는 “이들 요소는 따로따로 존재하지 않고, 하나가 악화되면 다른 요소들에 연쇄적으로 영향을 미치는 특징이 있다”며 “MASLD는 바로 이 대사 불균형의 중심에서 시작되며, 단순 간질환이 아닌 전신질환의 시작점으로 인식할 필요가 있다”고 강조했다.

박 교수는 “당뇨병이 동반된 MASLD 환자에게는 혈당 조절뿐 아니라 간 지방 축적 자체를 줄이고, 대사 환경 전반을 개선할 수 있는 전략이 필요하다”며 “SGLT-2 억제제와 TZD의 병용은 이러한 복합적 목표를 동시에 겨냥할 수 있는 효과적인 접근일 수 있다”고 말했다.