콜린알포 환수계약 불응·결렬 시 급여삭제 가능할까

• 법원, 요양급여규칙 준용...복지부장관 직권조정 가능 시사
• 대웅바이오 등 28개사, 법무법인 광장 즉시 항고장 접수

[데일리팜=이혜경 기자] 뇌기능개선제 '콜린알포세레이트' 제제 급여환수 조건부 계약 마감일이 열흘도 채 남지 않았다.

건강보험공단은 지난해 12월 14일 보건복지부장관 협상 명령에 따라 콜린 성분 의약품 129개 제약사 227개 품목에 대한 협상 및 계약을 실시하고 있다.

이 과정에서 제약회사들은 행정소송 3건(56개사) 및 집행정지 신청 3건, 행정심판 2건(28개사) 및 집행정지 신청 2건, 헌법소원심판 1건(28개사) 및 효력정지 가처분 신청 1건, 국민권익위원회 고충민원(3개사) 등을 제기한 상태다.

이 중 대웅바이오 등 28개사와 종근당 등 28개사 등 총 56개사가 복지부장관 및 건보공단 이사장을 상대로 제기한 급여환수 명령 집행정지 신청은 기각됐다. 대웅바이오 등이 소송대리인으로 선임한 법무법인 광장 측은 즉시항고장을 접수했다.

이번 행정법원 집행정지 판결문에서는 오는 10일을 '데드라인'으로 정한 건보공단과 협상에 참여하지 않은 제약회사의 콜린 품목을 약제급여목록에서 삭제할 수 있느냐가 쟁점 사안이었다.

당장 열흘 도 채 남지 않은 급여환수 협상에 불응할지, 또는 협상에 참여한 이후 결렬을 선언할 지 최종 선택을 해야하기 때문이다.

결론적으로 행정법원은 건보공단 협상 결과에 상관없이 복지부장관 직권으로 콜린 제제를 급여삭제할 수 있다고 판단했다.

건보공단 협상에 불응하거나 결렬을 선택할 경우 급여삭제라는 처분으로 이어진다는 명확한 규정이 없지만, 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제13조 제4항 16호 '그 밖에 외국의 의약품 허가사항 및 보험등재 현황, 임상연구 관련 자료 등을 고려하여 보건복지부장관이 요양급여대상 여부 및 상한금액을 조정할 필요가 있다고 인정하는 경우'를 보면 상황이 달라진다.

법원은 "복지부장관의 권한은 협상의 타결 또는 결렬과 무관하게 행사할 수 있는 것으로, 설령 복지부장관이 콜린을 급여삭제 처분 하더라도 급여환수 협상명령 또는 협상요구에 제약회사가 응하지 않거나 결렬을 택했다는 것을 처분 사유로 단정하기 어렵다"고 밝혔다.

결국 건보공단과 협상 타결 유무와 상관없이 복지부장관 직권으로 내릴 수 있다는 얘기다.

다만, 복지부장관이 고시 개정 취소소송 등을 비롯해 수십건의 쟁송 부담을 안고 급여환수 협상 종료 이후 즉시 콜린 제제 급여삭제 처분을 내리는게 현실적으로 쉽지 않은 부분이다.

특히 행정법원이 요양급여 기준에 관한 규칙 조항을 들어 협상결렬 이후의 후속처분으로 급여삭제를 할 수 있을지에 대한 의구심도 남겨둔 상황이다.

요양급여 기준에 관한 규칙 제11조 제2의 9항 제2문을 보면 '협상 결과 합의가 이뤄지지 않은 약제 중 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제는 심의를 거쳐 요양급여대상 여부 및 약제의 상한금액을 결정하여 고시해야 한다'고 돼 있다.

건보공단은 그동안 이 규칙을 준용해 콜린 제제가 환자의 진료에 반드시 필요한 약제가 아닌 만큼, 협상 결렬 시 급여에서 삭제할 수 있다고 내다봤다.

하지만 행정법원은 "규칙에 협상결과 합의가 이뤄지지 않은 약제가 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정되는 약제에 해당하지 않는 경우 급여목록표에서 삭제한다는 취지의 규정이 없는 이상, 후속처분으로 급여삭제가 당연히 뒤따른다고 할 수 없다"고 판단했다.

한편 급여환수 관련 소송 이외 대웅제약 등 39개사(소송대리인 광장)와 종근당 등 39개사(소송대리인 세종)는 복지부장관을 상대로 지난해 8월 이뤄진 개정고시 취소소송 2건과 집행정지 신청 2건, 중앙행정심판위원회에 취소소송 2건 및 집행정지 2건을 신청한 상태다.