"요양기관 자율점검제, 직접환수+간접예방 효과 있다"

• 약국 차등수가 직접적 예방 7억8천만원에 달해
• 제도발전 위해 다차원 항목 발굴, 기존 점검항목 내실화 필요

[데일리팜=이혜경 기자] 병·의원, 약국 등 요양기관 스스로 청구행태를 점검하는 자율점검제도가 직접적 환수와 간접적 예방에 도움이 된다는 의견이 나왔다.

보건복지부는 지난 2017년 12월부터 착오에 의한 청구를 사전에 예방하고 명확한 급여기준과 올바른 청구방법이 확산될 수 있도록 자율점검제를 실시하고 있다. 현재까지 시범사업 4항목을 포함해 총 17개 항목에 대해 이뤄졌다.

김태완 심평원 심사평가연구부 주임연구원은 최근 'HIRA 정책동향'을 통해 분석한 '요양급여비용 자율점검제도 도입 효과'를 보면 도입 초기임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억원과 연간 간접적 예방금액이 166억1000만원이 발생했다.

직·간접적으로 자율점검제가 실제 효과를 보고 있다는 근거로 활용될 수 있다는게 김 연구원의 설명이다.

자율점검제 대상은 의약단체 등과 협의를 거쳐 부당청구 다청구 발생 기관을 위주로 선정한다. . 통보를 받은 기관은 자율적으로 과거의 진료내역 을 점검하고 부당청구 개연성을 소명하거나 부당청구한 금액을 환수하게 된다.

2017년 12월부터 2019년 12월까지 시행된 총 17개의 자율점검제 항목(중복 항목 제거시 15개)에 대해 효과 분석을 수행했다. 여기서 치과임플란트, 의약분업 예외지역 약국 의약품구입·청구 불일치, 방사선 영상진단 판독료는 분석 대상에서 제외됐다.

특히 약국의 의약품 구입, 청구 불일치는 매월마다 모든 요양기관에서 존재할 수 있고, 항목의 특성상 직접적 환수 금액을 효과로 보는 것이 더 적합해 분석 대상에서 빠졌다.

분석 결과 대부분의 통보 기관에서는 자율점검제 실시 이후 청구분포가 감소했으나, 일부 항목에서는 특정 종별 집단에서만 청구분포의 감소가 있었다.

미통보 기관에서는 자율점검제 실시 전·후의 차이가 존재하지 않았다. 약국 차등수가 항목은 시범사업, 본 사업 모두 청구분포의 변화가 없었다.

자율점검제 시행 이후 청구경향 변화 또한 통보기관 위주로 발생했고 미통보 기관의 청구경향 변화는 없었다.

유사 행위로 대체청구 가능성이 있는 항목의 경우, 자율점검제 시행 후 통보 기관에 한해서 대체 청구가 증가했다.

직접적 예방금액은 자율점검제 시행을 통해 환수된 금액으로 2017년 12월 이후 시범사업부터 본 사업까지 총 1451개 기관에 통보 점검했고, 총 환수금액은 169억원에 이른다.

약국 차등수가의 경우 시범사업에서 3억8천만원, 본사업에서 3억4천만원의 직접적 예방이 있었다.

간접적 예방금액은 자율점검제 시행 후 1개월 당 13억9000만원의 재정을 절감한 것으로 추정되며, 1년으로 환산할 경우 연간 약 166억1000만원이 예방된 것으로 추정할 수 있다.

약국의 간접적 예방금액은 연간 환산으로 차등수가 시범사업 6300만원, 본사업 12억2400만원 수준이다.

간접적 예방금액은 자율점검이라는 개입활동이 없었을 것을 가정해 과거 5년 동안 추세에 따른 자율점검제 시행 후 예측과 실제의 차이를 추정한 것으로, 환수를 통한 직접적 교정 외에 자율점검 시행에 따른 요양기관 자율적 교정의 효과를 금액으로 환산한 의미가 있다.

김 연구원은 "자율점검 통보 기관의 경우, 자율점검제 실시 이후 유의미한 청구행태 변화를 확인할 수 있었다"며 "과거의 경향을 바탕으로 산출된 예방금액으로도 예방적 효과를 확인할 수 있었다"고 설명했다.

이어 김 연구원은 "자율점검제 발전을 위해서는 다차원 분석을 통해 항목을 발굴하고, 교정이 필요한 부분을 명확히 하여 문제 영역을 구체화하는 사전 활동이 중요하다"며 "기존에 운영하던 점검 항목의 내실화가 필요하다"고 밝혔다.