실손24 연계율 47%…미참여 병원·약국·EMR 과태료 추진

• 금융위·복지부, 실손24 점검회의 개최…"연말까지 연계율 80~90% 끌어올린다"
• 약국 2만608곳 참여...연계율 80% 돌파

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[데일리팜=강신국 기자] 소비자가 별도 종이서류 없이 앱으로 실손보험금을 청구하는 ‘실손보험 청구 전산화(실손24)’ 제도가 시행된 지 2년이 지났지만, 의료기관 연계율은 여전히 절반에 미치지 못하는 47%대에 머무르고 있다. 

정부는 연말까지 연계율을 최대 90%까지 끌어올리기 위해 현장 지원을 강화하는 한편, 정당한 사유 없이 연계를 거부하는 의료기관과 전자의무기록(EMR) 업체에 과태료를 부과하는 법 개정까지 추진하기로 했다.

금융위원회와 보건복지부는 30일 오전 서울 종로구 손해보험협회에서 권대영 금융위 부위원장 주재로 ‘실손전산시스템운영위원회 겸 실손보험 청구전산화 점검회의’를 열고 이 같은 방안을 발표했다. 

이날 회의에는 복지부, 금융감독원, 보험개발원, 생·손보업계는 물론 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 의약단체와 네이버파이낸셜, 토스(비바리퍼블리카) 관계자가 참석했다.

실손보험 청구 전산화는 2024년 10월 25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계)를 대상으로 우선 시행된 데 이어, 2025년 10월 25일 의원급과 약국(2단계)까지 확대 시행됐다.

그러나 이달 28일 기준 전국 요양기관 10만 5643개 중 실제 실손24 서비스가 연계된 곳은 5만 340개(병원 1107개, 보건소 3578개, 의원 2만 4995개, 약국 2만 608개)로 전체 연계율은 47.7%에 그쳤다. 약국 참여율은 전체 약국을 2만 5000곳으로 산정했을 때 82% 수준이다. 

1단계 대상 기관 연계율은 60.0%, 2단계 기관 연계율은 46.7% 수준이다. 현재까지 실손24 서비스 가입자는 약 521만 명, 누적 청구 건수는 461만 건으로 집계됐다.

권대영 금융위 부위원장은 "실손보험은 약 4천만 명이 가입한 '제2의 건강보험'으로, 청구 전산화는 매년 수천억 원에 달하는 미청구 보험금을 국민께 돌려드릴 수 있는 공적 인프라"라며 "제도 시행 2년이 지난 지금까지도 연계율이 47% 수준에 그쳐 국민이 체감하는 효용이 부족하다"고 지적했다. 이어 "연계 정체는 의료기관의 낮은 관심에 기인한 바가 크다"며 의료계의 적극적인 동참을 당부했다.

정부는 연말까지 병·의원 연계율 80~90% 달성을 목표로 강도 높은 대책을 추진한다.

먼저 의료기관과 EMR 업체의 자발적 참여만으로는 한계가 있다고 보고, 연계 의무를 명확히 하고 정당한 사유 없는 미연계에 대해 과태료를 부과할 수 있도록 보험업법 개정을 검토하기로 했다. 또한 복지부와 협조해 미참여 의료기관과 공공병원을 대상으로 청구 전산화 참여가 법상 의무임을 알리는 공문을 발송하고 참여를 독려할 방침이다.

행정적 제재와 함께 인센티브 및 현장 지원도 강화된다. 정부와 유관기관은 미연계 의료기관을 직접 방문하거나 연락해 참여를 설득하고, EMR 업체와의 협의를 통해 연계 절차를 간소화할 계획이다. 

아울러 의료기관 참여 편익을 높이기 위해 실손24 앱 내에 참여 병원 소개 기능을 추가하고, 인증서 발급 절차 간소화 등 현장 애로사항도 적극 해소해 나가기로 했다.

소비자 이용 편의성을 높이기 위한 플랫폼 연계도 대폭 개선된다.

오는 10월 7일부터는 네이버페이, 네이버 지도, 토스 앱 이용자가 실손24 외부 사이트로 이동할 필요 없이 플랫폼 앱 내에서 청구 절차를 원스톱으로 끝낼 수 있게 된다. 마이데이터 이용에 동의한 소비자는 다녀온 의료기관이나 진료일, 보험사, 계좌번호 등을 일일이 입력하지 않아도 자동으로 내역을 불러와 손쉽게 청구할 수 있다.

네이버 지도 앱을 통한 '연계 병원 찾기'도 한층 쉬워진다. 네이버 지도 검색 시 '실손24' 전용 필터가 신설돼 전산 청구가 가능한 병원만 골라볼 수 있게 되며, 참여 병원 상세 페이지에는 청구 배너와 바로가기 링크가 제공된다.

정부는 10월 중 TV·라디오 등 방송 매체와 온라인, 병원 내 키오스크를 통해 집중 홍보를 펼치고, 11월에는 대국민 영상 공모전을 여는 등 제도 인지도 제고에 나설 계획이다.