"환자상태 고려한 초과진료는 적법"

• 행정법원, H의원 승소판결..."기준없는 일률 삭감 부당"

의학적 또는 심사기준 없이 의사가 환자상태를 고려해 초과 진료한 것을 과잉진료라는 명목으로 삭감하는 것은 부당하다는 판결이 나왔다.

13일 서울행정법원 5부(김창석 부장판사)는 작년 1월 대전 중구 문화동소재 H내과의원 한모 원장이 건강보험심사평가원장을 상대로 제기한 요양급여비용삭감처분취소소송에서 원고 승소판결 했다.

재판부는 판결문에서 "원고가 자신의 의학적인 지식과 경험에 따라 환자들의 상태를 고려하여 보다 집중적인 혈액투석이 필요하다고 판단해 초과한 혈액투석을 한 것을 과잉진료행위에 해당된다고 볼 수 없다"며 "따라서 통상적인 기준을 들어 초과한 부분을 과잉진료라는 명목으로 요양급여비용을 일률적으로 삭감한 처분은 위법하다"고 판시했다.

이어 재판부는 "주당 투석회수와 투석시간에 관하여 의학적인 기준이나 심평원 중앙진료심사평가조정위원회의 기준은 마련되어 있지 않다"며 "의사가 환자 개인에게 적정한 투석시간과 투석횟수를 결정함에 있어서는 환자의 체형, 잔여신장기능, 신부전증의 원인, 합병증, 혈관상태, 투석간의 과다한 체액량 증가 등 여러가지 변수를 고려해 판단해야 한다"고 덧붙였다.

그 동안 심평원의 심사기준과 의약계의 의학적 타당성 주장이 논란을 빚어왔다는 점에서 이번 판결로 이 같은 논란이 가중될 전망이다.

한 원장은 10년 가까이 대전에서 만성신부전증 환자를 전문으로 치료하는 내과의원을 운영해보다 지난 2002년 10월부터 심평원이 주당 3회를 추가한 혈액투석에 대해 과잉진료 이유로 188만여원을 삭감하자 이에 불복 소송을 제기했다.

한편 한원장이 삭감당한 환자 5명은 모두 만성신부전증으로 이 중 우모(71)씨는 소송 진행과정 중에 집중적인 혈액투석에도 불구하고 심장질환과 그 합병증으로 2003년 6월 사망했다.