진료비삭감 피하려 질병코드 조작하면 낭패

• 심평원, 질병코드 기재원칙 안내...불완전코드 통보

요양급여비를 청구하면서 심사조정을 회피하기 위해 질병코드를 추가 기재하거나 중한 질환으로 기재해서는 안된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽·이하 심평원)은 18일 질병코드기재 원칙을 홈페이지에 공고하고, 요양기관의 주의를 당부했다.

심평원에 따르면 청구된 질병코드는 의무기록지에 기록돼 있는 자료를 근거로 작성해야 한다.

하지만 ‘급성인두염’으로 진단해 경구진해거담제 3종을 처방한 후 심사조정을 우려해 ‘급성기관지염’을 기재하는 방식으로 질병코드를 업코딩하는 경우가 빈번하고 있다.

또 ‘장염’ 여부를 확인하기 위해 대변배양검사를 진행했으나, 원인균이 배양되지 않은 경우 심사조정을 피하려고 ‘이질 또는 살모넬라’로 기재하는 경우도 발생하고 있다.

심평원은 또 치료나 검사에 있어서는 주진단 기재원칙이 적용되고 여러 질환을 동시에 가진 경우에는 환자의 요구가 가장 컸던 질환을 주진단으로 기재해야 한다고 안내했다.

‘만성폐쇄성폐질환’ 환자가 감기증세로 내원한 경우 진료결과 감기보다 ‘만성폐쇄성폐질환’ 자체의 악화가 문제가 돼 치료에 자원소모가 많았다면, 주진단은 ‘만성폐쇄성폐질환의 악화’(J44.1)로 기재해야 한다.

또 진료결과 ‘만성폐쇄성폐질환’의 악화보다는 단순 감기증세가 겹쳐 감기치료를 했다면, 주진단은 ‘감기(J00 급성코인두염)’로 표기해야 한다.

심평원은 이와 관련 요양기관의 정확한 질병코드 기재를 위해 질병코드 검색, 질병코드 모니터링지표 조회 서비스를 제공하고 있다.

또 심사결과통보서를 송부하면서 요양기관이 질병코드 청구오류를 직접 확인할 수 있도록 잘못 기재된 불완전코드 다발생순 20개를 첨부해 통보하고 있다. 불완전코드 발생률이 10%이상인 기관이 통보대상이다.

심평원은 “요양기관에서 진료나 급여비 청구시 정확한 질병코드를 기해할 수 있도록 한국표준질병·사인분류 및 지침서에 의한 질병코드 사용원칙과 명세서 세부작성요령에 의한 기재원칙을 정리했다”고 밝혔다.