의료급여 '잇몸약·진해거담제' 삭감 빈발

• 심평원, 심사조정 사례소개...주사제는 '알부민' 대표적

요양기관이 의료급여 환자 진료 후 급여를 청구하면서 인사돌이나 진해거담제 등에 대한 심사기준을 제대로 숙지하지 못해 심사조정을 당하는 경우가 빈발한 것으로 나타났다.

이로 인해 요양기관은 심사조정을 거친 후 환자에게 다시 약값의 전액을 받아야 하는 처지에 놓이는 경우도 있는 것으로 확인됐다.

6일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 의료급여와 관련해 자주 발생하는 심사조정 사례를 공개하고 의료급여비용 청구 시 심사기준에 의해 삭감을 당하지 않도록 요양기관의 주의를 당부했다.

공개된 사례에 따르면 A요양기관은 올 4월 본태성 고혈압과 만성 치은염으로 방문한 의료급여 환자에게 노바스크정, 아스피린프로텍트정, 인사돌정을 각각 30일 처방을 내렸지만 이 가운데 인사돌정에 대해서는 전액 조정이 이뤄졌다.

인사돌정의 경우 치주염, 치은염환자 중 당뇨, 임산부, 전신질환자에게 인정되지만 당뇨, 임산부, 전신질환이 없는 환자에게 처방할 경우 약값의 전액을 본인부담토록 해야 한다는 것이 심평원의 설명이다.

진해거담제와 관련해 B요양기관은 지난 2월 급성상기도감염 환자에게 레스피린정, 뮤텐캅셀, 이피라돌정 등 진해거담제 2일분 3회 처방하고 급여비를 청구했지만 현재 심사기준에는 2종 범위만을 인정토록 하고 있어 1종에 대해서는 조정이 이뤄졌다.

C요양기관은 인술린 비의존성 당뇨병, 본태성 고혈압이 있는 환자에게 설포닐우레아계 약물 1종 등과 병용투여 시 인정되는 '아반디아정' 30일분을 단독으로 처방했다 심사조정, 약값의 전액을 환자에게 받아야 하는 처지에 놓였다.

이와 함께 심평원 주사제와 관련된 삭감 사례도 공개해 D요양기관은 간경변증, 저알부민증으로 31일간 입원한 의료급여 환자에 대해 녹십자알부민 100ml를 투여했지만 전액 본인부담으로 심사과정에서 조정됐다.

심평원에 따르면 알부민주는 혈중 알부민 검사치 3.0 이하에서 산정해야 하지만 해당 요양기관은 환자가 알부민 수치 2.3임에도 불구하고 지속적으로 주사제를 투여해 과잉 약값을 발생시켰다.

또한 무릎 골관절염약제인 '히루안플러스주', 해열진통소염제인 '퍼팔간주', 근이완제인 '메토카르바몰주' 등도 심사기준에 따른 조정이 빈발한 사례로 소개됐다.

이 밖에도 의료급여 환자는 의료급여 식대로 산정을 해야함에도 불구하고 일반 건강보험 식대코드로 산정하거나 골다공증치료제를 청구하면서 골밀도검사 결과지를 첨부하지 않는 등 착오청구도 의료급여기관에서 자주 발생하는 것으로 심평원은 제시했다.