심평원 "부당청구 말고 기준개선 건의하라"

• '임의비급여 주장' 입장 발표..."이중잣대 주장도 근거없다"

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 성모병원 사태와 관련해 심사기준에 문제가 있다는 의료계의 주장에 일침을 가했다.

여의도성모병원 등이 심사기준 개선을 위한 일체의 신청이나 건의를 위한 노력은 기울이지 않은 채 환자를 상대로 손쉽게 진료비를 부당청구해 왔다는 것.

26일 심평원은 백혈병환자 진료비 심사 관련 설명자료를 통해 “해당 요양기관이 심사기준 개선을 위한 노력이나 관련 절차 규정 등을 도외시 한 채 환자를 대상으로 수 년간 진료비를 부당청구해 온 것을 보면 환자를 위한다는 주장의 진정성이 의심된다”고 비판했다.

이미 의료현실과 심사기준의 괴리가 발생할 수 있다고 인정하고 의료계의 의견 수렴, 민원 및 이의신청 분석 등을 통해 상시적으로 기준을 개선·보완하는 시스템을 운영하고 있다는 것이 심평원의 입장이다.

특히 심평원은 약제의 경우 식약청 허가사항을 벗어나도 진료에 꼭 필요하다면 복지부 장관의 별도 인정을 받거나 심평원 암질환위원회 신청을 통해 인정기준이 개선·보완될 수 있다는 주장이다.

아울러 심평원은 ‘심사기준이 이중적으로 적용되고 있다’는 의료계의 주장에 대해서도 민원과 심사는 업무의 내용이 다른 것일 뿐 심사기준은 단일한 규정에 의해 이뤄지고 있다고 강조했다.

심평원은 “병원이 보험으로 적용해 진료비를 청구하면 그 내용이 심사기준에 합당하게 청구됐는지 등을 기준에 따라 심사하고 있다”며 “병원이 급여를 정당하게 청구한다면 진료비확인 신청이 발생할 수 가능성도 없을 것”이라고 말했다.

심평원은 “심사과정을 거치지 않은 환자의 민원처리 내용과 진료비 심사 과정을 거쳐서 지급되는 병원 진료비 심사의 결과를 단순 비교해 이중 잣대를 적용한다는 병원의 주장은 타당하지 않다”고 못박았다.

하지만 이중 잣대에 대한 심평원의 이러한 입장은 심사와 민원의 결정 내용에 관한 것이어서 동일한 진료청구도 심사건별로 차이가 발생한다는 의료계의 주장에 대한 논란은 여전히 남을 것으로 보인다.

실제로 심평원은 유사한 청구에 대해 사례별 심사를 통해 급여인정 여부를 달리 적용하고 있어 의료계의 ‘이중 잣대’에 대한 주장에는 이러한 부분도 상당부분 포함돼 있기 때문이다.