약국 부당청구 잡으려다 의료기관만 '덜미'

• 심평원 '원외처방 삭감회피' 재심사…약국도 비상

건강보험심사평가원이 원외처방 약제비 환수를 우려해 특정 약제를 누락청구하는 병·의원에 대한 강제 재심사를 추진하는 가운데 이 작업의 당초 목적은 약국의 부당청구를 적발하기 위한 것으로 확인됐다.

심평원은 당초 투약일수 부풀리기 등을 적발하기 위해 약국을 타겟으로 병·의원의 원외처방 내역과 대조하는 작업을 진행했지만 이 과정에서 약국의 부당청구보다는 의료기관의 기재착오나 약제 누락청구 등이 다수 발견됐기 때문.

2일 심평원에 따르면 특정 약제를 지속적으로 누락 청구 의료기관의 강제심사는 당초 약국의 부당청구를 확인하기 위해 진행된 의료기관, 약국 간의 처방·조제 내역 대조작업의 추가조치였던 것으로 확인됐다.

당초 심평원은 약국의 총투, 일투 부풀리기 등을 확인하기 위해 지난 2005년 12월 전체 진료분을 대상으로 약국의 조제내역을 기본으로 의료기관 청구와 대조해 일치하지 않는 내역을 선별했다.

이 과정에서 심평원은 의료기관의 청구내역이 없음에도 약국에서 청구가 발생한 건과 청구내역을 있지만 상호 일치하지 않은 건을 구분하는 등 작업의 상당부분을 약국 청구내역에 초점을 맞춰 진행했다.

특히 심평원은 의료기관의 청구내역이 없음에도 불구하고 약국 청구가 발생한 1400곳에 대해서는 직접 처방전을 팩스로 확인하는 등 약국의 부당청구를 적발하기 위해 상당한 노력을 기울였다.

하지만 심평원은 조사를 통해 약국의 청구내역 불일치가 원외처방 약제비에 대한 실제적 이익이 없는 부주의나 삭감을 회피하기 위한 누락청구 등 의료기관에서 원인을 제공하는 경우가 상당하다는 결론을 내린 것.

심평원 관계자는 "조사의 시작부터 철저히 약국의 청구내역을 중심으로 병·의원과 대조하는 작업을 진행했다"며 "청구내역 대조 결과 약국의 경우 총투, 일투를 잘못 청구한 사례가 있었지만 고의로 보기는 힘들었다"고 말했다.

일부 약국에서 총투, 일투가 의료기관 처방에 비해 많은 것이 발견됐지만 횟수가 많지 않거나 착오청구에 따른 것으로 확인되는 등 부당청구의 개연성을 찾기는 힘들었다는 것이 심평원의 설명이다.

또한 병·의원 청구가 없음에도 약국 청구가 발생한 경우에는 행정처분으로 업무정지를 받은 의료기관이 발행한 처방전에 따라 약국이 조제를 시행, 의료기관 청구내역을 확인할 수 없는 사례도 있었다.

이로 인해 심평원은 조사를 마친 후 1개 약국의 총투·일투 부풀리기를 적발했지만 이미 현지조사를 받은 기관이라는 점에서 조사 의뢰를 하지 않았고 부당청구 적발 병·의원에 대해서만 현지조사를 준비 중인 것으로 확인됐다.

결국 약국의 부당청구를 잡기 위해 시작한 작업이 의료기관의 ‘환수 회피용 약제 누락청구’ 강제심사 및 현지조사 등 의료기관으로 타켓이 변경된 것이다.

심평원 관계자는 "의료기관이 원외처방 약제의 정확한 청구에 소홀하하거나 고의로 회피하면서 약국 조제내역과 불일치하는 사례가 발생했다"며 "약국을 대상으로 시작한 작업의 타겟이 의료기관으로 옮겨간 셈"이라고 말했다.

하지만 심평원에 이어 건강보험공단이 병·의원과 약국의 약제비 관련 부당청구와 관련해 직접 조사를 통해 밝혀내는 작업을 진행 중이라는 점에서 약국이 완전히 마음을 놓기에는 아직 이른 실정이다.

심평원의 조사가 유선 등에 의한 것이었다면 공단의 부당청구 개연성이 있는 병·의원, 약국을 선정, 직접 방문을 통해 사실관계를 확인하고 그 결과를 공개적으로 발표하겠다는 계획을 세우고 있다.

공단 관계자는 "심평원의 조사에 이어 공단도 약제비 절감이라는 목표 하에 의원의 누락청구, 약국의 투약일수 부풀리기 등에 대한 현지 방문조사를 마친 상황"이라며 "현재 자료정리를 마치고 조만간 결과를 발표할 것"이라고 밝혔다.