내년부터 병의원 원외처방 누락청구 강제심사

• 심평원, 12월까지 집중계도…"소급적용 여부 고심"

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 내년 1월부터 의료기관이 원외처방약제비 환수를 우려해 특정 약제를 지속적으로 누락 청구할 경우 이를 강제로 재심사할 예정이다.

이에 앞서 심평원은 내달까지 특정 약제 누락청구가 빈발한 의료기관을 대상으로 집중계도에 나서고 있으며 의약단체 등에도 회원들에게 이를 적극 홍보할 수 있도록 계도 공문을 발송한 상황이다.

2일 심평원에 따르면 의료기관의 급여비 청구에서 원외처방 약제와 관련한 기재 착오가 빈발하게 발생하면서 특정 약제를 지속적으로 누락할 경우 약국의 청구내역과 대조해 이를 강제로 재심사하는 방안을 추진 중이다.

원외처방 약제비 환수 등을 피하기 위해 특정 약제를 의도적으로 누락하는 의료기관의 청구가 확인될 경우 누락된 약제를 심평원이 강제로 급여비 청구에 포함시켜 다시 심사를 하겠다는 것.

현재 심평원은 삭감을 우려해 특정 약제를 누락해 청구하는 의료기관의 재심사가 가능한 것인지에 대한 법적 검토를 마친 상황이며 이르면 내년 1월부터 해당 기관의 청구내역에 대한 강제 심사에 들어선다는 계획이다.

이는 심평원이 올 상반기 2005년 12월 진료분 전체를 대상으로 약국 청구내역과 의료기관의 청구내역을 대조한 결과 의료기관에서 직접 이익이 없는 원외처방 약제 관련 기재가 상당히 부실하게 이뤄진다는 결론을 얻었기 때문이다.

이 과정에서 심평원은 의료기관의 청구내역이 없음에도 불구하고 청구가 발생한 1400개 약국, 의료기관과 청구내역이 일치하지 않는 8000여개 약국 등에 대한 대조를 마친 상황이다.

특히 조사 결과 일부 의료기관에서는 원외처방 약제비 환수를 우려해 심사회피 목적으로 특정 약제를 지속적으로 누락해 청구하는 사례가 발생하면서 이를 방지하기 위한 대책이 필요하다는 것이 심평원의 입장이다.

심평원 관계자는 "의료기관은 원외처방 약제비와 무관하다는 점에서 급여명세서에 이를 제대로 기재하지 않는 경우가 상당하다"며 "원외처방전에는 포함돼 있지만 급여비 청구 시에는 환수를 우려해 특정 약제를 지속적으로 누락하는 사례가 발견됐다"고 강조했다.

이 관계자는 "1~2회 계도에도 불구하고 특정 약제가 지속적으로 누락되는 요양기관은 청구내역에 누락 약제를 포함시켜 재심사할 것"이라며 "우선 내년 1월부터 시행을 계획하고 있는 상황"이라고 말했다.

다만 시행에 앞서 심평원은 내달까지 특정 약제 누락 등이 발생하는 의료기관을 대상으로 집중적인 계도에 나선다는 계획을 세우고 지난 9월에도 400여곳의 기관을 대상으로 계도문을 발생한 바 있다.

아울러 심평원은 강제심사 시행과 동시에 계도 기간에 발생한 누락분까지 소급해 재심사에 들어설 것인지 여부에 대한 검토를 진행하고 있는 상황이다.

심평원 관계자는 "누락된 약제를 포함해 재심사하는 방침을 세우고 법적 검토를 통해 가능하다는 결론을 얻었다"며 "계도 기간에 발생한 청구분까지 재심사에 포함할 것인지에 대한 논의를 진행 중"이라고 말했다.