급여기준 바뀐 '기넥신' 착오청구 삭감 빈발

• 요양기관, 개정 허가사항·급여기준 모르면 낭패

연중 수시로 바뀌는 급여기준이나 허가사항 등을 챙기지 못해 투약·조제료를 삭감 당한 사례가 많아 일선 요양기관의 주의가 요구된다.

이 가운데 건강보험심사평가원(원장 송재성)이 ‘요양기관의 주요 착오청구 유형’을 사례 및 근거법령과 함께 정리해 도움이 될 전망이다.

20일 심평원의 '주요 청구착오 유형집'에 따르면 은행잎제제 기넥신은 지난 5월 치매 또는 알츠하이머병 외 급여 범위가 제한됐으나, 뇌경색 및 본태성고혈압 상병 청구가 여전히 발생했다.

또 아세틸콜린분해억제제(아리셉트, 레미닐, 엑셀론) 등과 병용투여시 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담하도록 하고 있지만, 아리셉트 병용투여 내역을 그대로 청구해 심사조정이 발생했다.

식약청 허가사항(용법·용량)을 초과하거나 청구 명세서 착오기재 등도 다발생 사례로 꼽혔다.

신고된 용법 용량 범위 내에서 환자의 증사에 따라 적절히 투여하도록 한 항히스타민제 세티리진정10mg은 특이 사항 기재 없이 성인 환자에게 1일 20mg을 투여했다가 1일 10mg 청부분을 삭감 당했다.

가글용제 허가사항에 따르면 외래처방할 경우 100ml까지만 급여하고 초과 약값은 환자가 부담토록 했으나, 200ml 용량을 보험 청구해 전액본인부담으로 조정됐다.

한편 약사가 근무하지 않는 요양기관에서 의사가 외래환자 조제료나 복약지도료를 청구하는 사례도 눈에 띄었다.

외래환자가 원내조제와 원외처방을 동시에 받은 경우 원내 조제·복약지도료는 산정하지 않도록 되어 있으나, 일부 요양기관은 이를 중복 청구했다.

이와함께 ▲의약분업예외 구분코드 기재 누락 ▲의약품 관리료 산정코드 착오 등 단순 착오 청구도 여전히 잦았다.