100/100 보험청구…용법·용량 초과 '빈발'

• 심평원 착오청구 유형 공개…허가초과 약제비 삭감 단골

거듭되는 삭감 조치에도 불구하고 식약청의 허가사항이나 요양급여인정기준을 벗어난 약제비 청구가 단골로 발생해 심사기관이 골머리를 앓고 있다.

허용범위를 벗어날 경우 약값 전액을 환자가 부담(100/100본인부담)하도록 되어 있지만, 요양기관들이 이를 보험 청구하는 사례가 빈발하고 있는 것.

이같은 현황은 건강보험심사평가원이 심사 과정에서 반복적으로 나타난 요양급여비용 청구착오 유형을 중심으로 기본진료료 및 검사료 등 11개 항목 347개 업무 사례를 정리한 결과 나타났다.

아반디아·리리카·쎄레브렉스 등 착오 다양

28일 심평원의 주요 착오청구 유형에 따르면 아반디아정은 설포닐우레아계 약물 1종 또는 비구아니계 약물 1종, 또는 인슐린과 병용투여할 때 급여가 인정되지만 인슐린비의존성당뇨병에 단독 투여하고 약제비를 청구하는 사례가 주로 발생했다.

간질, 신경병성통증 등 적응증으로 허가를 받은 가바펜텐 경구제와 프레가발린 경구제(상품명 리리카캡슐)은 추간판장애 등 다른 상병에 자주 사용됐다.

또 비타민주사 삐콤헥사주는 비타민 결핍이나 소모성 질환 등 꼭 필요한 경우에만 보험 급여되지만, 발가락 골절 등 기타 사례에 투여한 경우가 많은 것으로 파악됐다.

케토톱·트라스트 등 병용·단독투여 청구 유의

일반적인 급여기준을 벗어난 사례와 함께 식약청의 허가 범위를 초과해 심사조정된 품목도 눈에 띄었다.

골관절염 및 류마티스성관절염 등에 허가된 쎄레브렉스캅셀(쎄레콕시브 경구제)은 염좌 및 긴장 등에 사용하거나 위염 등 부상병명을 기재하고 청구해 삭감을 면치 못했다.

단순 포진 바이러스 감염증으로 허가를 받은 조비락스크림(성분명 아시클로비어)을 대상포진 상병으로 급여 청구하거나, 100/100본인부담 약제인 진통·진양·수렴·소염 외용제(케토톱엘플라스타, 트라스트패취 등)를 병용 또는 단독처방한 사례도 발견됐다.

정해진 용법·용량을 초과한 사례는 ▲최대 2주 이내 투여시 인정되는 진경제 스파스맥스정을 4주 투여한 경우 ▲단순요로감염증에 최대 5일(하루 2회)까지 급여하는 큐록신정(성분명 발로플록사신100mg)을 7일 처방한 경우 등이 포함됐다.

병용·연령금기 불감증…1세 영아 금기약 투여도 이외 병용금기 약제 조합으로 에토돌락제제와 아스피린 병용처방이 대표적 사례로 꼽혔다.

연령금기를 어긴 사례는 ▲16세 미만 연령에 투여할 수 없는 케토롤락 트로메타민 정제를 10세 아동에게 투여 ▲12세 미만 소아에게 투여할 수 없는 탈니플루메이트를 9세 소아에게 투여 ▲18세 미만에 투여할 수 없는 졸피뎀 제제를 14세 수진자에게 투여 ▲2세 미만 소아에게 투여할 수 없는 토피라메이트 제제를 1세 수진자에게 투여하는 사례가 잡혔다.