항생제 등 42개 급여기준 변경…오늘부터

• 복지부 약제급여기준 개선 T/F, 첫 결과물 선뵈

항생제 등 42개 항목에 대한 급여기준이 오늘부터 변경된다.

복지부는 급여기준 신설 6개 항목, 변경 28개 항목, 삭제 8개 항목 등 총 42개 항목에 대한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 고시하고 23일부터 시행에 들어간다.

개정고시를 보면 항생제의 일반원칙의 경우 오해의 소지가 있는 문구인 '환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니함'이라는 문구가 삭제됐다.

데파킨주 등 Sodium valproate 주사제는 기존 경구투약을 할 수 없는 등의 기준은 유지되고, 인정기준 외에 투여한 경우에는 환자가 전액 부담하게 됐다.

콘서타OROS서방정 등 ADHD치료제의 경우 오남용을 방지하기 위해 ADHD상병을 과잉행동성 충동형과 부주의성 증상형 및 혼합성 등으로 나누고 치료효과 판정기간을 6개월으로 두는 등 6세~18세에 대한 급여기준이 더욱 엄격해졌다. 또한 이전에는 없었던 성인에 대해서 전액 본인부담으로 급여기준이 확대됐다.

자격요법제인 사이폴엔연질캅셀 등 Cyclosporine 경구제는 유천포창과 같은 자가면역질환의 의학적 타당성이 교과서 등으로 확인돼 허가범위를 초과해 면역억제제(Azathioprine등)와 부신피질호르몬(Prednisolone등)과의 병합요법에 반응하지 않는 경우 사용이 가능해졌다.

또한 항암제인 맙테라주는 중증의 난치성 심상성 천포창, 낙엽상 천포창 환자게 prednisone 불응 또는 steroid 금기인 경우에 투여할 수 있으나 고가의 약제인 만큼 환자의 전액부담으로 결정됐다.

레미케이드주사의 신설된 급여기준은 허가사항 범위를 초과해 스테로이드와 cyclosporin 경구제에 반응하지 않는 괴저성 농피증에도 투약할 수 있게 됐으나 마찬가지로 100/100 결정됐다.

반코마이신 등 항진균제의 경우 기존 '중증 감염의 경우'에 한해 급여를 인정하던 것에서 '임상적으로 의미있는 감염증인 경우'로 문구가 변경됐다.

클래리시드필름코팅정은 가이드라인과 학회의견이 반영돼 표준화된 치료 방법 및 대체약제가 없는 점을 고려해 허가사항 초과인 리코박터 파일로리 박멸요법에도 사례에 따라 6개월 이상도 사용할 수 있게 됐다.

지난해 약 70억원의 청구액을 기록했던 씨제이의 사이톱신은 위장관감염증의 1차 약제로 올라섰다. 또한 허가사항을 초과해 기존의 다른 약제로 치료후 결핵균이 확인되지 않더라도 치료 실패로 판단되면 보험적용된다.

국산신약인 팩티브정 또한 ▲타 항생제 내성 환자 ▲면역기능 저하 환자 ▲중증 감염환자 ▲폐렴 등 심부장기감염 환자의 1차 약제로 급여기준이 확대됐다. 하지만 허가사항 밖인 급성신우신염에 대해서는 대체가능 약제로 인해 인정기준에서 제외됐다.

혈액제제인 아이비글로블린에스주 등은 낙엽상 천포창에 투여시 허가사항 외에도 환자 전액 본인부담됐다. 천포창이 Biopsy로 확진되고 면역형광검사에서 양성으로 확인된 경우에 경구용 스테로이드와 기존의 면역억제제 치료에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우에 2-4주 간격으로 3회까지 사용 가능해졌다.

Interferon인 레비프프리필드주사는 가이드라인과 및 임상연구 논문을 참조해 투여중지 기준이 있었으나, 허가사항 범위 내에서는 전액 본인 부담으로 급여기준에 포함됐다.

비암성통증 치료제인 옥시콘틴서방정은 1회 처방당 최대 15일까지, 1일당 40mg 보험이 적용되던 것에서 1일당 40mg을 초과해 투여하는 경우에는 전액 본임부담으로 최대 30일까지 인정됐다.

듀로제식등 Fentanyl 패취제의 경우도 마찬가지로 한달에 두 번 방문해야 하는 환자의 불편이 고려돼 1회 처방일수가 15일에서 30일로 변경됐다.