"ADHD 서방·일반경구제, 허과초과 땐 삭감"

• 심평원, 연령별 일부·전액 본인부담-불인정 기준 숙지 당부

'공부 잘하는 약' 등으로 알려져 남용이 우려되는 주의력결핍 과잉행동장에 치료제 급여기준이 강화됨에 따라 연령별 심사기준도 강화돼 요양기관의 주의가 요구된다.

4일 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 과잉행동장애( ADHD) 치료제인 메칠페니데이트 HCI제제(품명 콘서타오로스서방정 등) 관련 급여기준 변경에도 불구하고 요양기관 착오청구가 빈발, 세부 심사기준을 공지했다.

복지부는 종전 ADHD 상병이 확인된 6~18세 환자에게 인정되던 치료제 급여기준을 3월 23일 이후 진료분부터 강화했다.

ADHD 새 급여기준(3월 23일자)

▲6

-18세이하로서 ADHD상병이 확진된 경우와 급여기준으로 제시한 주의력겹핍 과잉행동장애관련 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속 ▲식약청 허가범위 이내이지만 해당 기준외에 투여한 경우 약값은 환자 전액부담 ▲투약기간은 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정

이에따라 요양기관도 서방형 또는 일반 경구제별 급여기준을 초과할 경우 진료·조제료가 삭감된다.

약제별로 메칠페니데이트 HCI서방형 경구제의 경우 6세 이상과 18세 이하는 일부 본인부담 급여가 적용되며, 19세 이상과 65세 이하는 전액본인부담, 6세 미만과 66세 이상은 급여 제외된다.

메타데이트 CD서방캅셀과 메칠페니데이트 HCI 일반형 경구제(품명 메칠펜정, 페니드정 등)는 ▲6세 이상과 18세 이하 일부 본인부담 급여 ▲6세 미만과 성인은 불인정 기준이 적용된다.

심평원 관계자는 “메칠페니데이트 HCl제제 서방형과 일반형 경구제는 허가범위 이외 연령에 사용시 불인정되고 허가범위 이내이지만 기준 이외에 투여한 경우 환자가 전액부담해야 한다”며 연령별 급여기준 숙지를 당부했다.

심평원은 앞으로도 급여기준 적용에 요양기관 혼란이 예상되거나 기준 미숙지로 환자건강에 피해가 우려되는 사항에 대해 세부적용방법을 지속적으로 공개할 예정이라고 덧붙였다.