"의학적 문제없는 임의비급여 전면 합법화"

• 복지부 양병국 과장, "약제급여기준개선 보험규제 완화 첫 단추"

원외처방 약제비 환수 쟁점을 계기로 불합리한 약제급여기준 개선 작업이 속도를 내고 있는 가운데, 임상적 이견이 없는 범위 내에서 보험급여 불인정기준을 전면 철폐하겠다는 복지부의 기본 입장이 확인됐다.

보건복지가족부 양병국 보험평가과장은 26일 심평원이 개최한 ‘약제급여 기준 개선 현황’ 설명회에서 이같은 방향을 설명했다.

양 과장은 "행위별 수가제 하에서 상대적으로 개별 급여기준을 면밀히 검토하는 못하다보니 미시적 불만이 쌓여 결국 건강보험 전체에 대한 신뢰문제가 발생하는 지경에 이르렀다는 판단을 내부적으로 하고 있다”면서 급여기준 개선 취지를 밝혔다.

이번 작업은 보험급여 원외처방 약제비 환수 관련 국회 법안 처리가 공전하고 있는 상황과도 무관하지 않다.

이 때문에 복지부와 심평원은 올 2월 약제급여기준TF 차원에서 보험급여 불인정 기준을 가능한 삭제하고, 허가범위 초과 사용 승인 절차를 간소화하는 개선 작업을 벌여왔다.

식약청 허가사항과 다른 약제급여기준을 급여화 또는 환자 본인부담으로 대폭 이양하고 허가사항을 초과하더라도 급여가 필요한 경우 적극적으로 보험권에 편입시켜 임의비급여를 최대한 합법화하는 방향을 설정하고 대대적인 기준 검토에 착수한 것.

양 과장은 “우선 불인정기준을 삭제하는 것이 급여기준 개선 TF의 1차적 목표였다”면서 “현재 급여 내지 본인부담하는 사안들을 재정여건에 따라 보험권으로 수용하고 허가사항을 벗어난 약제의 사용승인 절차를 완화해 보다 쉽게 쓰도록 하자는 취지”라고 설명했다.

양 과장은 특히 “앞으로 모든 약제를 급여화하거나 환자 본인부담으로 바꿔 임상적인 문제가 없는 한 모두 보험권으로 수용하겠다는 것이 행정당국의 기본적인 방침”이라고 강조했다.

이어 "올 연말 내지 내년 상반기에는 항암제를 제외한 약제 관련 이의신청이나 분쟁조정은 발생하지 않을 것"이라며 "약제급여기준 개선은 정부가 보험 관련 규제를 완화하는 첫 단추로서 의미가 있다"고 말했다.

따라서 약제급여기준 개선 작업을 시작으로 치료재료와 의료행위에 관한 기준 개선도 순차적으로 진행될 전망이다.

양 과장은 이와관련 "약제급여기준 개선 다음 단계로 치료재료 불인정기준을 대폭 없애기 위한 TF구성에 내주중 착수할 것"이라며 "마지막 단계로 의료행위 관련 기준개선이 진행될 것"이라고 말했다.

한편 복지부와 심평원은 그동안 다섯 차례 약제급여 기준 개선 TF 회의를 통해 보험급여를 불인정하고 있는 67개 항목과 급여확대가 건의된 110개 항목의 급여기준 완화를 검토해 왔다.

이중 83개 성분 95개 항목(6월 25일 현재)의 기준을 완화, 고시가 완료됐으며, 급여기준 확대 요구가 있으나 소요재정 및 정부의 보장성 확대 추진 계획과 연계해야 할 항목들을 추가검토 과제로 분류한 상태다.

심평원 약제기준부 이영미 차장은 "그간 TF 논의를 통해 불인정 기준을 가능한 삭제해 의사의 처방권을 보장하는 개선방향에 합의를 이뤘다"고 말했다.

이 차장은 이어 "예방적 진료나 보험재정 영향이 큰 부분은 본인부담으로 확대하되, 단기 확대시 재정영향이 너무 큰 부분은 보장성 강화 로드맵과 연계해 추진할 예정"이라고 설명했다.