기등재약 정비·약제비 연동 수가협상 등 현안 산적

• 공단, 원료합성 곧 소송…심평원, DUR 등 사업 가시화

[공단·심평원, 2010 상반기 결산·하반기 전망]

건강보험공단(이사장 정형근)과 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올 상반기, 약제비 절감과 기등재약평가 등 건보재정 안정화 실무 착수를 위한 제반 마련에 분주했다.

양 기관이 하반기 시행할 시장형실거래가, 기등재약 평가, DUR 등 본사업들과 약제비 연동 수가협상은 요양기관과 제약업계에 큰 파란을 예고한다는 점에서 그간 약업계 전반의 큰 이슈로 부각돼 왔다.

◆공단, 약제비 연동 수가·원료합성 소송 등 쟁점= 공단은 건보 재정적자 위기론을 기본 줄기로 삼고 올 초, 약제비 절감과 지불제도 개편 공론화, 원료합성 등 약제비 환수소송에 관한 밑그림을 순차적으로 그려왔다.

하반기 돌입할 수가협상은 여느 해와 달리 약제비 총액 4000억원 절감을 전제로 진행될 것이기 때문에 의료기관의 처방 결과에 따른 수가보전을 놓고 의·병협과의 팽팽한 줄다리기가 이어질 전망이다.

특히 리베이트 쌍벌죄와 관련한 의료계의 거센 저항으로 말미암은 오리지널 처방 확산 추세는 지난해 계약 조건과 상충된 협상 결과를 예측 가능케 하고 있어 이에 따른 파장 또한 클 것으로 점쳐진다.

공단은 이와 맞물려 3월 초, 보건행정 전문가들로 구성된 '건강보장선진화위원회'를 발족해 지불제도와 보장성 연구가 포함된 6개 분과위원회를 만들었다.

위원회는 오는 10월 분과위별 결과보고서 도출을 목표로 하고 있어 이들의 연구결과 또한 향후 수가정책 등 건보재정 전반에 근거로 활용될 전망이다.

같은 맥락에서 핵심 화두인 총액계약제 시행과 관련한 구체적 행보도 이어졌다. 지난해 공단은 의·병협을 상대로 약품비 총액 절감과 수가인상을 맞교환 한 데 이어, 올 초 정형근 이사장의 2012년 총액계약제 시행 발언과 함께 공론화 행보를 구체적으로 밟아오고 있다.

지난 3월 정형근 이사장이 "총액계약제를 전제로 수가인상에 대한 논의가 가능하다"고 밝힌 바와 같이 공단은 하반기 수가협상에서 의사단체들과의 협의 도출을 위한 수단으로 제도 연계를 모색하고 있다.

공단은 재정적자를 위한 또 하나의 방편으로 약제비 절감과 사후관리 등 요양기관 부당청구 감시강화 시스템 확충에도 힘을 기울여 하반기 가시화시킬 전망이다.

이를 위해 공단은 올 초부터 FDS(부당청구 관리시스템) 기획에 착수, 지난 5월 대규모 사업 계약에 이어 오는 12월 적용을 앞두고 있다.

따라서 이에 맞서 요양기관들은 심평원과의 중복논란과 이중심사 피해를 들어 기관 간 조정을 요구하는 등 거센 저항이 하반기까지 지속될 것으로 예고된다.

원료합성소송 또한 하반기 약업계와 연계한 쟁점으로 부각되고 있다. 공단이 휴온스 소송 건을 맡았던 법무법인 '바른'과 최근 계약을 체결하고 소장 접수를 앞두고 있음에 따라 연루된 업체들과의 법정공방이 하반기부터 팽팽하게 전개될 것으로 보인다.

또한 처음으로 건강검진기관 평가를 실시, 8월 서면평가를 거쳐 9~10월 총 1만4970개 의료기관을 대상으로 현지조사 및 수검자 만족도 조사를 착수한다.

이밖에 공단은 내년도 4대보험 징수통합을 앞두고 오는 7월부터 시범사업에 돌입하는 등 하반기 역할 확대 작업을 지속할 전망이다.

◆심평원, 기등재약·DUR 전국확대 등 현안 산적= 심평원은 기등재약평가 고시와 DUR 전국확대, 시장형실거래가 시행 등 하반기 사업을 위한 제반 마련으로 상반기를 분주하게 보냈다.

하반기 고시를 앞둔 고혈압 기등재약평가의 경우 4월 초 최종 연구보고서를 발표, 약가인하 직격탄을 맞게 될 업체들과 고혈압학회 등 의료계 단체들의 거센 반발에 부딪혀야 했다.

고혈압학회 등 의학회들은 김진현 교수팀의 연구결과에 대해 "결과를 정해놓고 끼워맞춘 것"이라고 혹평하며 전면 재평가를 요구하는 등 조직적 반발에 나섰다.

의협 또한 고혈압제 학술심포지엄을 열고 "현장을 무시한 비현실적 결과"라며 심평원 연구용역 오류를 주장했으며 제약협과 KRPIA도 마찬가지 의견을 강하게 요구했다.

특히 최소 4%에서 최대 60%선까지 블록버스터급 고혈압제들의 약가타격이 예상됨에 따라 업계도 대안을 모색하고는 있지만 연구결과를 전복시킬 뾰족한 변수가 없는 한 하반기 재차 불어닥칠 심평원과의 갈등국면은 피할 수 없을 전망이다.

또한 하반기 실시하게 될 순환기, 소화기 등 5개 효능군 본평가 연구용역 또한 그 결과에 따라 업계 파장이 예고된다.

이와 함께 DUR 전국확대 시행이 오는 12월로 계획됨에 따라 요양기관 청구 프로그램과 연동 시스템 구축 등 사업이 가시화 되고 있다.

DUR 전국확대가 가시화됨에 따라 의-약 단체 간 주도권 신경전 또한 수면 위로 드러나고 있다.

의약사 단체들은 지난 고양시 시범사업 연구용역결과 수치를 근거로 소속 단체들의 기여도가 우월함을 주장하고 있어 하반기 전국시행 시 불필요한 갈등도 배제할 수 없다.

게다가 이들 단체가 DUR에 대한 수가요구 목소리를 내고 있어 하반기 수가협상 시즌에 맞춘 전략적 행보에 대한 심평원의 대응 또한 귀추가 주목된다.

제주도 시범사업의 경우 지난 5월부터 약국 일반약 4개 제제를 대상으로 확대한 데 이어 연구용역도 진행 중임에 따라 하반기 전국시행 시 약국 일반약 DUR이 포함될 지 여부가 또 다른 쟁점으로 부각될 전망이다. 심평원은 상반기 정부의 시장형실거래가 제도 시행이 임박함에 따른 제도 및 시스템 정비에도 분주했다. 지난 4월 심평원은 시장형실거래가 실행작업단을 꾸리고 고시안 마련과 제도 홍보, 전산 시스템 개발 등 제반을 마련 중이다.

이와 관련 심평원은 상반기 고시안 마련에 이어 하반기, 제도 시행 전까지 시스템 개발 완료 및 베타테스트, 업계 홍보 등에 주력할 계획이다.