약국 착오청구 주의보…"반복시 확인심사"

• 서울지원, 약국 대상 안내…상이약제·용량 청구 등

건강보험심사평가원 서울지원이 일선 약국들을 대상으로 급여비 착오청구에 대한 주의를 요구하고 나섰다.

최근 심평원 서울지원은 서울시약사회와 가진 간담회에서 약국 심사기준, 다빈도 지급 불능 사유, 착오청구 예시 등을 공개하고 심사조정이나 심사불능 및 청구오류가 최소화 되도록 적극 협조해 줄 것을 요청했다.

특히 서울지원은 급여비 착오청구가 반복적으로 이뤄지는 약국에 대해서는 확인심사를 진행하겠다는 입장을 밝히고 청구과정에서 유사 사례가 반복되지 않도록 해줄 것을 당부했다.

심평원 서울지원이 공개한 착오청구 예시

서울지원이 공개한 약국의 대표적인 착오청구에는 경구약제 투여기간 만큼 주사제를 다량 청구하거나 1일 용량을 과다청구 하는 등 총투여일수나 1회 투약량 착오기재가 1순위로 꼽혔다.

카네스텐크림을 카네스텐질정으로, 세파클럽건조시럽을 세파클러캅셀로 청구하는 등 실제 처방과 다른 약제의 청구, 사미온정10mg를 30mg로 청구하는 상이용량 청구도 대표적인 착오청구 사례로 제시됐다.

이와 함께 서울지원은 착오청구 등에 따른 다빈도 지급불능 사유코드도 공개하고 일선 약국들이 이를 손 쉽게 확인할 수 있도록 했다.

서울지원이 제시한 다빈보 지급불능 사유에는 요양기관 개설 이전·폐업일 이후 또는 전·후 진료비 미분리 청구, 근무약사 없는 기간 중 청구(불능코드 12), 전찬청구 착오, 처방전 발행기관 기호 기재착나 누락(불능코드 78) 등이 포함됐다.

다빈도 지급불능 사유 코드

또한 약국 처방조제분 가운데 처방전 사용기간 기재착오나 조제투약일이 처방전 사용기간을 초과한 경우에도 급여비 지급불능 사유(불능코드 66)에 포함되는 것이 심평원의 설명이다.

서울지원은 "처방전에 기재된 사용기간은 환자가 해당 처방전에 의해 조제를 받을 수 있는 유효기간으로 이 기간이 경과한 때에는 사유에 관계없이 종전 처방전에 의해 조제를 받을 없다"고 말했다.