투약 중단뒤 환자상태 안보고 휴미라 재투여시 비급여

• 심평원, 심의사례 5건 공개...레미케이드 재투여는 급여인정

특별한 사유없이 투약을 중단했다가 환자의 요구에 의해 휴미라를 재투여 했다면 급여를 인정할 수 없다는 심의 사례가 나왔다.

또 류마티스 관절염과 강직성 척추염 진단을 받은 환자에게 레미케이드를 투여했다가 효과가 없어 휴미라로 교체 투약한 뒤, 다시 용량을 증량해 레미케이드를 사용한 경우는 급여를 인정하기로 했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회가 최근 심의한 5개 사례를 27일 공개했다.

심의내용은 ▲레미케이드주사 및 휴미라주 심의사례 ▲경피적 경막외강 신경성형술 시 투여한 항생제 ▲'척추경나사를 이용한 척추고정술 인정기준'의 적용방법 ▲후방추체간유합술(PLIF) 수가산정 방법 등이다.

진료심사평가위는 우선 강직성척추염으로 2009년 9월부터 휴미라를 5회 투여하고 약 14주간 휴약 후 다음해 2월 휴미라를 재투여한 사례에 대해 비급여 판단을 내렸다.

휴미라는 약제반응을 평가하기 위해 초기 3개월간 지속 투여해야 함에도 불구하고 특별한 이유없이 투약을 중단했다가 재투여 시점에서 환자상태에 대한 평가도 없이 환자의 요구에 의해 투여하는 것은 적절치 않다는 이유에서다.

진료심사평가위는 반면 2009년 1월 혈청 음성 류마티스관절염과 강직성 척추염으로 진단받은 환자에게 레미케이드를 투약했다가 휴미라로 교체 투여한 뒤, 다시 레미케이드를 증량해 투약한 사례는 급여를 인정했다.

류마티스 관절염과 강직성 척추염은 자가면역질환으로 증상은 비슷하지만 발병과정과 병리기전이 각각 다른 질환으로 동일한 TNF-알파 제제를 투여하더라고 반응이 각각 다를 수 있고 허가사항에서 각 질환별로 투여용량이 다르게 명시돼 있다는 점을 감안, 휴미라 투여 중 효과부족으로 용량을 증량해 교체 투여한 레미케이드는 의학적으로 타당하다고 판단한 것이다.

진료심사평가위는 이와 함께 경피적경막외강신경성형술에 급여 청구된 항생제는 수술전 예방적 항생제 투여가 감염을 줄이는 데 효과적이라는 점을 고려해 비경구 투여 1회와 경구 투약 항생제는 3일 이내에서 인정하기로 했다.

또한 경피적경막외강신경성형술을 위한 입원여부는 환자의 상태에 따라 사례별로 판단해야 하지만 국소마취하에 경피적으로 실시하는 시술인 점을 감안해 외래에서 시술하는 것이 타당하다고 판단했다.

한편 이번에 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/심사정보/정보방/심사사례에서 조회할 수 있다.