리베이트 조사받은 기관수 적을 때 약가인하 처분은?

• 복지부, 기준개선안 막판 손질…급여퇴출 입법안도 마무리 단계

정부가 철원지역 리베이트 약가인하 소송의 패인이 됐던 처분기준 개선안을 조만간 확정지을 예정이다.

약가인하 근거가 되는 '표본의 대표성'과 리베이트 적발금액과 약가인하에 따른 제약사의 예상매출 감소액간 '비례의 원칙'을 보완하는 내용이 핵심이다.

이와 함께 논란이 많은 약가인하 대신 적발 품목을 아예 약제급여 목록에서 퇴출시키는 '원스트라이크 아웃제' 입법안도 막판 손질 중이 것으로 알려졌다.

22일 정부 측 관계자들에 따르면 복지부는 철원지역 리베이트 약가인하 소송 판결에서 지적된 약가인하율 산식 상의 미비점을 보완한 뒤, 곧바로 다른 리베이트 사건에 대한 2차 처분절차에 착수하기로 했다.

손질 대상은 '약제의 결정 및 조정기준'의 별표5로 규정된 '유통질서 문란 약제의 상한금액 조정기준'과 '유통질서 문란약제에 대한 상한금액 조정 세부운영지침'.

해결해야 할 과제는 약가인하율 산출 대상인 요양기관의 대표성을 확보하고, 행정청이 할 수 있는 범위에서 약가인하 처분에 따른 예상 매출 감소액과 인하율간의 균형을 최대한 확보하는 내용이다.

우선은 약가인하율 산정시 분모를 리베이트 조사대상 요양기관의 부당금액(유통질서 문란행위에 제공된 경제적 이익의 총액)과 관련된 전체 처방총액(결정금액)으로 삼도록 기준이 변경될 것으로 보인다.

복지부는 별표5에서는 '조사대상 요양기관 중 부당금액이 적발되지 않은 요양기관의 관련 의약품 처방(판매) 총액을 결정금액에 포함해 상한금액 인하율을 산정할 수 있다'고 적시해 놨다.

하지만 세부운영지침에서는 '조사대상 요양기관이 다수일 경우 부당금액이 적발된 요양기관의 관련 의약품 처방(판매) 총액만 결정금액에 포함한다'고 규정했다.

리베이트 약가인하 조정기준 용어설명

-부당금액: 조사대상 요양기관에서 해당 의약품에 대한 유통질서 문란행위로 제공한 경제적 이익 등의 총액

-결정금액: 조사대상 요양기관에서 부당금액과 관련해 처방(판매)한 해당 의약품의 처방(판매) 총액

이에 대해 법원은 약가인하 대상 기관의 '일반성 또는 표본성'을 언급하면서 "복지부는 (스스로 정한) 고시 규정도 지키지 않았다"고 지적했었다.

또 다른 과제는 조사 기관수가 일반화하기에는 너무 숫자가 적었을 때 적용할 인하율 산정방식이다.

예컨대 적발 품목이 전국에 걸쳐 수만개 요양기관에서 처방되거나 조제되고 있는데 조사대상이 10여개 내외에 불과한 경우 '비례의 원칙'을 어떻게 확보할 것인가가 쟁점이 되고 있는데, 복지부는 아직 뾰족한 대안을 찾지 못한 것으로 알려졌다.

일단은 산식에 따라 인하율을 산정한 뒤, 해당 품목이 취급되는 전체 요양기관과 조사대상 기관의 비율을 감안해 인하율을 재조정하는 방식이 고려될 수 있을 것으로 보인다.

한편 복지부가 리베이트 척결 후속대책에서 예고했던 '원스트라이크 아웃제' 입법안이 거의 마무리 단계에 있는 것으로 알려졌다.

이 입법안은 적발품목에 약가인하를 적용하지 않고 아예 급여목록에서 퇴출시키는 것이 핵심이다.

논란이 될 수 있는 쟁점은 ▲적발 품목을 영구 퇴출시킬 것인지, 아니면 일정기한 동안 재등재를 제한할 것인지를 정하는 문제 ▲현재 리베이트로 적발되더라도 약가인하 대상에제 제외시키고 있는 초저가약과 퇴장방지약, 대체제가 없는 희귀약에 대한 처리 방식 등으로 모아진다.

이에 대해 복지부 관계자는 "건강보험법개정안이 국회에서 처리돼 시행될 때까지는 개선된 조정기준을 토대로 리베이트 품목에 대한 약가인하 처분이 계속 이어질 것"이라고 말했다.