청구 불일치 현지조사 '스탠바이'…이달말 예고

• 청구액 10% 이상 부당청구 의심약국 대상…거래서류 중점 조사

제약·도매업체 공급내역보고 내역과 약국 청구내역이 일치하지 않은 약국들에 대한 심평원 현지확인 밑작업이 진행 중인 가운데 복지부 현지조사도 이달 말 시작될 것으로 전망된다.

10일 관계기관에 따르면 현지조사 대상은 청구 불일치 약국 중 부당 대체청구 개연성이 높아 '1등급'으로 분류된 전국 800~900개 기관이다.

앞서 복지부와 심평원은 청구 불일치 약국 중 불법 대체청구 고의성과 규모에 따라 복지부 현지조사와 심평원 현지확인, 환수, 조사 대상 제외 총 4등급으로 분류하고 조사 계획을 세웠다.

이번 현지조사 대상은 부당 개연성이 전체 청구액의 10% 가량을 차지하는 '1등급' 약국이며, 복지부는 약국 현장에서 유통거래 서류를 중점적으로 조사할 계획이다.

또한 해당 기관에서 증빙하는 자료와 심평원이 보유한 공급내역, 청구 자료를 대조해 불법 여부를 판단하기로 했다.

정부 관계자는 "날짜를 확정짓진 않았지만 이르면 이달 말이나 늦어도 다음달 초로 예상하고 있다"며 "부당 사실이 확인되면 해당 약국은 부당금액 환수처분에 과징금은 물론 수위에 따라 업무정지 등 추가적인 처분이 내려질 것"이라고 밝혔다.

한편 최근 심평원은 월 평균 청구 불일치 액수 10만원 이상의 '2등급'으로 분류된 약국 1600여곳에 대한 지원별 자체 현지확인을 계획, 이르면 이번 주부터 현장 방문심사를 진행할 예정이다.

현지조사와 현지확인

현지조사란 과잉·편법진료 개연성이 있는 진료과목·진료형태 및 진료분야나 불법 조제 등에 대해 요양기관 현장에 직접 방문해 조사하는 작업을 말한다.

복지부 명령으로 심평원에서 수행하는 현지조사는 통상 진행되는 것 외에도 요양급여와 관련된 언론보도 등 사회적 문제를 야기하는 분야 등에 대해 테마를 정해 실시하는 기획현지조사도 포함된다.

이는 심평원의 적은 인력을 감안해 활용되고 있는 방법으로 '실사'로도 불린다.

현지확인의 경우 심사과정에서 문제가 있거나 확인 후 결정해야 할 사항에 대해 해당 요양기관(또는 제약업체) 현장을 직접 방문해 '틀림없이 그러한가'를 알아보거나 인정하는 일련의 확인 행위를 말하며 '방문심사'라고도 일컫는다.

현지확인은 심평원이 자체적으로 진행하며, 지역 지원별로 일정을 잡아 시행한다. 다만, 대형종합병원 등 비교적 큰 규모 기관들은 본원에서 맡아 수행하고 있다.

즉, 적발을 위한 현지조사와 인정될 여지를 점검하는 현지확인은 그 목적부터 차이가 있다.