"모든 길은 4대 중증으로"…공단·심평원도 동분서주

• 급여정책·계속사업에 영향…기관별 경쟁·대립도 가열

새 정부 보건의료정책 로드맵은 건강보험공단과 심사평가원의 수많은 사업들에 도미노처럼 영향을 미쳤다.

보건의료계 뜨거운 감자가 된 4대 중증질환 전액 국가지원 파고가 휘몰아치면서 양 기관은 각기 실무지원단을 설치하고, 박근혜 대통령 대선공약 후방지원을 위해 세부 밑그림 그리기에 분주했다.

전 정부 집권시기에 추락한 보장률을 높이고, 공약을 이행하기 위해 급여 우선순위 설정과 기준 개선, 논란이 가시지 않고 있는 3대 비급여 개선을 위해 실태조사를 벌이는 등 행위, 약제 전반을 아우르는 작업에 집중했다.

양 기관, 4대 중증질환 '바람' 타고 분주

4대 중증질환 보장성 강화 '바람'은 항암제 등 관련 신약 급여등재 경향에도 적잖은 파급을 몰고 왔다.

심평원 약제급여평가위원회 심의 단계에서 희망가격을 의욕적으로 높여 신청하면서 4대 중증질환 세부정책 안 발표 직전까지 일정기간동안 공단에서 신약 협상이 개시되지 않았다.

정부 정책으로 급여 문턱이 낮아질 것을 예측한 해당 업체들의 기대심리가 반영된 진풍경이었다.

하반기에는 새 정부 정책 수행과 보장성 강화 사업이 본격적으로 맞물리면서, 심평원 약제 경제성평가와 공단 약가협상 리스크쉐어링 도입 등 이 부문에 탄력이 붙을 것으로 전망된다.

4대 중증질환 보장성 강화 정책과 부처 개편 변화로 인해 일부 늦춰진 사업들도 생겨났다. 심평원에서 수행하고 있는 급여약 규격단위 표준화 사업의 경우 당초 4~5월 내 시행하기로 했던 방침이 정부 사업 우선순위에서 밀려 하반기로 미뤄진 상태다.

연예인 '우유주사(프로포폴)' 사건으로 촉발된 향정약RFID 시범사업은 식약처 승격과 동시에 업무가 이관되면서 시행시기가 8월초로 3개월 가량 늦춰졌다.

급여 계속사업, 외부 영향에 휘청이기도

양 기관이 개별적으로 수행해 온 계속사업의 경우 일부는 외부 영향에 의해 크고 작은 굴곡을 겪기도 했다.

공단의 경우 올 초반까지, 정부의 약가제도개편 방향에 맞춰 신약 예상사용량 예측도를 제고하기 위한 연구를 착수하고, 급여 등재된 고가 항암제의 임상적 유용성을 사후관리로 검토하는 자체 복안도 마련하는 등 의욕적인 모습을 보였다.

그러나 지난해에 이어 공공제약 설립도 지속 검토했지만 이렇다 할 진전은 보이지 않고 있고, 사용량-약가연동제도 또한 정부 개편계획에 따라 세부 방안을 건의했음에도 현재 답보상태가 이어지고 있다. 심평원은 올 초 약제급여평가위원회를 포함한 전문평가위원회에서 의약단체 추천을 배제하기로 한 정부 방침에 논란이 일어 우여곡절을 겪기도 했다.

특히 급평위의 경우 정보공개 강화와 환자 알권리를 위해 소비자 단체 추가를 고심하기도 했지만, 전문성과 연속성 문제가 얽히면서 결국 의약단체 추천인수를 줄이는 차선책으로 선회했다.

올 상반기 약국가를 강타했던 청구불일치 서면조사는 하반기까지 그 파장이 계속될 것으로 전망된다.

상반기 심평원을 뜨겁게 달궜던 사안은 단연 약국 청구불일치 사태였다.

지난해 본격적으로 불거진 청구불일치 사태는 상반기 현지조사가 마무리되면서 일단락될 것 같았지만, 경미한 액수의 기관들을 대상으로 한 서면조사에 전국 약국가가 반발하면서 또 다시 수면 위로 떠올랐다.

결국 이를 지시했던 감사원과 심평원의 복안에 따라 사태가 진정될 것으로 보여 하반기에도 이 사안이 약국가를 뒤흔들 것으로 보인다.

심평원은 이 외에도 종합병원급 이상 포괄수가제(DRG) 확대와 자동자보험 심사위탁, 전문약 확장바코드 부착과 관련한 일련의 계속사업들이 의료계와 제약·도매 반발로 이어지고 있어 하반기 사업 추진에 적잖은 영향을 미칠 것으로 전망된다.

원외처방소송 완승은 성과…'빅데이터' 활용 기대

그렇다고 양 기관들이 정책이나 기관별 사업수행에 우여곡절만 있었던 것은 아니었다.

공단의 경우 서울대병원과 지리하게 법적공방을 벌였던 원외처방환수소송에서 완승해 유사 소송에까지 줄줄이 영향을 미쳤다.

또 사상 최대 흑자에 힘입어 올해 첫 수가 조기협상을 전유형 최초 완전타결로 마무리 지었다.

시민사회단체와 가입자단체들의 퍼주기 비판도 있었지만 보험자-공급자 간 협력 기틀을 다졌다는 점에서 추후 유형 내 세분화 등 협상 고도화 원동력을 만든 것은 의미가 있다.

심평원은 처방조제지원시스템(DUR)의 진일보한 기전인 효능군별 교차점검이 올해부터 해열진통제 성분을 시작으로 무난하게 진행됐다.

이달부터는 혈압약과 지질저하제, 최면진정제까지 확대시행되고 있는데, 정부의 마약관리 강화 정책에 따라 연말에는 마약류까지 점검 폭이 넓어질 것으로 전망된다.

건강보험 심사와 평가, 지급을 잇는 양 기관의 특성상 경쟁 또한 불가피했다.

'정부 3.0' 정책이 전 정부부처에 바람을 몰고 오면서 방대한 국민건강정보 '빅데이터'를 보유한 양 기관들도 자극을 받아 앞다퉈 실행방안을 내놓거나 연구에 착수했다.

공단은 올 초부터 빅데이터를 활용한 국민건강주의예보 서비스를 구상해 하반기 중 시범사업으로 활용 가능성을 점칠 계획이고, 심평원 또한 요양기관 급여 청구와 진료 내역을 바탕으로 환자 개인별 맞춤형 건강정보를 제공하는 방안을 강구 중이다.

전국민 단일보험 체제로 최대의 빅데이터를 보유한 양 기관인 만큼, 이들의 빅데이터 경쟁은 하반기에 더욱 치열해질 것으로 보여 학계, 산업, 대중 전반에 지속적으로 영향을 미칠 전망이다.

재정기여도 신경전에 청구·심사·평가 이관 논란도

양 기관 모두 상반기를 각기 숨가쁘게 넘어오면서도 잡음은 끊임 없었다. 발단은 재정절감 기여도지만, 해법은 업무 보험자 일원화여서 논란과 갈등은 더욱 심화됐다.

공단은 지난해 진행했던 쇄신위 연구결과를 바탕으로 심평원의 연간 재정절감 기여도가 700억원 수준에 불과하다는 입장을 내놓으면서 청구·심사·평가 공단 이관을 주장했다.

이에 심평원은 지표연동제 등 공급자 자발적 개선까지 합산해 연 2조1500억원의 절감 성과가 있다며 외부 학자에게 의뢰한 결과물을 발표해 공단 논리에 불만을 노골적으로 표시했다.

재정절감과 건보제도 지속가능성이 끊임없는 화두로 이어지는 상황에서 양 기관 사이의 이 같은 갈등은 쉽사리 가라앉지 않을 것으로 보인다.