포괄수가 1.04% 인상…마취의 초빙료 별도 산정

• 복지부, 상대가치점수 등 개정추진…동시수술 따로 보상

안과 등 7개 질병군 포괄수가가 내년 1월부터 평균 1.04% 인상된다. 마취통증의학과 전문의 초빙료는 별도 산정한다.

또 조절성 인공수정체 등 3개 항목은 질병군 비급여 목록에 추가되고, 질병군 포괄수가제 동시수술은 별도 보상한다.

복지부는 이 같은 내용의 '질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 개정안'을 19일 건강보험정책심의위원회에 의결안건으로 상정한다. 원안대로 가결되면 내년 1월1일부터 시행될 예정이다.

◆7개 질병군 포괄수가= 약제와 치료재료 상한금액 변화, 환산지수 등을 적용하고 마취통증의학과 전문의 초방료를 제외(70%)해 반영하면 올해 9월 대비 질병군 수가는 1.04% 인상된다.

종별로는 상급종합 100.59, 종합병원 100.62, 병원 100.75, 의원 101.61 등이다.

약제는 0.74% 인상, 치료재료는 2.57% 인하된 금액이 반영됐다. 또 환산지수는 올해 계약된 병원과 의원 각각 1.74%, 3.05% 인상된 수치가 적용됐다.

이와 함께 질병군 포괄수가에 포함돼 있는 마취통증의학과 전문의 초빙료는 별도 산정방식으로 전환하기로 했다.

초빙료가 포괄수가 내에 평균값에 포함돼 있기 때문에 마취초빙이 필요없는 경우 이익이 되고, 초빙하면 실제 비용만큼 온전히 보상되지 않는 문제를 해소하기 위한 조치다.

복지부는 포괄수가실무협의체를 통해 현재는 마취 초빙하지 않는 게 재정적으로 이익이 되는 구조여서 환자 마취안전에 위험을 초래할 수 있고, 마취 초빙은 불필요한 남용우려가 없어서 별도 산정해도 큰 문제가 없을 것으로 판단해 이 같이 결정했다고 설명했다.

◆신의료기술 등의 급여여부= 질병군전문평가위원회에서 비급여 대상으로 평가된 조절성 인공수정체 등 3개 항목에 대해 내년 1월부터 질병군 비급여 목록에 추가한다.

조절성 인공수정체인 HOYA ISERT TORIC, 조절성 인공수정체인 VISTOR/BUNNYLENS TR, FUSERPUMP SET 등이 그것이다.

◆동시수술= 질병군 주된 수술과 동시에 실시하는 수술에 대해 행위별수가와 동일하게 동시수술료의 일부를 별도 산정하기로 했다.

구체적으로는 7개 질병군의 주된 수술 외 동시 실시하는 수술행위의 해당 소정점수의 70%(병의원 포함)를, 7개 질병군 주된 수술과 절개부위가 다른 경우는 100%를 별도 산정한다.

다만 수술 후 합병증 등으로 인한 재수술 또는 질병군 분류에서 동시수술에 대한 보상을 내포하는 경우 등 일부는 제외다.

복지부는 현재 동시수술 발생빈도보다 일정 상승할 가능성을 감안하면 약 104억원(보험자부담금 83억원)의 재정이 추가 소요될 것으로 추정했다.

또 불필요한 동시시술 발생 방지를 위해 철저히 모니터링과 심사를 실시하고, 6개월 뒤 동시수술 보상에 대한 재평가를 시행할 계획이라고 밝혔다.

아울러 동시수술 현황과 청구 추이를 분석해 일정 비율 이상 발생되는 수술항목은 별도 질병군 분류번호 생성 등도 검토키로 했다. 내년 1월 중 시행 목표로 추진된다.