"제약 속 타고 공단 느긋"…예상청구액 협상 본격화

• 첫 약가협상 생략약제 7품목…내달 5일이 시한

정부가 신약 급여등재 절차 간소화 일환으로 도입한 ' 약가협상생략 약제'의 예상청구액 협상 시한이 반환점을 돌았다.

같은 날 협상명령된 약제 중 이미 협상이 진행되고 있는 품목이 있지만 협상시한 한달을 앞두고 이번주부터 시작되는 품목도 있는 것으로 알려졌다.

'약가협상생략 약제'의 첫 예상청구액 협상이어서 건보공단과 제약사 간 '좋은 선례'를 남기는 게 중요한데, 일단 전체적인 분위기는 '제약사는 속 타고 건보공단은 느긋한' 양상이라는 게 제약계의 관전평이다.

6일 건보공단과 제약계 관계자들에 따르면 복지부는 지난달 초 약가협상생략 약제 7개 품목의 예상청구액을 협상하도록 건보공단에 통보했다.

씨제이헬스케어의 비향정수면유도제 사일레노정, 에스케이케미칼의 파브리병치료제 레브파갈주와 고셔병치료제 비프리브주, 한독의 DPP-4 억제제 계열 당뇨치료제 테넬리아정, 아스텔라스제약의 SGLT-2 억제제 계열의 슈글렛정, 비엠에스제약의 C형간염치료제 순베프라캡슐과 다클린자정 등이 그것이다.

이와 관련 복지부와 건보공단은 제도시행에 맞춰 예상청구액 산정방식을 새로 만들었다. 보험상한가가 정해져 급여목록에 등재된 신약들인만큼 협상이 결렬되더라도 급여에서 퇴출시키기 않고 유지하는 방안을 마련한 것이다.

구체적으로 예상청구액 협상이 결렬되면 등재 1차년도는 첫 6개월치 청구액(진료일 기준)의 3배수가 예상청구액이 된다. 이어 2차년도부터는 등재일로부터 1년간 급여비 청구액이 예상청구액으로 자동 산정된다.

제약계는 보험상한가가 대체약제 가중평균가의 100~90% 수준에서 이미 정해져 있는만큼 가급적 예상청구금액을 높게 결정하고 싶은 유인이 생길 수 밖에 없다. 예상청구금액보다 실제 청구금액이 30%를 초과하면 사용량-약가협상에 따른 약가인하 대상이 되기 때문이다.

건보공단은 정중동이다. 기존 약가협상 절차와 동일하게 진행하면 된다는 입장인데, 가격이 결정돼 있는 점을 감안하면 이를 기준삼아 역산하는 방식으로 예상청구액의 최저~최대 구간을 정하는 셈법을 활용할 것으로 보인다.

더구나 협상이 결렬될 경우 적용하는 예상청구액 산식이 보험자에게 별반 불리할 게 없기 때문에 협상을 반드시 타결해야 한다는 유인도 적은 게 사실이다.

그만큼 제약사는 더 속이 탈 수 밖에 없다.

제약계 한 관계자는 "제약사들은 심사평가원 급여적정 평가과정에서 제시했던 예상사용량과 예상청구금액을 활용할 수 밖에 없다"면서 "이 수준보다 터무니 없이 낮게 협상 예상청구금액이 제시되면 수용하기 곤란하다"고 말했다.

다른 제약사 관계자는 "첫 사례인만큼 건보공단과 해당 제약사 모두 최선을 다해 좋은 선례를 만드는 게 중요하다"면서 "건보공단도 예상청구액을 지나치게 낮게 설정해 줄줄이 협상결렬로 이어지는 사태를 바라지는 않을 것"이라고 내다봤다.

한편 약가협상생략 약제는 새로운 계열이거나 생물의약품, 희귀질환의약품인 경우 대체약제 가중평균가의 100%, 소아용 의약품은 95%, 기존계약 신약은 90%를 수용하면 약가협상 절차를 생략하고 곧바로 등재된다.