"SGLT-2, 병용 급여 풀리면 활용도 무궁무진"

• 슈글렛 등 급여 확대 필요...기전 중첩 없는 주요 당뇨병 옵션

당뇨병치료제 '슈글렛'

신약은 기대와 우려를 동시에 받는다. 기존에 없던 기전에서 비롯되는 효능이 있지만 부작용에 대한 예측력이 떨어진다.

'살 빠지는 당뇨병약' SGLT-2억제제의 처방량이 쏠렸던 관심에 비해 적은 이유다. 반전의 여지는 있다.

아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'만 존재했던 국내 시장에 아스텔라스의 '슈글렛(이프라글리플로진)'이 급여권에 진입했으며 베링거인겔하임·릴리의 '자디앙(엠파글리플로진)'도 등재 절차를 진행하고 있다.

1년(포시가, 2014년 9월 급여 등재) 넘게 처방 경험을 쌓은 당뇨병 전문의들 역시 SGLT-2억제 계열 약제에 대한 신뢰도가 상승했다. 연초 이슈가됐던 일본발 안전성 이슈(사망, 탈수증 등 사례 보고)도 인과관계가 입증되지 않았다.

2015 미국임상내분비학회(AACE)/미국·유럽당뇨병학회(ADA·EASD/미국내분비학회(ENDO) 등 유수 학회의 가이드라인에서도 SGLT-2억제제 처방을 권고했다. 제2형 당뇨병의 어엿한 치료옵션으로써 자리매김 할 여건을 갖춘 셈이다.

◆SGLT-2억제제의 숙제=걸림돌이 있다면 보험급여다.

현재 당뇨병의 치료는 사실상의 1차약제 '메트포민'을 시작으로 다양한 2제, 3제 요법이 트렌드다. SGLT-2억제제는 바로 이 병용급여에 대한 범위가 아직 협소하다.

특히 슈글렛은 더하다. 포시가의 경우 메트포민과 설포닐우레아(SU)까지 급여가 인정되지만 슈글렛은 메트포민 1종에만 적용된다.

허가사항 및 연구 데이터가 제한적이라는 이유인데, 아스텔라스 입장에서는 억울할 수 있는 대목이다. 당뇨병과 같은 만성질환 약제는 보건복지부의 약제급 일반원칙에 적용을 받아, 1개의 약제 개념이 아닌 1종의 '계열' 단위로 평가를 받는다.

실제 2013년 DPP-4억제 계열 당뇨병치료제의 치아졸리딘(TZD)계열 병용 급여 범위가 확대될때, 정부는 허가사항과 임아 연구 데이터와 무관하게 당시 후발주자였던 '트라젠타'와 '제미글로'까지 동일하게 기준을 적용했다. 이른바 '계열 이팩트'를 인정한 것이다.

이같은 상황에서 슈글렛의 급여 기준은 아쉬움을 남긴다.

차봉수 세브란스병원 내분비내과 교수는 "단지 SU 뿐만이 아니다. SGLT-2억제제는 TZD, DPP-4억제제를 포함 다양한 당뇨병치료제와 병용시 시너지 효과를 기대할 수 있다. 활용도가 무궁무진한 만큼, 급여 기준 확대 가능성도 크다고 본다"고 말했다.

정부 역시 SGLT-2억제제의 급여기준에 대한 재고 가능성을 열어두는 분위기다.

복지부 관계자는 "아직 국내 진입한지 얼마 안되는 약제기 때문에 조심성 차원에서 조금은 제한적인 기준을 적용한 것이지, 앞으로도 막아 두겠다는 의미는 아니다. 세번째 약제가 급여 진입을 논의 중이기도 한 만큼, 학회 등 전문가 의견을 취합할 예정이다"라고 밝혔다.

SGLT-2억제제 작용기전

◆SGLT-2억제제의 유용성=SGLT-2억제 계열 약제에 대한 기대감은 더 남아 있다.

SGLT는 나트륨 포도당 공동 수송체로 신장에서 나트륨과 포도당을 능동적으로 수송토록 하는 단백질 군이다. SGLT-2 의 경우 소변에서 포도당을 혈액으로 재 흡수 시키는 역할의 90%를 담당한다.

여기서 SGLT-2의 재흡수 작용을 억제 신세뇨관에서 포도당이 재 흡수돼 혈류 내로 들어가는 것을 막아 소변으로 포도당을 배출시켜 칼로리 손실 및 삼투압 이뇨작용을 일으키는 역할을 하는 것이 SGLT-2억제제다. 이로 인해, 혈당 및 체중을 조절하고 혈압을 관리하는 역할에 기여한다.

기전 중첩이 없고 당뇨병 환자의 고질적 문제점인 체중을 감소시킨다는 장점은 의사에게도 환자에게도 매력적인 요소다.

여기에 최근 자디앙이 EMPA-REG OUTCOME 연구를 통해 당뇨병 약물로서 심혈관계 사망률 감소를 처음으로 입증했다는 점도 중요한 의미를 갖는다.

차봉수 교수는 "단순히 혈당만 낮추는 것이 아니라 체중, 혈압 등을 종합 관리하는 방향으로 당뇨병 치료의 패러다임이 바뀌는 추세기 때문에 이러한 SGLT-2 억제제의 유용성은 더욱 극대화 될 것으로 본다. 이는 SGLT-2억제제의 계열효과라 볼 수 있다"고 강조했다.