대법 "적정성평가 급여비 환류처분 적법"…원심 확정

• 요양병원, "처분부당" 주장 소송서 완패

'입원급여 적정성평가' 하위 20% 군으로 판명난 요양병원이 심사평가원 환류 처분이 부당하다며 제기한 소송에 대법원이 문제없다는 최종 판결을 냈다.

병원 측이 제기했던 적정성평가에 따른 행정행위들, 즉 의견제출기간·사유 불충분 문제와 가감지급-환류 처분의 명확성, 지역별 특성 무시, 잘못된 조사방식 등은 모두 받아들여지지 않았다.

대법원은 A요양병원이 심평원을 상대로 제기한 '입원급여 적정성평가 환류 대상 통보 처분취소 소송'에 대해 최근 이 같은 이유를 골자로 심평원의 손을 들어줬다.

28일 판결문을 보면, 대법원은 과거 1심과 2심의 판결을 그대로 인용했다.

당시 법원은 처분 전 의견제출 기간인 15일을 심평원이 충분히 부여하고 환류처분 이유와 근거를 제시했었고, 실제 이 병원도 아무 장애 없이 의견을 제출했던 점과 환류와 가감지급 처분의 근거와 규정, 대상과 내용이 각기 별개라는 점을 들어 심평원 처분이 적법하다고 판단했었다.

요양병원은 소재 역별 또는 진료 형태별로 급여 제공어건에 차이가 없다는 점과 심평원이 재량권 남용을 하지 않았고, 허위자료 제출 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 순 없다는 심평원의 이유도 받아들여졌다.

변창석 법무지원단장은 "이번 대법원 판결은 원심 판단이 타당했다는 것을 인정하고 2013년도 5차 적정성평가 대상 선정과 방법, 절차에 아무런 법적 하자가 없다는 점을 법원이 최종 확인한 것을 의미한다"고 해석했다.

이어 "과거 평가 사업 초기에 드러난 절차와 방법상 문제를 보완하기 위해 제도를 정비하는 등 본 사업을 정상화시키기 위해 노력해 온 심평원의 노력을 사법부로부터 인정받았다는 데 큰 의미가 있다"며 "다른 평가 사업에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 전망한다"고 밝혔다.

한편 심사평가원은 약 1,100개 요양병원을 대상으로 「2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가」를 실시하고 A요양병원에 대해서는 “평가 결과 구조부문·진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다”는 이유로 환류처분을 했고, 이에 A요양병원은 행정소송을 제기한 바 있다.

적정성평가에서의 가감지급과 환류

가감지급과 환류는 모두 적정성평가를 근간으로 진행되는 행정 후속절차다.

가감지급 처분은 건보법 가감지급기준 고시 제12조에서 규정하고 있는데, 요양급여적정성평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액조정해 지급하는 것으로 그 대상이 요양기관이 이미 실시한 요양급여에 관련된 처분이다. 즉, 급여비 자체를 가산하거나 감액하는 지급을 뜻한다.

이와 달리 환류 처분은 건보법 상대가치점수 고시 제3부에 규정돼 있다.

요양병원 입원급여의 적정성평가 결과 평가 영역이 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 의사나 간호인력 확보에 다른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외하는 것이다.

즉, 그 대상이 미래에 실시할 입원급여에 관련된 것으로, 입원료 가산과 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 처분을 의미한다.