"적정성평가 급여비 감액 부당"…소송 건 병원 패소

• 서울고법, 심평원 환류처분 정당성 재확인

법원이 요양병원 '입원급여 적정성평가' 하위 20%로 평가된 병원이 심사평가원의 부당한 급여비 감액지급(환류처분)을 취소해달라며, 제기한 소송에서 또 원고 패소 판결했다.

해당 병원은 1심 법원의 판결에 불복해 항소했지만 결과는 뒤집히지 않았다.

서울고등법원 제4행정부는 A요양병원이 심평원을 상대로 제기한 '환류대상기관 결정 통보처분 취소청구소송'에 대해 최근 이 같이 판결했다.

판결문을 보면, 이 소송은 심평원이 '2013년도 요양병원 입원급여 적정성평가' 결과를 내놓고 하위 20% 평가를 받은 기관들에게 환류결정을 통보하면서 시작됐다.

심평원은 이 병원이 하위 20% 안에 포함되자, 미래 급여수입을 추산해 올 상반기 급여비 중 총 2억8453만여 원을 감액 지급할 것을 결정한 것이다.

원고인 A요양병원 측은 결정 통보를 하면서 의견제출 기간을 단 10일 부여하고, 2012년 급여수입의 30%에 이르는 큰 돈을 지급하지 않겠다는 것은 가감지급 기준에 위반된다고 항변했다.

또 의료기관평가인증원으로 부터 인증서를 발급받았는데, 이 중 일부를 평가영역에서 제외한 점, 요양병원의 진료과목 등 구체적 상황을 평가에 반영하지 않았고, 현장방문 실사 없이 자발적으로 낸 자료만으로 평가한 점, 과거 인력이 부족했던 사정을 현재 기준으로 비교해 감액한 점 등을 들어 부당하다고 주장했다.

그러나 1심 법원은 병원의 주장을 모두 기각했다. 여기서 주목할 것은 가감지급과 환류의 개념이다.

적정성평가에서의 가감지급과 환류

가감지급과 환류는 모두 적정성평가를 근간으로 진행되는 행정 후속절차다.

가감지급 처분은 건보법 가감지급기준 고시 제12조에서 규정하고 있는데, 요양급여적정성평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액조정해 지급하는 것으로 그 대상이 요양기관이 이미 실시한 요양급여에 관련된 처분이다. 즉, 급여비 자체를 가산하거나 감액하는 지급을 뜻한다.

이와 달리 환류 처분은 건보법 상대가치점수 고시 제3부에 규정돼 있다.

요양병원 입원급여의 적정성평가 결과 평가 영역이 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 의사나 간호인력 확보에 다른 입원료 가산 및 물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상에서 제외하는 것이다.

즉, 그 대상이 미래에 실시할 입원급여에 관련된 것으로, 입원료 가산과 별도 보상이라는 수익적 행정행위 대상에서 제외하는 처분을 의미한다.

재판부는 판결문에서 "환류 처분과 가감지급 처분은 적정성평가 대상, 처분 내용과 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분으로 봄이 상당하므로 병원 측 주장에 이유 없다"고 판시했다.

따라서 수익적 혹은 시혜적 행정행위의 대상으로 삼는 것과 같은 차원에서 볼 수 없고 요양병원 간 경쟁을 유발, 의료서비스 질을 총체적으로 끌어올리겠다는 제도 취지에 부응한다는 것이다.

A요양병원은 판결에 불복해 항소했다. 2심에서는 1심 항변 이유에 덧붙여 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시의 무효와 부당결부금지원칙 위반을 추가해 항변했다.

환류 통보를 건보법 시행령 및 시행규칙에 위임하고, 시행령 및 시행규칙은 상대가치점수고시에 위임함으로써 포괄위임금지 원칙을 위반한 데다가 환류 통보는 수익적 행정처분을 취소한 것과 유사한 처분이기 때문에 본질적으로 건보법에서 규율돼야 함에도 하위 고시로 규율해 법률유보 원칙을 위반했다는 주장이었다.

게다가 2013년에 벌어진 적정성평가 결과로 올해 상반기분에 대해 환류를 결정하고, 평가대상 기간이 2013년 7~9월까지임에도 인력현황 중 필요인력과 환자 수는 같은 해 6월 15일부터 9월 14일까지 기간 현황을 활용해 부당결부금지를 위반했다는 이유도 제기했다.

그러나 2심 재판부 또한 병원 측 항변을 모두 받아들이지 않았다.

재판부는 "건보법의 입법목적 달성 과정에서 전문적·기술적 능력과 정책적 고려가 요구되므로 국회가 세부적 사항을 일일이 법률로 규정하기 어렵고, 법률에 비해 탄력적인 행정입법에 위임할 필요가 인정되는 점을 비춰볼 때, 포괄위임입법금지와 법률유보의 원칙에 위배되지 않는다"고 판시했다.

환류 통보에 대해서도 '입원료 가산'과 '별도 보상'이라는 인센티브를 제한하는 것으로서 일반적인 침익적 행정처분과는 그 성격이 다르고, 심평원은 평가영역·부문·지표·방식 선정에 있어서 합리적 범위 안에서, 후속조치까지 재량권을 갖고 있다고 봐야하므로 환류 통보 대상을 하위 20%로 선정한 것이 법에 위배되지 않는다고 판단했다.

재판부는 "장래 실시할 입원급여에 대해 '입원료 가산'과 '별도 보상'이라는 인센티브를 제한하는 특수한 성격이 있으므로, 과거 요양급여에 대한 적정성평가 결과로 장래의 입원급여에 대해 환류 통보를 했다고 해서 이를 위법하다고 볼 수 없다"고 판시했다.