면역항암제, 일단 제품별로 총액제한형 적용 추진

• 예상청구액 100% '캡' 설정...필요시 기준금액 정하기로

정부가 품목별 총액관리 기전을 확대 적용하는 방안을 추진 중인 가운데 면역항암제에 적용될 방법도 잠정 확정됐다.

질환이 아닌 제품별로 총액을 제한하고, 협상을 통해 환급률도 정하는 내용이다.

건강보험공단은 최근 이 같은 방침을 잠정 확정했다.

23일 관련 업계 등에 따르면 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과한 두 종의 면역항암제는 조만간 건강보험공단 협상에 넘겨진다.

이들 약제는 환급형 위험분담에 총액제한까지 이중적인 관리기전이 적용될 예정인데, 총액제한형의 경우 두 품목을 한꺼번에 묶지 않고 각각 관리하기로 했다.

구체적으로 '캡(cap)'은 예상청구액의 100%로 설정한다. 예상청구액 100% 초과분은 모두 건보공단에 환급해야 한다는 의미다.

다른 총액제한형 약제는 현재 예상청구액의 130%가 기준이 되는 데, 정부는 면역항암제를 시작으로 '캡' 기준을 100%로 축소하기로 해 제약계 반발을 사고 있는 상황이다.

여기다 재정영향 등을 고려해 협상으로 환급률도 정한다.

건보공단은 예상청구액 규모에 따라 별로 기준금액을 설정해 환급률을 정하는 방안도 검토하겠다고 했다. 원체 청구액이 클 것으로 예상되는 약제이기 때문에 급격한 재정부담을 가능한 억제하기 위해 갖가지 관리기전을 고민하고 있는 것이다.

등재이후 급여기준 확대를 예비한 방안도 제시했다.

예상청구액은 확대 당시 시장상황 등을 반영해 재설정한다. 가령 등재이후 경쟁약물이 다수 등재됐다면 당초 예상한 시장점유율 변화가 생길 수 밖에 없기 때문에 이를 반영해 최초 등재 때 정한 예상청구 금액을 감액한다.

또 적응증 추가 등으로 면역항암제 재정영향이 급격히 증가할 경우 여러 제품을 묶어서 총액 관리하는 방안도 고려하기로 했다.

한편 건보공단은 총액관리 취지와 효율적인 재정관리를 위해 총액제한형 계약을 1회에 한정하지 않고 재계약하는 방안도 검토하겠다고 했다.

면역항암제와 같이 적응증이 계속 추가돼 재정영향이 클 것으로 예상되는 약제는 지속적인 총액관리 기전이 필요하다는 판단에서다. 경제성평가생략 약제의 경우 제도 자체 개선논의와 함께 총액제한형 적용방식도 검토하기로 했다.