서울의 한 내과 옆 동네약국. 내과에 내방하는 당뇨 환자가 꽤 있어 당뇨 소모성제품을 판매할 법 하지만, 이 약국은 제품을 취급하지 않고 있다. 이유는 하나다. 행정업무가 너무 많아지기 때문이다. 이 약사는 "내야 할 서류도 많고 너무 번거롭다. 아예 당뇨 소모성재료는 주변에 다른 큰 약국이나 의료기기상에 가서 사시라고 안내한다"고 설명했다. 환자가 필요할 때 언제든 혈당을 체크하고 인슐린을 투여하도록 정부가 보험급여를 투입하고 있다. 그러나 약국이 상담을 하고 경구 치료제, 소모성 재료를 판매하기 적합함에도 불구하고 일부 약국에게 소모성재료 취급은 아직 무관한 이야기다. 정부가 청구대행 절차를 대폭 간소화하고 약국 등 요양기관은 온라인을 통해 청구할 수 있도록 시스템을 마련했음에도 로컬 약국, 특히 행정·전산 직원이 따로 있지 않은 나홀로약국은 소모성재료 청구에 쉽게 다가설 수 없다. 약국 의견을 중심으로 취합한 대표적인 불편 사항은 이렇다. 영수증 처리 해결해도 계속되는 서류와의 전쟁 소모성재료를 구입하는 환자에게 정부가 지급하는 90%의 급여를 청구하려면 두가지 방법이 있다. 환자가 직접 공단이나 구청에 청구하거나, 약국·의원이 대행해주는 것이다. 이중 최근 약국가에 이슈가 된 것은 영수증 처리다. 만약 A라는 환자가 소모성재료를 10만원어치 구입하면 약국에 내는 돈은 1만원이다. 9만원은 환자가 직접 청구하거나 약국이 청구대행을 한다. 대부분 환자가 번거로움을 피하기 위해 약국 청구를 택하는데, 이 경우 약국은 환자 명의의 현금영수증으로 1만원을, 국세청 번호(010-000-1234)로 9만원 영수증을 끊어야 한다. 제도 시행 초기에는, 공단이 행정편의를 위해 약국에 환자 명의로 10만원을 끊도록 당부했다. 그러나 이 경우 환자는 1만원만 내고 10만원 소득공제를 받게 된다. 문제를 지적하자 공단과 국세청이 논의해 국세청 번호 처리안을 내놓았다. 현재 약국은 환자 명의 영수증, 국세청 명의 영수증 두 장을 모두 보관해야 한다. 서울의 한 약사는 "영수증을 그냥 보관하면 열지에 인쇄된 내용이 흐려져 알아볼 수 없게 된다. 우리 약국은 소모성재료 처방전 뒤에 영수증 두 장을 복사해 보관하기로 했는데, 이게 환자 수가 많아지면 일일이 복사해 처리하는 게 번거롭다"고 지적했다. 영수증 뿐 만 아니다. 소모성재료를 청구할 경우 일반 처방전에 비해 보관해야 할 서류가 많아진다. 당초 정부 지침은 ▲요양비청구 위임장 ▲소모성 재료 처방전 ▲영수증(사본가능)을 보관하도록 안내했으나, 환자 소득공제 문제가 불거지면서 약국은 추가 서류를 더 보관해야 하는 상황이다. 환수를 피하고자 약국들은 ▲요양비청구 위임장 ▲소모성 재료 처방전 ▲본인부담금 납부 신용카드 전표 또는 현금영수증 ▲공단부담금에 대한 국세청 현금영수증(010-000-1234) ▲전체금액(본인부담금+공단부담금) 거래명세서 등 다섯가지 서류를 보관하고 있다. 또 이 다섯가지 서류를 환자 별로 묶어 보관하는데, 보관에도 유의할 점이 있다. 보관기관 3년을 경과한 서류를 폐기하면서, 함께 보관한 위임장이 폐기될 수 있다는 점이다. 4가지 서류를 한 데 보관하고, 위임장은 별도로 영구 보관해야 한다. 환자 등록 서류, 구청·공단에 각각 제출해야 서류 보관 뿐 아니라, 약국이 환자 등록을 할 수 없다는 점도 약국에게는 불편으로 지목된다. 급여 적용을 위해 의원은 진료 결과에 따라 환자를 웹EDI에 등록할 수 있다. 등록이 된 환자만이 소모성재료 급여를 받을 수 있는데, 보통 의원은 서류 제출 번거로움을 이유로 등록을 미룬다. 등록을 해야 하는 환자가 오면 약국이 관련 서류를 공단이나 구청에 방문 접수해야 한다. 원본이 필요하기 때문이다. 이에 대해 공단 관계자는 "약국은 당뇨 환자를 진단할 수 없어 환자등록 권한을 줄 수 없다. 약국은 의료기관이 아닌, 재료 판매업소로 분류되기 때문에 환자를 대신해 서류를 제출할 수는 있어도 직접 전산에 등록할 수 없다"고 설명했다. 대한약사회 관계자는 "약국은 '당뇨소모성재료 판매업소' 중 하나로 등록해 판매와 대행청구를 할 수 있는 자격을 가지는 것인데, 약국 편의를 위해 2016년부터 웹EDI 청구를 가능토록 시스템을 구축한 것"이라고 배경을 언급했다. 이어 "의료기기상과 같은 다른 판매소는 약국에만 전산청구 편의를 제공한다고 반발하는 상황"이라고 설명했다. 또 약국은 등록 환자 서류를 공단 지사와 구청에 제출해야 한다. 의료보험 환자는 공단에, 의료급여 환자는 환자 거주지역 구청에 제출하는데 이 역시 전담직원이 없는 약국이 환자 등록 대행에 번거로움을 느끼게 한다. 약국 업무 시간에 직접 방문해야 하기 때문이다. 한 약사는 "관내에 거주하지 않는 환자는 또 거주지역 구청에 가야 한다. 예를 들어 강남 지역 약국이 구로에 사는 환자를 등록하려면 구로구청에 가야 하는 것"이라며 "제출 통로를 하나로 통일만 해도 큰 불편이 사라지는 셈"이라고 지적했다. 늘어나는 자가주사제, 청구 과정 간소화 필요 그러나 이 역시 개선이 요원하다. 급여를 지원하는 공단과 구청의 재원 관리가 별도로 이뤄지기 때문이다. 공단 관계자는 "지자체와 공단이 협조는 할 수 있지만, 돈이 나가는 주체가 달라 하나의 창구로 통일하긴 어렵다"며 재고의 여지가 없다고 밝혔다. 긍정적인 것은 급여 지원 초창기에 비해 우편·방문 서면청구에서 웹EDI 청구 시스템이 구축되고, 2016년 11월부터 차상위대상자도 청구가 가능해지면서 편의성이 조금씩 확대되고 있다는 점이다. 하지만 약국 우려는 당뇨 소모성재료에 국한되지 않는다. 자가주사제로 출시되는 제제가 늘어나고 있고, 정부의 급여 범위가 확대되면 소모성재료처럼 구비 서류가 많은 급여 제품이 확대될 수 있다는 의견이다. 서울의 한 약사는 "약국 행정업무가 점차 늘어나고 있어 나홀로 약국이나 연로한 약사는 약국 경영이 버겁다. 마약류 관리, 소모성 재료 청구 등이 대표적이다"라며 "이런 데 쓸 시간과 노력을 아끼면 약사는 환자 관리, 상담에 더 많은 관심을 기울일 수 있다"고 강조했다. 이어 "지사 별로 약사회가 의견을 개진하고 대한약사회도 나서서 이런 점을 개선해주길 바란다"며 "불편을 없애야만 큰 약국 뿐 아니라 작은 약국도 그 안에서 환자 관리를 위한 나름의 방법을 찾아갈 수 있다"고 덧붙였다.

사후관리약제 재평가 기준은 분명하다. 임상적 유용성이다. 자료수집 플랫폼에서 살펴본 임상적 평가 도구를 통해 등재 시 제약사에서 제출한 자료와 실제 진료현장의 임상적 유용성을 비교한다. 임상적 유용성 재평가 결과의 적용은 크게 세 가지 방향으로 진행된다. 첫째, 등재 시점에서의 임상적 유용성과 재평가 시점에서의 임상적 유용성 간에 차이가 클 경우다. 이땐 경제성평가를 다시 수행한다. 만약 경평 면제로 등재됐다면, 별도의 모형을 제작해 경제성평가를 수행한다. 이 결과에 따라 약가조정을 검토한다. 둘째, 등재 시점과 재평가 시점에서의 임상적 유용성의 변화가 작을 때다. 이땐 평가를 중지한다. 현상 유지다. 셋째, 재평가 과정에서 안전성 문제가 발생했을 때다. 이땐 일단 사용을 중지한다. 동시에 급여 퇴출 여부를 결정한다. 그렇다면 구체적으로 어떤 도구를 이용해 임상적 유용성을 평가할까. 연구팀은 항암제 평가도구로 유럽종양내과학회(ESMO)에서 만든 'MCBS(Magnitude of Clinical Benefit Scale)'를 적용해 시뮬레이셔션 돌렸다. 근거자료로 RWD를 사용했다. 약의 특성이나 평가 목표에 따라 사용하는 도구는 Form 1(치료가 가능한 암)이나 Form 2(다른 장기로의 전이가 발생한 암)를 선택할 수 있다. Form 2는 다시 3종류로 분리되는데, 전체 생존기간(OS)에 대한 정보를 알 경우에는 Form 2a, 전체 생존기간 대신 무증상 생존기간(PFS)에 대한 정보를 알 경우에는 Form 2b, 그 외의 정보만 있으면 Form 2c를 선택한다. 선택한 평가 도구를 이용해 항암제의 등급을 산출한다. ESMO에서는 Form 1에서의 등급 A 또는 B, Form 2에서의 등급 4 또는 5에 해당하면 임상적 유용성이 입증된다고 보고 있다. 다만 등재 전 임상자료를 이용했을 때는 해당 등급이 나오지 않았으나, 등재 후 임상자료를 이용하여 해당 등급이 나올 경우 경제성 재평가 대상이 될 수 있다. 폐암치료제 A약 '급여 조정·철회'…B약 '약가 조정' 권고 연구팀은 MCSB를 이용해 기존에 출시된 항암제를 평가했다. 보고서에는 항암제 A, B로 표기했지만 데일리팜 확인 결과 둘다 출시된지 10년을 훌쩍 넘긴 폐암 치료제였다. 결과는 다소 충격적이다. A약의 경우 급여범위 조정 또는 급여 철회를 고려해야 한다는 결론이 났다. B약은 급여범위를 조정하거나 약가를 조정해야 한다고 주장했다. A약은 임상적 유용성 재평가는 등재 시 제약사가 제출한 임상시험 자료와 11개 국가에서의 비소세포폐암 임상3상 연구 결과를 토대로 'Form 2a' 평가도구로 진행됐다. 그 결과 등재 시와 실제 진료현장에서 가장 낮은 등급인 'Grade 1'로 평가됐다. 임상적 유용성이 매우 낮거나 없음을 의미한다. 연구팀은 임상적 유용성이 분명하지 않은 약을 등재 시점부터 사용했다고 판단하고, 급여 범위 조정이나 급여 철회를 고려해야 한다고 했다. B약은 등재 시 제약사가 제출한 임상시험 자료와 일본에서의 비소세포폐암 임상 3상 연구 결과를 토대로 평가한 결과, 'Grade 2'가 나왔다. 보험 재정영향과 경제성 평가 수행 여부를 살펴볼 필요가 있는 등급이다. 연구팀은 등재 시 제약사에서 제출한 경제성 평가 자료에서 전체 생존기간 등 중요한 지표의 변동이 생겼다면 경제성 재평가를 통해 약가 조정 또는 급여 범위 조정 등을 할 수 있다고 했다. 경제성 재평가 단계까지 가면 약가 조정 타격 경제성 재평가는 임상적 유용성을 알아보기 위해 자료수집 플랫폼을 이용해 RWD를 수집한 후, 해당 자료를 심평원에서 급여 등재 시 계산했던 경제성 평가 모형 지표에 넣어 ICER를 재계산하는 방식이 유력하다. 경제성 재평가까지 진행된 사후평가 약제들은 경제성 평가의 결과에 따라 약가조정이 이뤄진다. 만약 경제성 재평가를 거치지 않는다면 각각의 적응증에 대한 임상적 유용성 평가 결과를 이용해 급여 범위 제한을 하게 된다. 이 단계에서 약제에 따라 임상적 유용성이나 안전성에 대한 사후 평가 결과가 심각하게 부정적으로 나올 수도 있다. 이 경우에는 사용 중지, 제약회사 해명자료 제출 등의 절차를 거쳐 급여 중지까지 이어져 제약업계의 반발이 예상되는 부분이다. 보고서의 결론은? 연구팀은 고가의 신약들이 임상적 유용성의 불확실성과 비용 효과성이 해결되지 않은 채 진료 현장에 속속 도입되고 있다고 지적했다. 국내에서 시행되고 있는 위험분담계약(RSA), 경제성 평가 면제 등을 통해 신약의 접근성을 강화와 재정 지출 효율화를 꾀하고 있으나, 등재 전 단계 노력만으로는 한계가 있다고 판단했다. 그래서 나온게 등재약 사후관리방안이다. 연구팀의 결론은 '실제 진료현장자료(RWD)를 수집해 분석한 임상적 유용성, 비용 효과성 결과에 따라 급여 범위 및 약가를 조정해야 한다'는 것이다. 애초 연구를 의뢰한 건강보험공단은 최종 연구보고서를 바탕으로 시범사업에 착수할 예정이었다. 상반기 안으로 시범사업 대상 약제를 선정해 연구를 진행하는게 목표였다. 최종 연구보고서는 나왔다. 사후관리약제 조건과 모형은 모두 마련됐다. 연구 내용을 실제 정책에 반영할지에 대한 최종 판단은 건보공단의 주무부처인 보건복지부 손에 달렸다.

등재약 사후평가 첫 타깃은 면역항암제일 가능성이 높다. 앞서 보도된 1~2편 기사만 보더라도 연구팀은 사후관리약제로 '조건부 임상이나 RSA로 계약된 4대 중증질환이면서, 기대여명이 2년 이내인 질환의 치료제로, ICR값 3000만원을 초과하는 블록버스터 의약품(또는 사용량-약가연동 유형 나)'을 꼽았기 때문이다. 현재까지 급여목록에 등재된 면역항암제는 키트루다(펨브롤리주맙), 옵디보(니볼루맙), 티쎈트릭(아테졸리주맙)이다. 이들은 기등재 약제로 보고서대로라면 '후향적 관점의 모형(Retrospective Model)'을 적용 받는다. 이후 등재되는 항암제는 '전향적 관점의 모형(Prospective Model)' 적용 대상이 된다. 후향적 관점=후향적 관점에서의 사후관리는 2020년 이전 등재 및 2020년 이후 등재 약제 중 추가 임상연구의 필요성이 낮은 약제 가운데 안전성 문제가 제기되거나, 임상적 효과에 대한 새로운 연구가 발표된 경우를 대상으로 한다. 경제성 평가 결과가 있는 경우에는 장기간의 데이터 추적이 없다면 체계적 문헌고찰을 기본적으로 수행한다. 희귀질환 치료제 같이 경제성 평가 결과가 없다면 과거 자료 수준으로 경제성 평가 시행을 결정한다. 전향적 관점=조건을 충족한 2020년 이후 신규 등재 약제가 대상이다. 임상연구 시작은 계약 시점부터로, 등재 이후부터 사후관리 전까지 국내 RWD(진료현장자료, Real World Data)를 모은다. 제약사와 사전 협의가 필요한 부분이기도 하다. 보고서에는 2020년 이후 등재 시 사후관리를 고려한 계약사항도 구체적으로 담겼으며, 건강보험공단과 제약사는 연구 설계, 선택 및 배제 기준, 적응증, 수집할 변수, 관리 지표 등을 신약 약가협상 계약 당시부터 논의하고 협의해야 한다고 못박았다. 사후관리 시 경제성 평가 결과가 등재 시보다 더 안 좋거나 좋게 나올 경우 약가를 조정할 수 있다는 내용은 계약 필수사항이다. 여기서 '더 좋으면' 약가가 인상될 수 있다고 했다는 점은 눈여겨볼만 하다. 무조건 깎는게 아니라 인상할 가능성도 있으며, 사후관리 약제의 경우 '자료 제출이 힘들었던 불확실한 부분은 조건부'로 계약하면서 더 높은 약가로 빠르게 등재 절차를 밟을 수 있다는 장점도 있다. 다만 건보공단 재정 부담을 덜기 위해 사후관리 조건부 약제는 '총액제한'을 적용 받는다. 전향적 연구는 자료를 수집하더라도 단일 목적(single arm)으로 2~3년 간 관찰하는 것으로, RCT 연구를 할 수 없다. 따라서 효능(efficacy) 결과를 대체하기는 어렵다. 유효성(Effectiveness)을 RWE(진료현장근거)와 비슷한 개념으로 봐도 실제 데이터를 관찰할 수 있는 시간이 2~3년으로 짧기 때문에 장기간의 효과(long-term effectiveness)를 보는 것은 한계가 있을 수 있다. 하지만 연구팀은 사후관리를 통해 '한국인의 특성에 맞는 인종 간 차이와 효용 개선의 크기' 정도는 파악할 수 있다고 했다. 사후관리를 위한 재평가 자료 수집 플랫폼 약의 임상적 유용성을 평가할 수 있는 별도의 도구가 존재한다면 해당 도구를 사용하고, 약의 효과를 평가할 수 있는 도구가 따로 없을 때는 의약품 급여 등재 시 제약사에서 제출했던 효과지표를 참고해 위원회가 선정하는 지표에 맞게 자료 수집 플랫폼을 제작하게 된다. 항암제=유럽종양내과학회(ESMO)에서 만든 'MCBS(Magnitude of Clinical Benefit Scale)', 미국임상종양협회(ASCO)에서 만든 'VF(Value Framework)' 등의 도구가 존재한다. 이번 보고서에서는 항암제 평가 도구로 MCBS를 택했다. 평가도구에 따라 첫 진단시 진단된 병기(TNM stage), 최초 진단일, 기타 진단명(코드), 연구대상 약제 외 처방내역, 무증상 생존기간을 표기하고 삶의 질(Quality of Life, QoL)은 추후 경제성 평가 등에 활용하기 위해 심각한 부작용이 발생하거나 약물을 중단(독성, 신경독성, 허혈성 심혈관, 사망)하는 등이 발생할 경우 작성한다. 치매·심부전 치료제=연구팀은 별도로 약을 평가할 수 있는 도구가 없는 경우에는 등재 시 제약사가 제출했던 효과 지표를 토대로 위원회에서 평가에 이용할 지표를 선정해야 한다고 했다. 보고서에는 의약품 지출 규모가 큰 치매와 심부전 질환에 대한 자료 플랫폼이 만들어졌다. 치매는 등재 시 임상적 유용성 평가 항목으로 사용하는 'MMSE(간이정신상태검사, Mini-Mental State Exam)', 'ADAS-Cog(치매 평가척도, Alzheimer’s Disease Assessment Scale)', 'CDR(임상 치매척도, Clinical Dementia Rating)', 'GDS(치매단계 평가척도, Global Detration Scale)' 등이 평가 도구가 될 수 있다. 치매 검사는 환자가 병원을 방문할 때마다 하는 것을 원칙으로 하되 검사 도구별로 점수를 매겨 첫 진단 검사 점수와 차이를 비교하게 된다. 도구별 점수 차이가 있으면 위원회에 소속된 전문 임상의가 도구를 우선적으로 선택할 수 있다. 심부전은 뉴욕심장학회(NYHA, New York Heart Association classification)의 분류에 따라 구분하고, 안정시 심박수와 좌심실 수축 기능, 첫 진단에 비해 변화가 있으면 NYHA 등급 등을 플랫폼 지표로 삼았다. 전문·일반 동시분류 약제=감기약이나 점안제와 같이 주로 1차 의료기관에서 처방받거나, 처방전 없이 약국에서 살 수 있는 일반의약품은 효과를 알아보기 위한 자료수집이 어렵다. 따라서 실제 진료현장에서 일반 의약품 등의 임상적 유용성을 알아보려면 특정 연구기간에 한해 1차 의료기관에 자료입력 시 수가를 부여하거나, 등재 시 식약처의 시판 후 조사(PMS) 제도와 연계해 관련 부작용을 좀 더 세밀하게 분류해 확인하는 등 별도의 방법이 필요하다는게 연구팀의 생각이다. 보건당국과 제약업계 모두 국민이 안전한 의약품 복용을 위해 사후관리의 필요성은 인정하고 있다. 하지만, 제약업계는 사후관리를 통해 약가조정이 이뤄진다는 사실 때문에 쉽사리 보고서 결과를 받아들이지 못한다. 하지만, 조금은 희망적인 내용도 담겼다. 진료현장에서 자료수집 플랫폼을 활용해 수집한 RWD가 기존에 제출된 임상적 유용성 평가 결과와 차이가 적다면 그 즉시 평가를 중지하게 된다. 경제성 평가를 받은 후 약가조정까지 이어지는 사후관리 단계를 밟지 않아도 된다는 이야기다. 비교 결과에서 유의미한 차이가 있거나 등재 시부터 임상적 유용성에 문제가 있다고 판단될 경우 RWD를 토대로 경제성 평가를 수행하게 되는데, 실제 항암제를 대상으로 한 임상적 유용성 재평가 내용은 4편에서 다룰 예정이다.

매년 환자 수가 5% 씩, 진료비는 10% 이상 증가하는 시장이 있다. 정부가 나서서 급여를 확대하고 시장도 눈덩이처럼 불어나고 있지만, 전국 2만개 약국이 모두 나서기에 아직 문턱이 높다는 지적도 끊이지 않는 시장, 당뇨 관리 시장이다. 당뇨는 현재 고혈압 다음으로 많은 진료비를 차지하는 큰 시장이다. 그만큼 환자는 많고, 질병 관리에 많은 자금이 투입되고 있다는 뜻이다. 그렇지만 '레드오션'으로 평가되는 이 시장에도 아직 약국이 참여할 수 있는 '블루오션'이 남아있어 약국이 이 점을 인식하고 있지만, 더 적극적으로 나서지 못하는 이유가 있다. 약국이 당뇨 환자를 효과적으로 케어하기 위해 간소화 해야 할 행정업무도 남아있다. 늘어나는 당뇨 환자...4년 간 진료비 43% 증가 '2017년 건강보험통계연보'에 따르면 당뇨는 고혈압에 이어 두번째로 많은 진료비를 청구했다. 당뇨만 놓고 봤을 때 2012년부터 2016년까지 4년 간 환자 수가 22%, 진료비가 43% 증가하는 양상을 보여준다. 4년 간 통계가 말해주듯, 매년 환자 수는 약 5% 씩 꾸준히 증가했고 진료비는 약 10%씩 증가해 2016년에는 진료비가 2조원을 넘어섰다. 환자 수 역시 지속적으로 늘어나 2016년 남녀 합계 270만명에 육박한다. 그러나 2016년까지로 한정된 이 자료는 당뇨 진료 시장의 팽창 속도를 미처 다 보여주지 못한다. 정부가 2015년 11월부터 소모성 재료에 급여를 지급하기 시작해 지난해 8월부터 적용 환자 범위를 확대했는데, 이를 계기로 당뇨 소모성 재료를 생산하는 업체와 유통하는 업체가 적극적으로 약국 영업에 나섰기 때문이다. 따라서 2016년 이후 진료 환자와 진료비는 훨씬 큰 폭으로 증가했을 것으로 예상된다. 2012년부터 2015년까지 진료비는 3.9~4.6% 증가했지만, 2016년부터 본격적으로 소모성 재료에 급여가 적용되면서 2015년에서 2016년으로 넘어가는 한 해 동안 평균을 훌쩍 뛰어넘는 7.1%의 성장률을 보여준 것이다. 약사들은 이같은 변화를 현장에서 분명히 체감한다고 말한다. 서울의 한 종합병원 주변 문전약국 약사는 "당뇨 환자는 계속해서 늘어나고 있고, 우리 약국이 청구하는 소모성 재료 급여도 꾸준히 늘어나고 있다. 선택할 수 있는 소모성 재료의 종류나 급여 범위가 확대되기 때문"이라며 "약국의 만성질환 환자 케어 중요성은 계속 강조됐지만, 그 중 당뇨 환자에 대한 부분을 모든 약국이 간과할 수 없을 정도의 시장 확대가 이뤄지고 있다"고 설명했다. 그렇다면 소모성 재료는 어떨까. 당뇨병 진료를 받고 바늘과 검사지 등 소모성 재료를 구입하는 환자수 역시 매년 증가하고 있다. 비공식적으로 발표된 일부 자료에 따르면 작년 1년 간 공단에 청구된 소모성 재료 청구는 52만 건을 넘어섰다. 금액으로 따지면 400억원 가까이 된다. 이 중 환자가 직접 서면으로 청구한 비율은 64%, 약국이 웹EDI방식으로 청구대행한 경우는 약 36%로 집계됐다. 약국이 대행한 규모는 금액으로 따지면 121억원이 넘는 수다. 서울의 한 약사는 "환자 개인이 필요 서류를 챙겨 청구하는 것인 번거롭고 혼란스럽지 않겠나. 약국이 대신 청구하는 경우가 점점 늘어나고 있다"며 "작년 한 해에 이 정도 규모지만, 청구 건수나 규모는 매년 크게 성장하고 있어 올해는 규모가 500억원을 훌쩍 넘을 것으로 예상한다"고 강조했다. 당뇨 환자에게 '약국 관리'가 필요한 이유 환자가 늘어날 수록, 약국의 대행 업무가 많아지는 데에는 정부의 급여 확대가 결정적이었다. 정부는 지난해 소모성 재료 지원 품목을 4종에서 6종으로 확대하고 적용 환자 범위와 지원 금액도 대폭 늘렸다. 환자의 치료 뿐 아니라 평상 시 질병 관리에 더 많이 집중하기 위한 것이다. 급여가 확대되면서 혈당측검사지와 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘 뿐 아니라, 인슐린펌프용 주사기와 인슐린펌프용 주사바늘도 급여가 적용됐다. 당뇨 1형, 2형 환자 모두 최대 180일 동안 45만원의 지원 금액을 받을 수 있게 됐다. 가장 발빠르게 대처한 건 의료기기점이었다. 주로 대형병원 주변에 위치한 의료기기상들은 급여 대상 제품을 금액에 맞춰 패키지를 내놓아 환자 이목을 끌었다. 환자를 대신해 청구대행도 기꺼이 도맡았다. 의료기기점이 공격적으로 나서면서 '초반 레이스'에서 약국이 주춤한 것은 사실이다. 그러나 다행스러운 것은 약국체인과 약사 커뮤니티를 중심으로 점차 당뇨 관련 교육과 환자 관리를 위한 노하우가 공유되기 시작했다는 점이다. 약국체인 위드팜은 2017년 당뇨환자 관리를 위한 5주 간 교육을 진행했다. 이론 교육 뿐 아니라 소모성재료 사용법을 시연하고 체험하는 실습시간을 넣어 약사가 환자에게 제품 사용법을 설명할 수 있을 정도의 커리큘럼을 제공했다. 같은 해에 서울시약도 당뇨협회와 업무협약을 맺고 전문 교육을 진행, 당뇨관리 전문약사 200여 명을 배출했다. 모두 정부 급여 확대에 따른 약국의 환자 관리 중요성을 인식한 후 일어난 변화다. 위드팜 관계자는 "급여 적용 시행 초기에는 혼란이 많았지만 지금은 많이 안정화됐다. 이제 약국에게 당뇨 환자는 경영적으로나 환자 관리 차원에서 중요한 영역이 됐다"며 "환자 상담과 소모성재료 청구가 안정된 곳은 전담 직원을 둘 정도로 활성화됐다. 청구 대행 전담 직원 인건비를 확보하고도 남을 정도로 경영에도 도움이 된다"고 밝혔다. 당뇨 관련 새로운 사업에 나서는 곳도 있다. 서울 노원구약사회가 대표적이다. 류병권 노원구약사회장은 신입 집행부의 첫번째 과제를 '약국의 당뇨 관리 활성화'로 잡았다. 류 회장은 "당뇨 관리는 이제 약국에게 선택이 아닌 필수라는 생각에 회무 역점사업으로 정했다"며 "약국은 우선 제품을 소량이라도 주문할 수 있게 하고 반품이 원활히 되는 게 중요하다. 이런 어려움을 해결하고자 관련 유통업체와 MOU를 체결해 약국의 재고·반품 부담을 덜려는 것"이라고 말했다. 이어 "또한 학술 교육과 인슐린 주사제 사용법 등 실습을 포함한 강의도 계획하고 있다. 이밖에 약국이 청구대행을 하는 과정에 있는 어려움도 상급 약사회에 건의해 지속적으로 개선해나가고자 한다"고 덧붙였다. 류 회장은 "당뇨는 질병 특성 상 생활습관 상담과 식이 조절도 중요하다. 환자 생활 전반에 걸친 관리를 하기에 적합한 곳은 약국과 약사"라며 "약국이 케어할 환자, 상담할 영역이 무궁무진하다는 점에서 약국에게 당뇨는 '레드오션처럼 보이는 블루오션'인 셈"이라며 더 많은 약국이 부담 없이 당뇨 환자에게 다가설 환경이 조성돼야 한다고 주장했다.

어디까지나 '안(案)'이다. 곽명섭 보건복지부 보험약제과장의 머릿속에서 나왔던 등재약 사후관리방안의 모형이 대한항암요법연구회 소속 임상 전문가들의 손을 거쳐 최종 보고서로 세상 밖에 공개됐다. 연구목적은 환자 접근성 보장과 건강보험 재정 지속성을 위해 진료현장근거(Real World Evidence, RWE)에 기반한 사후관리방안 필요성이다. 임상적 유용성이 불확실한 약제들은 약가조정이나 퇴출이 이뤄진다. 대신 사후관리 제도가 도입되면 사후 경제성평가를 약속하며 신속하게 약제등재 절차를 마칠 수 있다는 당근책도 있다. 연구 결과는 어떻게 나왔을까. 예상대로다. 지난해 11월 7일 한국프레스센터에서 열린 '의약품 등재후 임상적 자료 등을 활용한 평가 및 관리방안 공청회'에서 나온 이야기가 근거 바탕이 됐다. 하지만 이 연구결과가 어떻게 쓰일지는 아직 미지수다. 건강보험공단이 예정한대로 상반기 내 보고서에 등장한 약제 중 여러개를 특정해 시범사업에 착수할지도 초미의 관심사다. 재정독성 해결 방법으로 지목된 사후관리방안 박근혜 정부에서 문재인 정부로 정권이 바뀌기 전까지만 해도 건보공단은 약제비 적정화 방안으로 '총액계약제'를 고민했었다. 약품비 지출목표 관리 모형을 주제로 연구도 했었다. 하지만 정권이 바뀌고 김용익 이사장이 취임하면서 총액계약제는 수면 아래로 내려갔다. 그러면서 새롭게 나온 방안이 등재약 사후관리다. 연구배경을 찾아 올라가보면 '재정독성(financial toxicity)'이라는 큰 줄기가 나온다. 연구 발주 당시 공고 내용을 보더라도 '최근 표적항암제, 면역항암제 등 환자 1인당 연간 수천만원이 소요되는 약제들이 다수 유입되고 있지만, 등재 후 치료효과, 비용-효과성, 재정영향 등의 재평가 미흡하다는 지적이 나오고 있다'고 이유를 설명하고 있다. 미국 국립보건원, 미국 국립암연구소는 재정독성을 '고가의 의료비용이 환자에게 초래하는 재정적인 문제로 이어져 환자의 삶의 질과 의료 이용 등에 영향을 미치는 경제적 부담, 재정적 고통'으로 부르고 있다. 주로 고가항암제를 사용하는 암환자가 재정독성을 겪는다고 한다. 드디어 공개된 사후관리방안 모습은 사후관리방안은 '사후관리 사항을 포함한' 건보공단의 신약협상이 전제가 된다. 이 안에서 재평가 방식을 결정하면, 이후 연구가 시작되고 연구결과를 가지고 사후관리 조치가 이뤄진다. 과정을 구체적으로 들여다 보면, 신약 약가협상 시 건보공단은 제약사와 등재후 사후관리방안이 포함된 계약서를 작성한다. 계약내용을 바탕으로 사후관리위원회(가칭)는 사후관리 대상 약제와 임상시험수탁기관(CRO)을 선정해 진료현장자료(Real World Data, RWD)를 수집하게 한다. 여기서 첫 번째, 중요한 역할이 위원회다. 사후관리 대상약제를 선정하고 수집된 RWD의 임상적 유용성과 비용효과성에 대한 연구결과를 심의할 수 있는 곳이 필요하다. 연구팀은 복지부, 건보공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원(NECA) 등 공공기관과 임상전문가, 환자 및 시민단체, 통계전문가 및 경제성평가 전문가 풀에서 총 15인 이내로 위원을 꾸리는게 좋다고 판단했다. 그렇다면 위원회를 어느 기관 산하에 둬야 할까. 민간 기구에 둘 수도 있고, 모든 약제관련 업무를 총괄하는 복지부나 등재 이전 경제성평가를 담당하는 심평원에 위치해도 무리없다. 약가협상 시 사후관리를 약속하는 건보공단에 둬서 등재약 사후관리가 원스톱으로 이뤄지게 하는 방법도 있다. 연구팀 또한 모든 방안을 고민했고, 권위 및 공정성을 확보할 수 있도록 건보공단 산하에 위원회를 둬야 한다고 의견을 보탰다. 민간기구에 위치하면 약가협상 시 3자 자문기구로 활용가능하고 전문적이고 신속하게 심사할 수 있다. 하지만 위원 구성시 공공기관 협조가 용이하지 않고 제약사와 특수관계 등 이해상충이 발생할 수 있다. 심평원은 약제급여평가위원회와 연계해 위원회 설치와 관리 운영이 용이하다. 반면 약가 조정과 연계가 미흡하고 약평위가 사후관리위원회와 역할 충돌이 일어날 수 있다는 우려를 제기했다. 건보공단 또한 장점만 있는 것은 아니었는데, 제약사 등 이해관계자 측에서 재정 절감을 위해 영향력을 행사한다는 이의제기를 할 가능성이 높다. RWD 관리자와 Public CRO 사후관리 약제를 선정했다면, 그 다음 중요 과제는 RWD 수집이다. 자료를 수집 기관으로는 요양기관 전체, 요양기관 중 표본추출, 주요 거점 병원 선택(암센터, 연구 중심병원) 등 다양한 형태가 가능하다. 만성질환은 일차의료기관, 고가 항암제는 연구중심병원 등을 이용할 수 있다. 전문학회나 NECA는 RWD 수집·분석 및 결과 보고서 작성을 위한 관리자 역할의 외부 연구기관 대상으로 거론된다. NECA를 관리자로 하면 사후관리 약제와 관련된 학회 전문가들을 모두 참여시켜 이해상충 관계를 조정하는데 유리하다. 데이터 매니저 센터가 없는 연구회나 학회의 경우 NECA의 도움을 받을 수 있다. 센터가 운영하는 연구회나 학회는 RWD 관리자로 참여해 자료수집, 감사 및 데이터 분석을 국제 임상시험 기준에 부합하게 직접 연구를 수행할 수도 있다는게 연구팀의 판단이다. Public CRO 이야기도 나오는데 연구팀은 사후관리 대상으로 선정되는 약제가 많을 경우 해당 병원의 연구 간호사 인력으로 연구가 어렵기 때문에 필요할 수 있다고 내다봤다. 하지만 이 경우 외부 인력 인건비 책정 밥법을 마련해야 하고 환자 진료기록 열람이나 IRB 승인 등의 절차가 추가돼 효율성이 떨어질 수 있다. 등재 이전 경제성평가 '심평원', 등재 이후 경제성재평가 '건보공단' 연구팀은 등재후 경제성 재평가 부분을 건보공단에 맡겼다. 심평원에 '추후 경제성평가 재실시를 위해 급여 등재 시 계산했던 경제성평가 모형을 공유해야 한다'고 명시했다. 또한 급여이전 평가 과정에서 임상적 유용성 및 경제성평가 등의 항목에서 검증이 까다로운 부분이 있다면 '추후 사후관리시 살펴봐야 할 항목'으로 조건을 달아 건보공단 약가협상 담당자에게 전달해야 한다고 했다. 그렇다면 건보공단의 역할이 얼마나 중요해졌을까. 연구팀은 건보공단을 기존의 역할인 신약 가격 및 예상 청구액 협상과 더불어 의약품 등재후 재평가와 사후관리 역할을 수행하는 '주체'로 봤다. '가능하다면'이라는 표현을 빌려 건보공단 측에 약가협상 기간 동안 사후관리 연구설계를 병행해 진행하되, 제약회사의 의견 개진 기회도 부여할 수 있다고도 했다. 하지만 어디까지나 연구팀이 제안한 '안'에 불과하다. 등재약 사후관리방안을 시작하기 위해선 사후평가를 진행하고 있는 모든 기관의 참여가 필수적이다. 보건복지부 또한 이를 위한 복안 마련을 신중히 할 것으로 보인다. 등재약 사후관리는 사후관리 대상 약제 선정부터 재평가를 바탕으로 제약사와 상한금액, 예상청구액과 급여범위 조정 등 사후관리와 관련한 모든 협상 과정까지 제대로 이뤄져야 하기 때문이다.

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목표는 확실하다. 신속한 신약 등재와 합리적 사후관리 형태로 고가 신약에 대한 임상적 유용성에 대한 불확실성과 신약에 대한 접근성이라는 두 마리 토끼를 잡고자 했다. 사후관리약제 조건을 보면 대상도 명확해 진다. 등재약 사후관리라고 부르지만, 이 등재약은 '고가항암제'를 타깃으로 한다. 사후관리 대상 약제의 선정 기준은 다섯 가지다. ①질병의 위중도 ②임상적 유용성의 불확실성 ③보험 재정에 미치는 영향 ④경제성 평가 ⑤기타 보건의료에 미치는 영향을 모두 충족해야 한다. 질병의 특징, 재정적인 영향, 사회적 요구도를 모두 보겠다는 것이다. ①질병의 위중도=질병의 위중도는 4대 중증질환에 해당하는 암, 심장·뇌혈관질환, 희귀난치질환을 대상으로 한다. 보고서 안에 담긴 자료 플랫폼으로 항암제, 심부전·치매 치료제를 활용한 것도 이 때문이다. 심사평가원 과정에서 진행하는 경제성평가의 기준도 가져왔다. 생명에 치명적인 위협을 주는 질환의 치료 실패 시 기대여명이 2년 이하이면 경평면제 조건이 된다. 연구팀은 이 부분을 인용해 '4대 중증질환이면서, 기대여명이 2년 이내인 질환'을 위중하다고 봤고, 이 치료에 쓰이는 약을 사후관리 대상의 첫 번째 조건으로 선정했다. ②임상적 유용성=여기에 두 번째 조건인 임상적 유용성의 불확실성을 더하면 '조건부 임상'과 '위험분담계약(RSA)'으로 체결된 약제로 좁혀진다. ③보험 재정=세 번째 조건은 보험재정이다. 전체 인구소요 재정과 환자 1인당 소요재정의 부담도가 높은 약제가 대상이 된다. 연간 청구금액이 100억원을 초과하는 '블록버스터 의약품'이거나, 사용량-연동 약가협상 '유형 나' 대상이 되는 전년대비 사용량이 50억원 이상 증가하고 그 증가율이 10%를 초과하면 전체 인구 소요재정 부담이 크다고 판단하게 된다. 환자 1인당 소요재정 부담은 ICER임계값을 적용한 것으로 보인다. 우리나라는 통상 1인당 GDP 수준의(1GDP) 약값을 신약 가격 상한선으로 인정하고 있다. 연구팀은 환자 1인당 연간 투약비용이 3000만원을 초과하면 '환자 1인당 소요재정 부담'이 크다고 봤다. ④경제성 평가=경평자료가 네 번째 조건이다. 사후관리 대상 약제는 등재 시 경평을 수행하지 않았거나, 수행했더라도 ICER값이 3000만원을 초과하는 성분을 의미한다. ICER값과 민감도 값의 변화 범위를 비교했을 때 지표값 변화에 따라 민감도값 변화량이 지나치게 크다면 사후관리 대상 약제가 될 수 있다. ⑤기타=마지막으로 네 가지 조건 이외 재정 영향 및 임상적 효과의 불확실성이 큰 약제들 또한 사후관리 대상이 될 수 있도록 '기타 보건의료에 미치는 영향'을 다섯번째 조건으로 넣었다. 위원회에서 필요하다고 인정하는 약제를 사후관리하겠다는 의미인데, 자료 플랫폼으로 쓰인 감기약이나 점안제 등 일반전문·일반 동시분류 약제가 대상이 될 수도 있다. 결국 첫 번째 사후관리약제 대상은 면역항암제? 연구팀은 공청회부터 시작해서 연구보고서에도 줄기차게 면역항암제의 재정독성을 심각한 문제로 바라보고 있다. 2011년부터 2016년까지 5년 동안 약제비증가율이 기등재목록정비, 약가 일괄인하 등으로 둔화내지 감소추세를 보였지만, 표적항암제는 지난 5년간 재정적으로 큰 비용을 차지해왔다. 표적항암제에 이어 면역항암제 시대가 도래하면서 미국은 가까운 시일 내 전체 항암제 시장의 90%를 면역항암제가 점유할 것으로 내다보고 있다. 이 때문에 국내 연구팀 역시 면역항암제 등 '고가 신약'의 재정적 안정을 고려한 연구결과를 내놓은 것으로 보인다. 사후관리약제 조건 중 5번째를 뺀 1~4번 조건까지만 보면 조건부 임상이나 RSA로 계약된 '4대 중증질환이면서, 기대여명이 2년 이내인 질환의 치료제'로, ICER값 3000만원을 초과하는 블록버스터 의약품(또는 사용량-약가연동 유형나)이 사후관리약제 대상이 된다. 2017년 공단 청구자료를 활용한 의약품 사용현황을 보면, 연간 100억원 이상의 청구금액이 발생하는 블록버스터 의약품은 416개로, 항암제는 36개다. 여기에다 필요충분조건인 ICER값 3000만원 초과 의약품을 더해야 하는데, 전체 의약품 청구현황에서 1인당 비용에서 해당 의약품은 27개로 항암제는 5개 뿐이었다. 결국 전체 인구소요 재정과 환자 1인당 소요재정의 부담도가 높은 조건을 모두 만족하는 항암제는 최대 5개 안에서 압축될 것으로 보인다.

경구용 B형간염치료제 시장에서 길리어드의 비리어드가 독주체제를 지속했다. 한동안 시장을 주도했던 BMS의 바라크루드는 제네릭 제품들의 진입으로 하락세가 뚜렷하다. 바라크루드 제네릭 제품들이 동일 성분 시장 점유율 30%까지 끌어올렸으며 제픽스, 헵세라 등 과거 시장을 이끌었던 제품들의 쇠락이 가속화했다. ◆테노포비르, 엔테카비르 압도...비리어드 독주체제 견고 22일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면 지난해 B형간염치료제 중 테노포비어 성분이 가장 많은 1652억원의 원외 처방실적을 기록했다. 테노포비르는 비리어드의 주 성분이다. 지난해 엔테카비르 성분의 전체 처방 규모는 968억원으로 전년보다 1.4% 늘었지만 테노포비르와 684억원의 격차를 나타냈다. 엔테카비르 성분의 오리지널 의약품은 바라크루드다. 테노포비르는 지난 2016년 처음으로 엔테카비르를 앞선 바 있다. 비리어드와 바라크루드의 처방실적에서도 희비가 엇갈렸다. 비리어드는 지난해 1537억원의 처방액으로 전년보다 7.4% 감소했지만 전체 품목별 순위에서 여전히 2위에 위치할 정도로 시장을 주도하고 있다. 바라크루드의 지난해 처방실적은 724억원으로 전년대비 2.0% 줄었다. 바라크루드는 지난 2014년 1931억원의 처방규모를 나타냈지만 2015년 제네릭 등장 이후 하락세가 지속되는 추세다. 바라크루드는 지난 2007년 국내 출시 이후 강력한 바이러스 억제 효과와 낮은 내성 발현율로 의료진과 환자들에게 호평을 받으며 고공비행을 거듭했다. 2011년부터 5년 연속 전체 품목 처방 순위 1위에 오를 정도로 대형 제품으로 성장했다. 하지만 2015년 제네릭의 등장 이후 바라크루드의 입지는 크게 위축됐다. 제네릭 발매 이후 약가가 인하된 여파다. 바라크루드0.5mg은 2015년 10월 보험상한가가 5755원에서 4029원으로 30% 인하됐다. 이듬해 9월에는 특허만료 전 약가의 53.55% 수준인 3082원으로 떨어졌다. 바라크루드의 지난해 처방실적이 제네릭 진입 전인 2014년의 절반 수준이라는 점을 감안하면 처방량은 예전과 비슷하다는 계산이 나온다. 바라크루드가 제네릭 진입으로 하락세를 보이는 동안 비리어드는 상승세를 계속했다. 비리어드는 미국에서 지난 2008년 8월 B형간염치료제로 사용허가를 받았지만 2001년부터 에이즈치료제로 사용된 약물이다. 비리어드는 국내 발매 이전에 이미 해외에서 수십만명이 10여년간 복용하면서 효능과 안전성을 검증받으며 의료진과 환자들로부터 폭발적인 관심을 받았다. 비리어드는 발매 이듬해인 2013년 557억원의 처방실적으로 존재감을 알린데 이어 2014년 966억원으로 치솟았다. 2017년에는 1660억원을 기록하며 전체 1위에 등극했다. 다만 비리어드의 성장세가 지속될지는 장담할 수 없는 상황이다. 지난해 12월 제네릭 발매로 약가가 30% 인하됐고 올해 말에도 추가 인하가 예고됐다. 엔테카비르 시장에서 제네릭의 선전이 두드러졌다. 지난해 엔테카비르 처방실적 968억원 중 제네릭 제품은 244억원으로 25.2%를 차지했다. 2016년 14.7%, 2017년 22.6%에서 시장 점유율을 확대하는 추세다. ◆라미부딘·아데포비어 등 1세대 경구제 하락세 뚜렷 바라크루드 등장 이전에 시장 판도를 이끌었던 라미부딘, 아데포비어 등 기존 약물은 하락세가 뚜렷했다. 라미부딘과 아데포비어 성분의 오리지널 의약품은 각각 글락소스미스클라인의 제픽스와 헵세라다. 지난해 아데포비어 성분의 처방 규모는 146억원으로 전년대비 12.4% 감소했다. 2014년 319억원보다 54.6% 줄었다. 라미부딘의 작년 처방 규모는 61억원으로 4년 전보다 56.2% 축소됐다. 바라크루드와 비슷한 시기에 발매된 클레부딘(오리지널 레보비르)과 텔비부딘(오리지널 세비보)의 지난해 처방액은 10억원대에 불과했다. 아데포비어, 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘 등 4개 성분의 작년 처방실적은 235억원으로 비리어드 1개 품목의 15%에 불과하다. 강력한 효과와 안전성을 갖춘 제품들에 밀려 시장에서 도태되는 분위기다. ◆바라크루드 제네릭 약진...베믈리디 선전 품목별 B형간염치료제 처방실적을 보면 바라크루드 제네릭 제품이 대거 상위권에 포진했다는 점이 눈에 띈다. 동아에스티의 바라클은 지난해 61억원의 처방액으로 전체 4위에 올랐다. 동아에스티의 한발 빠른 시장 진입 전략이 주효했다는 평가를 받는다. 당초 국내제약사들은 바라크루드 제네릭 발매 시기를 앞당기기 위해 특허무효소송을 제기했지만 패소했다. 당초 예정대로 2015년 10월 10일부터 제네릭을 발매할 수 있는 상황이었다. 동아에스티는 2015년 9월 바라크루드의 물질특허 만료시점인 10월 9일보다 한달 앞서 출시하는 초강수를 뒀다. 당시 동아에스티는 2번의 물질특허 무효소송에서 패소하며 특허도전에 성공하지 못했 상태였지만 동아에스티는 "특허 무력화를 자신한다"며 발매를 강행했다. BMS 측이 동아에스티를 상대로 특허권침해금지 소송을 제기했지만 결국 동아에스티가 승소했다. 부광약품, 대웅제약, 한미약품, 삼일제약 등도 바라크루드 제네릭 시장에서 경쟁업체들보다 선전하는 분위기다. 길리어드의 새로운 B형간염치료제 베믈리디는 작년 35억원의 처방실적으로 순위권에 이름을 올렸다. 베믈리디는 비리어드 300mg에 비해 10분의 1 이하의 적은 용량인 25mg만으로 약효성분인 테노포비르를 간세포에 전달하는 작용기전을 가지고 있다. 적은 용량으로 유사한 효능을 낼 수 있어 비리어드의 신독성 부작용 문제도 극복할 것으로 기대를 모은 약물이다.

1 경영대 입학 후 약사면허 취득을 위해 진로를 바꾼 김 씨는 6년제 약대를 졸업하고 34살에 약사학위를 받았다. 제약사 입사를 희망하는 김 씨는 남보다 늦게 취업시장에 뛰어든 게 고민이다. 일반 기업에 입사한 또래 친구들은 이미 석·박사 과정을 밟은 과·차장급이 대부분이다. 제약사에서 받게 될 월급과 개국으로 벌어들일 수익, 친구의 월급을 비교한 김 씨는 요즘 자꾸만 약국 부동산 정보에 눈길이 간다. 2 서울에서 약대를 갓 졸업한 정 씨는 신약개발·바이오산업에 높은 흥미를 느껴 국내 제약사 연구직에 입사원서를 냈다. 면접장에 들어선 정 씨는 심사석에 앉은 연구소 임원으로부터 귀를 의심할 만한 질문을 받는다. "혹시 입사 후 얼마 안 돼 다른 회사 이직이나 퇴사 후 별도 계획이 있는건 아니죠? 잠깐 커리어 쌓기용 취업은 아니냐는 말이에요." 첨단신약 연구약사를 향한 정 씨의 꿈은 첫 걸음부터 상채기가 났다. 3 대학병원 소속 10년차 약사 홍 씨는 다섯 살배기 쌍둥이 딸의 전투육아를 겸직중인 '수퍼맘'이다. 의료진과 함께 직접 환자를 보는 임상현장에 서겠다는 고집으로 베테랑 병원약사라는 평가를 받지만, 며칠전 받아든 연봉통지서엔 예년과 별반 차이없는 액수가 찍혔다. 지난해 후배 약사 두 명이 병원을 떠나 업무량도 서너배 늘었지만, 인력 수급 계획은 감감무소식이다. 밤샘 당직 근무 후 잡아 탄 새벽 택시에서조차 홍 씨는 쌍둥이 어린이집 준비물과 부모 동반 체험학습 일정을 챙기기 바쁘다. 제약사 연구(R&D)약사와 병원약사 수급부족 현상은 왜 수 십년째 제자리 걸음일까. 제약·바이오산업 약사 비율이 지나치게 낮아 자체신약 개발에 차질이 예상된다는 뉴스, 7000만원이 훌쩍 넘는 고연봉에도 병원 약제부 구인난이 해소되지 않는다는 뉴스가 매해 반복되는 이유는 뭘까. 제약·병원약사 공백 해소를 위한 약대 신설 정책이 약업계 핫 이슈가 되면서 이런 의문점을 향한 관심도 급부상했다. 현직 제약·병원약사와 약국약사, 약대생들은 상대적으로 '적은 월급'과 '열악한 업무 환경' 등 삶의 질을 좌우하는 지표가 10년 전과 비교해 별달리 개선되지 않은 게 수급부족 현상 악순환으로 이어진다고 말했다. 동일한 약사 라이선스를 취득하고 직업선택의 자유가 보장된 상황에서 소위 '못 벌어도 월 1000만원 소득'을 기대하는 약국개국을 외면하고 개인 흥미·적성을 찾아 제약·병원약사 진로를 택하기란 어려렵다는 게 약사사회 중론이었다. 뒤집어 말하면 월급이 개국약사와 견줘 아쉽지 않을 만큼 오르거나 월급이 아니더라도 국가·사회가 바라보는 시선, 근무환경이 크게 개선되면 자연스레 제약·병원약사를 평생 직장으로 낙점하는 약사가 늘어날 것이란 뜻이다. 제약 연구약사, 지방근무에 박봉...자기어필 기회도 적어 글로벌제약사 PM(프로덕트 매니져)으로 일하는 20대 후반 남성 A약사는 약사의 직무 선택에 가장 영향을 많이 미치는 요소는 삶의 질과 직결되는 '돈'이라고 잘라 말했다. 약사로서 전문성을 대내외 어필하며 사회에 공헌하고 싶은 욕구도 직무 선택에 영향을 주지만, 일차적으로 금전적 지표를 완전히 무시하기란 불가능하단 뜻이다. A약사는 국내 제약사 연구소와 병원약사는 기업·병원 규모나 수준 편차를 따지지 않더라도 기본적으로 '박봉'이라는 인식이 약사사회 팽배하다고 했다. 반면 글로벌제약사 입사를 원하는 약사는 훨씬 많다고 했다. 소수 대형제약사 연구소가 더러 높은 연봉을 보장한다 하더라도 근무지가 서울 등 대도시가 아닌 지방이거나 약사로서 자신의 전문성을 회사나 산업에 충분히 반영하기 어려운 분위기라 입사율이 낮을 수 밖에 없다는 것이다. 또 신약 등 의약품을 개발·생산하는 제약산업 연구직 가치를 제대로 인정하지 않는 국가·사회적 패러다임도 문제라고 했다. 특히 A약사는 일부 제약사의 연구약사 홀대 경향이 여전해 제약사 입사를 꿈꾸는 대다수 젊은 약사들이 연구소를 '어쩔 수 없이 한 번 정도 지나가는 코스' 정도로 여기는 풍토가 잔존했다고 말했다. A약사는 "연구소 약사가 부족한 이유는 박봉인데다 지방 근무 확률이 높기 때문이다. 특히 국내사는 아직 야근이 많고 휴가를 편하게 못쓰는 군대 문화라는 인식이 크다"며 "반면 글로벌제약사는 취업자리 나기만을 기다리는 케이스가 많다"고 설명했다. A약사는 "제약사는 결국 회사다. 입사 후부터 퇴사, 은퇴 후 고민을 필연적으로 할 수 밖에 없다"며 "연구약사로 제약사를 다녀보면, 큰 비전이 안보이는 경우가 다반수다. 당장 월급이 높지도 않을 뿐더러 미래도 보장되지 않는 조직에 왜 입사하지 않느냐는 지적은 수긍이 어렵다"고 지적했다. 상급종병 약사 인기 높아...과다한 업무량 단점 10년 넘게 서울 모 병원 약사로 근무중인 30대 후반 여성 B약사는 병원약사 부족은 다양한 원인이 결합돼 수 십년 째 해결되지 않고 있다고 바라봤다. 특히 빅5 상급종합병원을 중심으로 대형병원 약제부는 임상약사로서 인정받으며 높은 월급이 보장돼 선호 현상이 확대되는 반면, 중소병원은 급여가 적고 야간·주말·휴일 당직 등 업무량이 많아 삶의 질이 떨어진다는 인식으로 기피 현상이 악순환된다고 했다. 또 직능이 과거 대비 크게 확대되고 항암제 등 약효·안전성 관련 디테일한 약사 전문지식이 필요한 의약품이 늘면서 병원약사 위상이 제고된 점도 병원약사 비율 소폭 증가에 긍정 영향을 미쳤다. 다만 확대된 직능과 비례하는 수준으로 급여가 늘어나거나 정부의 수가 인정폭이 넓어지거나 병원 별 인력 증가로 업무량이 줄어들지 않은 현실은 병원약사가 대폭 늘어나지 않고 부족현상이 완화되지 않는 주원인이라는 게 약사들의 견해다. 이를 근거로 B약사는 단순히 약대를 새로 만드는 것 만으로 병원약사를 양성할 수 있을 것이란 정부 계획는 다소 현실과 괴리됐다는 주장을 폈다. B약사는 "최근 상급종병 약제부는 많이 가려는 추세다. 특정 질병 환자를 직접 부딪히며 전문성을 발휘하고 높은 급여를 받는 임상약사는 누구나 멋지다고 여긴다"며 "그러나 여전히 약사는 적고, 일은 많고, 연봉 인상폭이 낮고, 개국 대비 소득이 뒤쳐진다는 인식이 크다"고 피력했다. B약사는 "상급종병을 제외하면 취업을 꺼릴 수 밖에 없다. 박봉에 당직·휴일 근무, 낮은 복지혜택을 기본으로 병원이 가치를 인정하지 않고 지원부서 정도로 여기기도 한다"며 "힘든 일을 견디며 병원약사로 성장해도 큰 보람이나 명예를 얻기 어려워 젊은 약사들이 몇 년 일하지 않고 이직하는 사례가 많다"고 했다. "개국, 초기 자본·실패 위험 커도 고소득 보장 인식 강해" 10년 가까이 국·내외 제약사에 근무하다 퇴사 후 직접 약국을 차린 C약사도 '돈과 안정성'이 개국 결정에 가장 큰 영향을 미쳤다고 했다. 개국은 약국부지 선정·내부 인테리어·의약품 입고가격 등 초기 비용이 수 억원에 달하고 성공·실패 책임을 오롯이 약사가 짊어지는 자영업이란 위험성이 동반된다. 하지만 약국경영을 익히고 꼼꼼한 준비 끝에 일단 개국을 하면, 높은 확률로 상당한 소득을 영위하며 은퇴 걱정없이 일 할 수 있다는 믿음이 크다는 게 C약사 시각이다. 무엇보다 개국을 하지 않고 근무약사로 일하는 것 만으로도 단순 급여 측면에서 제약·병원약사 평균 이상의 월급을 받을 수 있다고 했다. 또 6년제 약대 전환 후 배출되는 약사 평균 연령이 26세~27세 이상으로 상향된 환경도 개국과 근무약사 결정에 영향을 미쳤다. 약사 면허를 취득하는 연령이 높아지면서 직급체제가 확실하고 조직문화가 강한 제약사나 병원 취업을 꺼리는 사례가 적지 않다는 설명이다. C약사는 "일단 근무약사는 자리가 많아 구직이 쉽고 지방으로 갈 수록 급여가 대폭 오른다. 근무약사로 일하며 성공 개국을 꿈꾸는 케이스가 많은 이유"라며 "제약·병원약사도 각기 매력이 있지만, 상위 레벨에 속하지 못하면 급여 등 약사로서 가치를 인정받기 힘든 게 현실"이라고 강조했다. C약사는 "정부가 제약·병원약사 위상을 상향하는 노력도 필요하다. 말로만 제약산업이 신성장동력이고 임상약사가 꼭 필요하다고 해봐야 아무것도 변하지 않는다"며 "제약사·병원을 다니다 개국을 고민할 필요가 없을 정도로 월급·근무환경 등을 개선하고 정부 차원의 정책적 유인책을 꾸준히 고민해야 부족현상이 완화될 것"이라고 덧붙였다.