[데일리팜=정새임 기자] 노바티스의 유전자 치료제 '졸겐스마'의 허가 승인으로 국내 척수성 근위축증(SMA) 시장에서 본격적인 3파전이 시작된다. 치료제가 전무했던 SMA 분야에서 3년 만에 신약이 3개로 늘어났기 때문이다. 먼저 경쟁이 시작된 미국에서는 스핀라자 입지가 점점 좁아지는 가운데, 국내에서는 어떤 양상이 펼쳐질지 주목된다. 식품의약품안전처는 28일 노바티스의 유전자 치료제 '졸겐스마(성분명 오나셈노진아베파르보벡)'를 두 번째 첨단바이오의약품으로 허가했다. 졸겐스마는 생존운동뉴런1(SMN1) 유전자에 이중대립형질 돌연변이가 있는 척수성 근위축증 환자 중에서 ▲제1형 척수성 근위축증 임상적 진단이 있거나 ▲생존운동뉴런2(SMN2) 유전자의 복제수가 3개 이하인 경우에 사용할 수 있다. 졸겐스마, 스핀라자·에브리스디와 다른 기전 강점 척수성 근위축증은 SMN1 유전자가 태생적으로 결핍 또는 변이돼 근육이 점차 위축되는 희귀 유전질환이다. 전 세계적으로 신생아 1만명 당 약 1명꼴로 발생하며, 국내에서는 매년 약 30명의 환자(신생아 30만명 기준)가 발생하는 것으로 알려졌다. 척수성 근위축증 중증도는 백업 유전자인 SMN2 유전자의 복제수와 관련 깊다. SMN1이 생성하지 못하는 SMN 단백질을 SMN2 유전자가 최대 10% 정도 생성할 수 있다. 1형을 기준으로 SM2 복제 유전자가 1~2개에 그칠 경우 6개월 내 운동신경세포가 95% 이상 손상되고, 90%가 만 2세 전에 사망에 이른다. 한국은 2017년까지만 해도 척수성 근위축증 치료제가 전무했다가 2017년 12월 바이오젠의 '스핀라자'가 최초로 승인되면서 치료 지평이 열렸다. 스핀라자는 RNA 기반 치료제다. 안티센스 올리고 뉴클레오타이드 제제로 SMN2가 생성하는 SMN 단백질의 RNA 단계(pre-mRNA)에서 결합해 단백질 생산을 촉진하는 기전이다. 이어 로슈도 지난해 11월 RNA 기반 치료제 '에브리스디'를 허가받았다. 주사제인 스핀라자와 달리 에브리스디는 경구제이면서 비용이 더 저렴하다는 강점을 지닌다. 단 경구제를 매일 복용해야 한다. 에브리스디는 아직 시장에 출시되지 않은 상태다. 졸겐스마는 앞의 두 약과는 전혀 다른 기전의 치료제다. 스핀라자와 에브리스디가 백업 유전자인 SMN2 유전자에 관여해 단백질 생성을 높이는 기전인 반면, 졸겐스마는 결핍된 SMN1 유전자를 아예 기능적으로 대체함으로써 SMN 단백질을 생성한다. 재조합 바이러스(AAV9)로 만들어진 대체본을 영유아 정맥에 투여하면 대체본이 SMN1 유전자 역할을 하면서 단백질을 생성한다. 단 한 번의 치료로 완치를 기대할 수 있는 '꿈의 치료제'로도 불린다. 원샷 치료제로서 초고가다. 졸겐스마는 1회 투여 비용이 약 25억원이다. 스핀라자의 약 25배다. 다만 스핀라자나 에브리스디가 매년 3~5억원이 든다는 점을 감안하면 졸겐스마는 비용 대비 효용이 높은 편이라고 회사는 설명한다. 미국은 스핀라자 고전·에브리스디 파죽지세…한국은? 국내 척수성 근위축증 시장은 현재 스핀라자 독주 체제다. 스핀라자는 아이큐비아 기준 지난해 720억원 매출을 올렸다. 졸겐스마와 아직 출시되지 않은 에브리스디까지 가세한다면 시장 판도는 달라질 전망이다. 먼저 3파전이 벌어진 미국 시장을 살펴보면 향후 국내 판도를 가늠할 수 있다. 미국은 졸겐스마와 에브리스디가 등장하면서 스핀라자의 매출이 하락세를 보였다. 스핀라자는 2019년 1분기 2억3300만 달러(약 2573억원) 수준을 유지하다가 2020년 2분기부터 매출이 하락하기 시작했다. 2020년 3분기 1억8300만 달러(약 2021억원)로 2억 달러 아래로 떨어지더니 지난 1분기에는 1억4900만 달러(약 1645억원)를 기록했다. 2년 만에 36% 감소했다. 원샷 치료제인 졸겐스마는 환자가 누적되는 구조가 아니다 보니 매 분기 비슷한 수준의 매출을 보인다. 본격적으로 처방이 되기 시작한 2019년 3분기 1억5000만 달러(1656억원)를 기록한 이후 매 분기 1억~1억3000만 달러(약 1104억~(1435억원) 매출을 내고 있다. 가장 늦게 출시된 에브리스디는 비교적 빠른 추세로 쫓아가는 중이다. 2020년 8월 미국 승인을 받은 에브리스디는 같은해 3분기 900만 달러(약 99억원)에서 4분기 5100만 달러(약 563억원), 지난 1분기에는 8700만 달러(약 961억원)를 기록했다. 세 제품 중 매출은 가장 적지만, 추세로는 가장 빠르게 늘고 있는 모양새다. 이를 토대로 미국 전문가들은 2026년에는 에브리스디가 가장 높은 매출을 기록할 것으로 예상했다. 저렴한 경구제 전략이 더 먹힐 것이란 전망이다. 물론 미국의 시장을 한국에 그대로 적용하기에는 무리가 있다. 한국은 무엇보다 급여 등재 여부와 기준이 시장 점유율에 가장 큰 영향을 미치기 때문이다. 에브리스디와 졸겐스마가 급여 관문을 넘을 때까지 스핀라자의 독주 체제는 유지될 전망이다. 졸겐스마와 같은 초고가 약제는 현 보험 정책 구조로 담기 힘들다는 지적도 있다. 스핀라자가 진행하는 여러 임상 연구도 변수다. 스핀라자는 SMA 시장 1위를 지키기 위해 다양한 임상을 진행 중인데, 그중 하나가 무증상 신생아에 대한 연구다. 증상이 나타나기 전 유전자 검사로 발현 가능성이 확인된 영아에게 미리 스핀라자를 투여해 정상 수준의 운동기능을 유지하도록 하는 연구다. 진단을 받기 전이어도 SMN1 유전자 결손·변이가 확인된 영아에게 투여할 수 있는 적응증을 획득하면 다른 약제보다 가장 앞단에서 스핀라자를 쓸 수 있다. 나아가 바이오젠은 더 공격적인 임상을 시작했다. 졸겐스마를 투여했지만 불충분한 임상 반응을 보인 환자에게 스핀라자로 치료를 전환했을 때 효용을 보는 4상 RESPOND 연구다. 바이오젠은 졸겐스마를 투여한 일부 환자에서 불충분하게 치료된 사례를 확인하고, 스핀라자로 전환 시 추가 효과를 볼 여지가 있다고 판단했다. 장기 추적조사에 따르면 졸겐스마를 투여한 환자 10명 중 4명은 스핀라자로 전환해 치료를 이어가고 있다.