2008년 유형별 수가협상 이래 단 한번도 모든 유형이 협상결렬을 선언한 적이 없는 가운데, 이번엔 모든 단체가 '건정심행'이라는데 한 뜻을 모으는 것 처럼 언론플레이를 시작했다. 지난 26일 대한의사협회를 시작으로 29일 대한한의사협회, 대한약사회, 대한치과의사협회, 대한병원협회 등 공급자단체가 3차 협상을 끝냈다. 약사회 수가협상단은 협상장에 들어간 지 30분도 채 되지 않아 자리를 박차고 나오면서 '건정심 불사' 카드를 꺼내들기도 했다. 유형별 수가협상이 도입된지 10년 동안 약국은 단 한번도 건정심행을 택한 전례가 없는 상태로, 오는 31일 최종 수가협상을 앞두고 공급자단체들의 기 싸움이 본격화 됐다는 의미로 해석할 수 있다. 실제 약사회의 수가협상 전략은 지난해와 비슷했다. 약사회는 지난해 3차 수가협상에서도 15분 만에 자리를 박차고 나오면서 "수치 간극이 너무 크다"고 했다. 하지만 결과적으로 수가인상률 1위 자리를 받아내면서 도장을 찍은 바 있어, 벤딩이 공개되는 31일 결렬 대신 협상을 택할 가능성은 남아있다. 약국의 경우 처방권이 없기 때문에 건정심을 택할 경우 페널티가 부여돼 오히려 최종 수가인상률 보다 깎일 수 있는 확률이 높기 때문이다. A공급자단체 관계자는 "약사회의 협상 결렬 가능성은 거의 제로로 본다"며 "항상 같은 패턴으로 협상에 임하고 있어 신뢰할 수 없다"고 언급했다. 또 다른 공급자단체 관계자 역시 "공단이 제시한 수가인상률과 우리가 제시한 수가인상률의 갭이 4~5배 이상 차이나는 만큼 다른 유형도 비슷할 것"이라며 "최종 협상일까지 긴장을 늦출 수 없다"고 귀띔했다. 한편 약국을 제외한 병원, 의원, 치과, 한방 유형은 모두 한 차례 이상 협상결렬을 선언하고 건정심행을 택했던 경험이 있다. 하지만 이들 단체는 대부분 건정심에서 페널티를 적용 받았던 만큼 이번 수가협상에서도 데드라인까지 상황을 지켜봐야 한다. 변태섭 의협 수가협상단장(울산시의사회장)은 "벤딩이 정해지지 않은 상태이지만, 이번 협상은 벤딩 나눠먹기가 아니라 적정수가를 결정할 수 있는 자리길 바란다"며 3차 수가협상 과정에서 통상적인 수준의 적정 수가인상률을 제시했다고 밝혔다. 의협에 따르면 공단은 항상 제시하던 수준의 수가인상률을 제시했다. 지난해 수가협상에서 공급자단체 평균 수가인상률이 2.37%로 봤을 때, 공단 측은 의협에 2% 초반대를 제시한 것으로 보인다. 변 단장은 "일차의료기관 의원급 의료기관에 우선순위를 두고 재정을 효율적으로 분배해달라고 요청했다"며 "상황에 따라서 협상 결렬 등 다양한 방안을 준비한 상태"라고 말했다. 29일 오전 11시 3차 협상을 진행한 대한한의사협회 또한 표정이 어두웠다. 김태호 한의협 약무이사는 "최근 5년 가운데 가장 힘든 수가협상이 될 것으로 보인다"며 "지난해 추가 벤딩이 있었지만, 이번에는 기대하기 어려운 상황"이라고 말했다. 이번 3차 협상에서 공단 측은 부과체계 개편, 진료비 증가율 11.4%, SGR 연구를 통한 수가 감소요인 등을 들면서 수가 인상의 난항을 예고했다. 또 재정위에서 가입자단체에서 공급자단체가 수가인상으로 얻은 부분을 일자리 창출, 업무 질 향상 등으로 돌려줘야 하는데 그렇지 않다는 지적이 있었고, 건강보험 인상률과 수가인상률을 '제로'로 놓고 보아도 단기적자 8000억원이 예상된다는게 공단 측 입장이다. 김 이사는 "임금인상, 물가인상 등 모든 비용 증가가 명확한 상태에서 현재의 논의는 의료기관을 운영하지 말라는 것"이라며 "서로의 갭이 줄어들지 않으면 수가협상 결렬 선언과 함께 건정심 행까지 검토할 것"이라고 말했다. 조양연 대한약사회 보험위원장 역시 "공단이 제시한 수치와 약사회가 제시한 수치의 갭이 크다"며 "상황의 변화가 없다면 3차 협상을 끝으로 수가협상을 종결하고 건정심을 갈 수도 있다"고 했다. 29일 오후 4시부터 40분 가량 3차 수가협상을 마친 대한치과의사협회는 공단 측과 수가인상률에 대한 갭 차이를 인정하면서도 "4차 협상 때 최선을 다해볼 예정"이라고 했다. 김수진 치협 보험이사는 "올해 첫 직선제 회장이 나왔고, 회원들이 보험수가와 환산지수에 대해 관심을 갖고 있는 상황"이라며 "최근 몇 년간 타 유형보다 아래 쪽의 인상률을 받았지만, 이러한 현상이 또 다시 발생하면 회원들의 신뢰가 무너질 수 있다. 건정심 또한 열어 둔 상태"라고 했다. 같은 날 오후 5시부터 1시간 가량 수가협상을 진행한 대한병원협회 수가협상단의 표정도 착잡했다. 중소병원을 운영하고 있는 유인상 병협 총무부위원장은 "중소병원들 다 죽어나겠다"고 답답함을 토로하면서 공단을 나섰다. 박용주 병협 수가협상단장(상근부회장) 역시 "우리는 진지한 자세로 협상이 실효성 있게 진행될 수 있도록 노력했는데 공단이 도저히 수용할 수 없는 수치를 제시했다"며 "실망스럽다"고 말했다. 박 단장은 "병원들은 국민들 의료 질 향상을 위해서 많은 노력을 기울이고 있고 시설, 환자 안전 각 분야 비용 증가율 많은 상황"이라며 "모든걸 고려하지 않고 있다. 특히 중소병원은 고사직전인데, 매우 실망스럽다"고 재차 불만을 토로했다. 이번 수가협상에 난항을 겪는 것은 공단도 마찬가지. 공단 관계자는 "공급자단체 만큼 우리도 힘들다"며 "재정소위에서 풀어줄 재정이 없다고 하는데, 마냥 수가를 인상할 수 없다. 서로 힘든 협상이 예상된다"고 언급했다. 4차 수가협상은 31일 오후 2시 30분 한의협을 시작으로 오후 3시 병협, 오후 4시 의협, 오후 4시 30분 약사회, 오후 5시 치협 순으로 진행된다. 벤딩이 결정되는 제2차 재정소위는 오후 6시 30분에 열린다. 공단은 재정소위를 통해 통보 받은 벤딩을 두고 31일 자정까지 각 공급자단체와 최종협상 줄다리기에 들어간다.

만성심부전치료제 엔트레스토(사크부트릴/발사르탄 복합제)가 이원화돼 있는 현 신약 약가결정 구조에서 역할모델에 의구심을 갖게 하는 '바로미터'로 부상했다. 건강보험심사평가원은 급여 적정평가를, 건강보험공단은 약가협상을 통해 약가와 예상사용량 등을 정하도록 돼 있는 데, 심사평가원 단계에서 가격을 낮추기 위해 지나치게 '몽니'를 부리고 있다는 지적이 나오고 있는 것. 29일 관련 업계 등에 따르면 엔트레스토는 만성심부전 치료영역에서 15년만에 나온 신약이다. 심부전은 중증질환으로 분류돼 관리된다. ACE 억제제 또는 앤지오텐신II 수용체 차단제를 베타차단제, 알도스테론 길항제 등과 병용 투여하는 게 기존 표준치료법이다. 엔트레스토는 이 표준요법으로 치료받았던 환자를 대조군으로 실시한 임상시험에서 심장기능이 절반정도인 LVEF 35% 미만 환자의 사망률을 20% 감소시켰다. 노바티스 측은 이를 근거로 8000여명을 대상으로 한 임상시험을 조기 종료했고, 단시간 내 'class I agent'로 해외 가이드라인에 등재됐다. 그만큼 치료효과 면에서 획기성을 인정받았다는 의미로 해석 가능하다. 그러나 심사평가원 약제급여평가위원회는 한국노바티스의 급여결정 신청을 이미 두 차례 거부했고, 최근 회사 측이 재평가자료를 제출해 3번째 평가를 앞두고 있다. 회사 측이 너무 비싼 가격을 요구해서일까? 데일리팜 취재결과 이해하기 어려운 점들이 다수 파악됐다. 일단 회사 측은 1차 신청 당시 ICER로 QALY당 2300만원 수준인 경제성평가자료를 제출한 것으로 알려졌다. 후향적인 분석에서 일반신약이 약평위를 통과한 적정선이 '1GDP' 수준이었던 것과 비교하면 의외의 결과였다. 물론 급여 적정평가는 경제성평가결과 뿐 아니라 다른 요소들을 다양하게 고려하기 때문에 약평위의 결정을 문제삼기는 어렵다. 하지만 약평위는 회사 측이 다시 약가를 16% 가량 하향 조정해 ICER를 QALY당 2000만원까지 낮췄지만 이조차 받아들이지 않았다. 비교약제나 표준치료법과 비교해 여전히 제약사 요구가가 너무 비싸다는 판단이 결정적이었던 것으로 알려졌다. 또 '효과가 20% 정도 개선됐으니까 약가도 20% 정도 더 주면 될 것 아니냐', '이 신약은 복합제다. 이 약의 효과가 사크부트릴를 포함한 복합제의 효과인지 발사르탄의 효과인지 불분명하다' 등의 지적을 내놓은 약평위 위원도 있었던 것으로 전해졌다. 심지어 '소화제라고 가정하면, 소화되는 정도가 조금 더 개선됐다가 약가를 대체약제의 8배까지 인정할 수 있겠느냐'라고 반문한 경우도 있었던 것으로 알려졌다. 이 발언은 '이 신약을 먹는 환자는 중증질환에 해당하는 환자다. 소화제와 다르게 봐야 한다'고 다른 위원에 의해 지적 당하기도 했다는 후문이다. 또 일부 위원은 심장기능이 절반으로 떨어진 사람이 먹는 신약으로 해당 환자는 국내 많지 않고, 의학적인 측면에서 최근에 만성심부전에서 이 만큼 획기적인 약제는 없었다는 의견도 나왔지만 결국 찬반투표 결과 비급여 결정됐다. 이에 대해 제약계 한 관계자는 "약가결정은 건보공단의 역할로 돼 있는 데 약평위에서 지나치게 가격을 낮추는 데 힘을 빼고 있어서 신약들의 등재가 지연되고 있다. 이렇게 되면 결과적으로 신약을 기다리는 환자에게 피해가 간다. 양 기관의 역할모델을 분명히 할 필요가 있다"고 지적했다. 상황이 이렇다보니 환자단체도 의구심을 갖기 시작했다. 환자단체 관계자는 "언론 등을 통해 정보를 접하고 엔트레스토에 관심을 갖고 있다. 임상시험 결과대로 사망률을 20% 줄였다면 굉장히 획기적인 신약이다. 그런데 약평위에서 거부됐다는 보도가 나온 뒤 깜깜무소식"이라며 "심부전은 국내에 잘 알려져 있지 않은 질환이지만 생명과 직결되는 중증질환이라는 점에서 이런 신약은 서둘러 등재시킬 필요가 있다"고 말했다. 이 관계자는 "이번 주중 심사평가원에 공문을 보내 왜 급여가 지연되고 있는 지 등 궁금한 사항을 물으면서 빨리 절차를 진행해 달라고 요청할 계획"이라고 했다.

'멀티 항암제'로 주목받고 있는 한국MSD 키트루다(펨브롤리주맙, Pembrolizumab; MK-3475)가 국내에서도 적응증 대확장에 나서고 있다. 이미 허가받은 흑색종과 비소세포폐암을 기본으로, 올 초 두경부 편평세포암과 삼중음성 유방암, 지난달까지 확장기 소세포 폐암과 보조요법 완료 후 초기 비소세포폐암에 대한 임상 3상을 개시한 데 이어 이달만 3가지 적응증으로 각기 다른 임상에 도전한다. 29일 식품의약품안전처에 따르면 한국MSD는 키트루다의 다양한 항암효과를 시험하는 임상 3상을 올해만 총 7가지 적응증을 대상으로 승인했다. 키트루다는 현재 국내에서는 수술이 불가능하거나 전이성 흑색종, 또는 PD-L1 발현 양성(발현 비율≥50%)으로서, EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성 비소세포폐암 환자에서의 1차 치료제로 허가돼 있다. 올해 기준으로 이 약제 적응증 확대를 목적으로 국내에서 진행되는 임상 3상은 총 7가지다. 식약처는 2월 국소 진행성 두경부 편평세포암 환자를 대상으로 화학방사선요법과 병용-유지요법으로 투여한 키트루다를 화학방사선요법 단독요법과 비교하는 임상을 승인했다. 곧이어 업체는 같은 달 삼중음성 유방암(Triple Negative Breast Cancer, TNBC)에 대한 신보조 요법으로서 키트루다-화학요법의 병용요법과 위약-화학요법의 병용요법, 보조 요법으로써 키트루다에 대한 3상도 개시했다. 또 4월에는 확장기 소세포 폐암 환자의 1차 치료 환경에서 에토포사이드(Etoposide)/백금제제(시스플라틴(Cisplatin) 또는 카보플라틴(Carboplatin))와 병용, 절제·표준 보조요법 완료 후 초기 단계 비소세포폐암(NSCLC) 환자들에 대한 위약 대 항-PD-1 단클론항체에 대한 3상을 각각 돌입했다. 여기에 더해 전신 치료 경험이 있는 아시아인 진행성 간세포암종 환자의 2차 요법으로 키트루다와 최적의 지지요법 패키지를 위약과 최적의 지지요법 패키지와 비교평가하는 무작위배정 3상을 진행 중이다. 최근에는 진행·전이성 식도암 환자를 대상으로 1차 치료제로 시스플라틴·5-플루오로우라실(Fluorouracil)과 병용한 키트루다와 시스플라틴·5-플루오로우라실 병용에 대한 위약 비교평가와 더불어 신장절제술 후 신세포암의 보조 요법에서 단독요법으로 키트루다를 평가하는 3상이 각각 시작됐다. 키트루다의 적응증 확장은 해외에서도 두각을 보인다. 실제로 이 약제는 지난 23일(현지시간) 미국 FDA로부터 바이오마커를 나타내는 성인·소아 전이암 환자 중에서 수술적 치료가 불가능한 경우 이 약제 사용을 허가 했다. 즉, 고형암 발생 부위가 아닌 암 종류와 상관 없이 유전적 특징이 사용 근거가 된 것이다. 국내 3상이 모두 성공적으로 마무리된다면 키트루다는 이른바 '전천후 항암제'로서 대안을 찾지 못한 국내 암 환자 치료에 있어서 입지를 보다 확고히 굳힐 수 있을 것으로 전망된다.

최근 열린 제1차 재정운영소위원회에서 내년도 요양기관의 수가를 깎아야 한다는 지적이 나온 것으로 파악됐다. 김수진 대한치과의사협회 보험이사는 29일 오후 4시부터 40분간 진행된 4차 수가협상을 마치고 나와 "공단 측에서 재정소위 입장을 전달해줬다"며 "현재 요양기관들이 적정수가를 받고 있고, 오히려 더 내려야 한다는 이야기가 있었다고 한다"고 말했다. 또한 보장성 강화 정책을 폈지만, 제대로 된 보장성 확대가 이뤄지지 않았고 의사들의 인건비도 높다는 의견이 제시된 상태다. 김 보험이사는 "적정수가와 의사 인건비 기준이 제대로 나와 있는 상황이 아니다"라며 "보장성 확대 부분의 경우, 치과에서는 많은 희생으로 제공하는 부분이 많다. 공급자와 가입자 입장이 다른 만큼 조금 더 논의가 필요할 것 같다"고 덧붙였다. 이번 4차 협상에서 치협 또한 협회가 제시한 수가인상률과 공단 측이 제시한 수가인상률의 차이가 크다는 점을 강조했다. 김 보험이사는 "항상 갭이 컸던 것으로 안다"며 "우선 마지막까지 최선을 다해보고 안될 경우 (건정심행) 결정을 해야하지 않겠느냐"고 했다.

대한약사회 수가협상단 위원들이 3차 협상 도중 자리를 박차고 나왔다. 조양연 약사회 보험위원장은 29일 오후 2시 30분부터 건강보험공단 수가협상단과 내년도 약국 요양급여비용(이하 수가) 논의를 위해 3차 협상을 진행했지만, 30분도 채 되지 않아 협상장을 나왔다. 조 보험위원장은 "재정소위 1차 회의에서 재정지출 부분에 대해 엄격한 보수주의 입장을 취하고 있고, 공단 또한 입장변화가 없는 것 같다"며 "이런 상황이라면 협상 자체도 의미 없다"고 밝혔다. 조 보험위원장이 3차 협상 이후 기자들과 브리핑을 진행하자, 박인춘 약사회 수가협상단장(상근부회장)은 "이런 분위기 속에 브리핑 할 이유가 없다"며 조 보험위원장의 브리핑을 막기도 했다. 약사회는 지난 17일부터 오늘까지 3차례에 걸쳐 수가협상을 진행하면서 보장성 강화 혜택 및 제2차 상대가치점수 개편 과정에서 약국의 혜택이 전무한 상태에서 수가인상으로 보전해줘야 한다는 입장을 줄곧 강조해 왔다. 조 보험위원장은 "3차 협상에서 수가인상률을 교환했는데 갭 차이가 상당히 많이 나서 수용하기 힘든 정도"라며 "재정위와 공단의 입장 변화가 없으면 협상을 오늘로 종결하고 건정심에서 보장성 강화 및 상대가치점수에서 약국이 불이익 받는 만큼 환산지수 조정의 필요성을 강조할 계획"이라고 말했다. 4차 협상 중단, 건정심행 등 공단 측에 반발감을 여실히 드러낸 약사회 수가협상단은 오늘(29일) 약사회로 돌아가 조찬휘 회장 등 집행부와 추후 전략에 대해 논의할 예정이다. 조 보험위원장은 "내부 논의를 거쳐 최종 입장을 정리할 계획"이라며 "공단 측에서 4차 협상 일정을 31일 오후 4시 30분으로 잡았지만, 2차 재정소위 이전 협상으로 벤딩이 확정되지 않은 만큼 협상 불참이나 연기 등 다양한 방안을 고민하겠다"고 덧붙였다. 당초 약사회는 3차 협상에서 구체적인 수가인상 수치를 제시하면서, 부대조건을 비롯한 정책권유, 건강보험재정 절감 기여 등 다양한 카드를 준비해 하나의 커다란 방향성 속에서 모양을 만들 예정이었지만 공단 측의 보수적 입장에 다양한 논의가 진행되지 못한 채 협상은 중단됐다.