[데일리팜=이정환 기자] 이주영 개혁신당 국회의원이 이재명 정부 국정과제인 지역·필수·공공의료 강화를 위한 해법으로 '건강보험 당연지정제 분리'와 '의사 자율진료권 확대'를 제시했다. 소아과 의약품 등 필수약 수급 불안 사태와 초고가 혁신신약 코리아 패싱 문제 해결을 위해서는 정부와 환자, 제약사가 각각 적정 약값을 분담할 필요성에 공감대를 형성하고, 결과적으로 세계 표준에 준하는 제대로 된 약값을 책정하는 환경을 마련해야 한다고 했다. 채산성이 낮은 소아과 필수약 생산·공급 중단과 글로벌 제약사들의 코리아 패싱 모두 정부의 지나치게 낮은 약가 산정 기조가 근원적 문제라는 진단이다. 의사와 한의사 간 면허 등을 해결하는 방법으로는 과학적 근거에 기반한 면허 원칙을 보수적으로 적용하고, 그게 어렵다면 근거를 확보하지 못한 한의과 진료는 사회적 합의를 거쳐 국민건강보험에서 제외할 필요가 있다는 과감한 대책도 내놨다. 소아응급의료 전문가로서 임상현장을 몸소 지켜온 데다, 22대 국회 전반기 보건복지위원으로서 쉼 없이 활약한 경험을 토대로 나온 제언이라 주목된다. 26일 여의도 국회의원회관에서 이주영 의원을 만나 22대 국회 전반기 소회와 후반기 포부를 듣고 국내 보건의료정책 선진화를 위해 정부가 나아가야 할 길을 물었다. "지필공실은 보여주기식 행정… 당연지정제 분리하고 자율진료권 확대해야" 이주영 의원은 이재명 정부와 정은경 장관이 이끄는 보건복지부가 추진중인 지역·필수·공공의료실 신설을 향해 "이름부터 틀렸다"고 평가했다. 지역의료와 필수의료, 공공의료는 각자 맡아야 할 영역이 완전히 다른데도 정부가 명확한 개념 정의나 문제해결을 위한 목표없이 모호하게 부서를 통폐합해 실장급 조직을 신설하는 보여주기식 행정에 매진중이라는 게 이 의원 분석이다. 이 의원은 "정확한 정의가 있어야 우리 사회가 처한 문제를 해결할 수 있다. 그런데 지금 정부는 지역, 공공, 필수의료란 개념을 자의적이고 추상적으로 세우고 지필공실 신설해 제도화에 나섰다"며 "이러면 앞으로 지필공은 하나의 덩어리로 굴러갈 수 밖에 없게 된다. 각자 다른 역할의 의료를 하나로 통칭하게 되면서 실효적인 정책을 기대하기 어렵게 됐다"고 지적했다. 특히 오늘날 우리나라 필수의료 위기는 건강보험심사평가원의 일괄적인 삭감과 통제 위주의 보건의료행정이 초래한 결과라는 진단도 내놨다. 난치성 환자를 완전히 치료하기 위해 최선의 진료를 다해도 일괄 삭감 대상이 되고, 그에 따른 형사적·민사적 책임은 온전히 의사가 져야 하는 구조 속에서는 아무도 필수의료 진료과목을 선택하지 않는다는 설명이다. 이에 이 의원은 '의료 자율성'을 강화하고 보상하는 정책을 지금보다 훨씬 더 활성화해야 한다고 강조했다. 더 크게는 요양기관 당연지정제 분리에 대한 사회적 합의를 통해 의사들이 자신의 술기에 대해 능동적으로 가격 결정권을 가지고 방어 진료 없이 최선의 치료를 다할 수 있는 환경이 시급하다고 했다. 최근 복지부가 도수치료를 시작으로 본격 시행에 나선 관리급여 제도는 의사 자율진료권과 환자의 치료받을 권리를 동시에 지나치게 옥죄는 정책이란 비판이다. 이 의원은 "필수의료를 살리려면 정부가 의료행위에 일일히 가격을 매길게 아니라 자율성을 줘야한다. 의사들이 바이탈(필수의료)에서 미용으로 가는 이유는 자신이 최선을 다해서 열심히 환자를 진료하면 그에 상응하는 결과를 내가 얻을 수 있고, 수술을 잘하면 다른 의사보다 높은 가격을 책정할 수 있다는 자유 추구 의지에 따른 것"이라며 "우리나라 미용, 성형, 피부과 진료가 세계에서 제일 저렴하고 제일 잘하게 된 이유다. 시장의 순기능에 맡긴 결과"라고 설명했다. 이 의원은 "지금 필수과목을 선택하는 의대생, 레지던트들은 앞으로 본인의 의료 선택권이나 진료 수입이 정권이 어떻게 바뀌는지에 따라 달려있단 생각을 할 수 밖에 없다"며 "그래서 필수의료 의사를 가리켜 '(할 수 있는 의료행위·가격은 정부가 모두 정하는)공무원인데 정작 책임은 의사 본인만 지는 공무원'이란 냉소띤 농담이 나온다. 바이탈의 가치가 이렇게 추락한 상황에서 지필공을 외치는건 아이러니"라고 단언했다. 그러면서 "열심히 공부해서 의대 입학한 뒤 의사가 됐는데 환자 진료, 약 처방까지 하나하나 다 심사받아가면서 자유롭게 쓰지도 못하는데다 진료 결과에 대한 책임은 의사 혼자 지고, 다른 과에 비해 책임의 크기도 훨씬 크다면 필수의료를 누가 하겠나"라며 "더 중요한 건 필수진료과 의사에게 자율권을 주지않으면 환자 치료 기술이 소멸된다는 점이다. 이미 지금도 소아청소년과 술기는 과거의 10분에 1로 줄었다. 소아 투석을 할 줄 아는 의사가 사라졌다"고 꼬집었다. 그는 "지금처럼 관리급여를 늘릴 계획이라면 급여 영역을 줄여야 한다. 심평원의 기능도 많이 깎을 수록 인센티브를 주는 구조에서 적절한 소명이 있으면 삭감하지 않는 구조로 뒤바뀌어야 한다"며 "지금같은 정부 통제가 늘어나면 듣도보도 못한 이상하고 희한한 의료가 팽창할 수 밖에 없다. 결국 의료 자율성을 보장하고 더 크게는 당연지정제로부터 분리하는 것을 고민해야 할 때"라고 했다. "필수약 불안, 정부 과도한 약가 통제 탓…신약 '제 값' 보장해야" 이 의원은 아티반 등 만성적인 소아·필수의약품 품절 사태의 근본 원인 역시 정부의 '약가 후려치기'라고 지적했다. 이와 함께 치료 효과를 입증한 초고가 신약을 보유한 글로벌 제약사들이 한국 시장 출시를 포기하는 코리아 패싱 문제도 우리나라 정부가 신약에 대한 제 값을 주지 않으면서 촉발됐다고 했다. 글로벌 스탠더드에 맞춰 신약 가치에 맞는 가격을 책정해주지 않으면, 향후 쏟아질 첨단 신약 시장에서 한국은 철저히 소외될 것이란 게 이 의원의 경고다. 특히 초고가 신약의 경우, 한정된 건강보험 재정에만 의존할 것이 아니라 정부가 할 수 있는 만큼의 급여 약가를 지원하고 나머지는 환자 본인 부담을 지금보다 일부 상향해 세계 대다수 국가들이 설정·지불하는 표준 약가를 내야 국내 상용화가 지연되지 않는다고 제언했다. 이 의원은 "소아과약, 필수약 품절 사태나 초고가 원샷 신약의 코리아 패싱 역시 결국은 제대로 된 약값을 인정해주지 않아서 발생하는 문제"라며 "자꾸 정부에게 돈 쓰라는 얘기만 하는 것 같지만, 어쩔 수 없는 근본 원인이 가격에 있다. 이를 해결하기 위한 정부 차원의 노력과 국민 차원의 노력이 함께 이뤄져 사회적 합의를 이룩해야 해법을 찾을 수 있다"고 피력했다. 그는 "약값을 건강보험으로 다 해주려고 하다보니 재정 부담이 커진다. 결국 우리나라도 세계 평균이 지불하는 약값을 내야하는데, 정부가 해줄 수 있는 만큼 급여를 해주고, 그 외에는 본인 부담의 정도를 다변화할 수 있는 방안을 고민해야 한다"고 말했다. 이 의원은 "정부가 필수약 수급 불안과 신약 코리아 패싱에 대해 위기감을 가져야 한다. 채산성이 낮아 만들지 않는 필수약과 초고가 혁신신약에 제 가격을 주기 위해 과감한 정책적 결단을 할 때가 됐다"며 "정부가 해줄 수 있는 만큼 급여 약가를 주고, 그 외에는 본인 부담의 정도를 다변화 해서 적정 약가 환경을 마련해야 적절하게 빨리 국내 수급 불안이 해결되고 환자 접근성이 강화된다"고 말했다. 이 의원은 "정부가 필수약 수급 불안과 신약 코리아 패싱에 대해 위기감을 가져야 한다. 채산성이 낮아 만들지 않는 필수약과 초고가 혁신신약에 제 가격을 주기 위해 과감한 정책적 결단을 할 때가 됐다"며 "정부가 해줄 수 있는 만큼 급여 약가를 주고, 적정 약가 환경을 마련해야 적절하게 빨리 국내 수급 불안이 해결되고 환자 접근성이 강화된다"고 말했다. 이어 "대한민국은 약값을 있는대로 깍는 나라라는 인식이 세계적으로 팽배해지면 국내 제약사들은 신약 R&D에 쓸 비용이 없어져서 문제일테고, 글로벌 제약사들은 국내 시장 철수를 비롯해 신약 출시를 패싱하는 문제가 갈수록 심해질 것"이라며 "고가약의 경우 꼭 필요한 환자라면 여기에 대해 정부가 부담할 급여 외 환자도 어느정도 비용 부담을 책임지는 환경이 커져야 한다"고 했다. 그는 "지금까지 말한 문제들이 돈(건보재정)이 넉넉하다면 발생하지 않았을 사태들이다. 특히 초고가약의 건보급여가 문제인데, 이는 질병 발생률이라던가 생명과 연관성이라던가 치료하지 않았을 때 소요되는 의료비용 등을 추산해서 건보 외 기금을 만들어서 건보재정 외 별도 주머니에서 급여를 해주면 정부도 제약사도 환자도 일부 부담이 줄어들 것"이라며 "초고가약 원샷치료제는 아이들을 살리기 위해서라도 급여 적용할 돈 주머니를 분리할 필요가 있다. 이를 위해 여러가지 세제 혜택 등을 고민해야 한다"고 덧붙였다. 의료 일원화와 의사, 한의사 직능 갈등 문제에 대해 이 의원은 '세계 표준'을 기준점으로 제시했다. 한의학을 의학으로 인정하고 건보급여를 적용하려면 세계에서 의학과 같은 위치를 차지하는 세계 표준을 스스로 입증해야 한다는 취지다. 특히 한의학의 경우 아직까지는 상당부분이 세계 표준에 맞는 과학적 입증 과정과 정합성을 갖춘 근거가 부족한 상태라는 점에서 건강보험 일괄 적용에 대한 근본적인 의문을 제기하며, 건강보험 재정에서 한방 영역을 분리하는 방안 또한 논의를 시작할 필요가 있다고 지적했다. "22대 전반기, 환자 신약 접근성 성과…후반기도 보건의료 이슈 챙긴다" 22대 국회 전반기 복지위에서 활약한 이 의원은 후반기부터는 교육위원으로서 의정활동을 펼치게 된다. 복지위를 떠나지만, 개혁신당 정책위의장이자 의사, 보건의료전문가로서 중요한 보건의료 이슈를 빠짐없이 챙기겠다고 했다. 특히 다가올 의대증원 후폭풍을 교육위에서 가장 실무적인 시각으로 파헤치겠다는 포부다. 전반기 의정활동을 돌아본 이 의원은 "실질적으로 지켜주고 싶었던 환자들에게 도움이 된 순간들이 가장 기억에 남는다"고 소회를 압축했다. 빛났던 성과 중 하나는 난항을 겪던 '항암제 병용요법', '혈액암 유지요법', '성인 뇌전증 약 승인' 등 환자 치료제 접근성 문제 해결이다. 이 의원은 토론회를 주최하고 지속적으로 문제를 제기한 끝에 환자들이 약을 쓸 수 있는 길을 열었다. 이 의원은 "약을 쓸 수 있게 돼 완치에 가까워졌다고 환자분들이 편지를 보내주셨을 때 정말 감사했다. 처음에는 반신반의하던 유방암 환우회 등 환자 단체들도 1~2년 차가 되면서 '이주영 의원실에서 하면 진짜 바뀐다'며 먼저 기대를 안고 찾아왔을 때 큰 보람을 느꼈다"며 "응급·필수의료 현장의 과도한 형사처벌을 막기 위한 인식 개선에도 힘썼는데, 최근 판례나 정부 인식을 보면 위험에 대해 확실히 인지하고 대비하려는 모습이 보인다. 조금이나마 변화의 씨앗을 심었다"고 평가했다. 후반기 교육위로 자리를 옮기면서 보건의료 현안에서 멀어지는 것 아니냐는 우려에 대해 이 의원은 단호하게 선을 그었다. 그는 "보건복지부 관련 입법이나 언론 보도, 토론회 등 꼭 필요한 부분에 대해서는 당연히 계속 목소리를 낼 것이다. 복지위를 떠난다고 해서 제가 보건복지 이슈를 안 챙길 수는 없다"며 "보건의료계 현안과 아동 관련 문제들은 당 정책위원회 차원에서 끝까지 챙길 계획"이라고 힘 줘 말했다. 특히 이 의원은 교육위 활동이 현재의 의료 사태와 무관하지 않다고 했다. 당장 올해부터 본격화될 의대 증원 후폭풍이 교육 현장에서 가장 먼저 터져 나올 수밖에 없다는 얘기다. 이 의원은 "이 문제에 대해 실무적으로 가장 잘 알고, 날카롭게 지적할 수 있는 사람이 바로 저일 것"이라며 전문성 발휘를 예고했다. 후반기 국회 상임위는 바뀔 예정이지만, 이 의원 시선은 여전히 '임상의료 현장·환자'와 '미래 교육'을 향해 있었다. 교육위 활동을 통해 실질적인 변화의 바람 만들어 낼 이 의원 행보가 기대되는 이유다.

[데일리팜=손형민 기자] 한국GSK가 올해 국내 법인 설립 40주년을 맞았다. 1986년 감염병 예방과 기초 보건 향상에서 출발한 한국GSK는 호흡기·면역질환·감염병 등을 거쳐 최근 종양학 분야까지 사업 영역을 넓히며 국내 포트폴리오를 재편해 왔다. 한국은 GSK가 연구개발 역량을 집중하는 주요 국가 중 하나다. 한국GSK는 지난해 글로벌 임상시험과 시판 후 조사, 비중재연구, 연구자 주도 임상 등 총 60건의 연구 프로젝트를 수행했다. 국내 환자 약 5838명이 연구에 참여했으며, 같은 기간 연구개발 투자액은 317억원으로 집계됐다. 지난해 8월 취임한 구나 리디거 한국GSK 대표는 취임 1주년과 법인 설립 40주년을 맞아 한국의 역할을 단순한 의약품 판매 시장에 한정하지 않겠다는 비전을 내놓았다. 국내 의료진과 환자가 글로벌 신약개발 과정에 참여할 기회를 넓히고, 혁신 의약품을 한국 의료 현장에 보다 빠르게 연결하는 역할을 강화하겠다는 것이다. 최근 기자들과 만난 리디거 대표는 GSK의 글로벌 전략을 실행하는 주요 국가에 한국이 포함돼 있다고 셜명하며 임상개발과 혁신 의약품 도입을 지속 확대하겠다는 입장을 내비쳤다. 아울러 호흡기·면역질환, 종양학, HIV, 백신을 중심으로 한국 시장에 대한 투자를 이어가겠다는 계획도 제시했다. "한국 의료 역량 세계적"…임상 핵심국가 평가 리디거 대표는 지난 1년 동안 한국에서 가장 인상 깊었던 점으로 세계적인 수준의 의료 인프라와 연구 역량을 꼽았다. 이러한 기반이 글로벌 신약 개발 과정에서 한국의 역할을 더욱 키우고 있다는 게 리디거 대표의 견해다. 그는 "지난 1년 동안의 경험을 비춰봤을 때 한국의 보건의료 인프라는 인상적이었다"라며 "전문가와 의료진, 임상시험 연구자 등 세계적 수준의 인적 자원을 보유하고 있으며 이러한 요소들이 함께 어우러지면서 글로벌 임상개발 프로젝트를 수행하기에 매우 우수한 여건을 갖춘 국가가 됐다"고 말했다. 현재 GSK는 국내에서 종양학과 면역학 등을 중심으로 70여개의 임상 프로그램을 진행하고 있다. 초기 단계부터 후기 단계까지 다양한 연구가 진행되고 있으며, 한국은 GSK의 글로벌 임상 전략에서 상위 10개 국가 가운데 하나로 자리하고 있다는 평가다. 리디거 대표는 "한국은 임상 연구 측면에서 GSK에 중요한 전략시장"이라며 "초기 임상부터 후기 임상까지 폭넓은 연구를 수행할 수 있는 역량을 갖추고 있어 앞으로도 글로벌 연구개발 과정에서 중요한 역할을 이어갈 것"이라고 전했다. 그는 연구개발뿐 아니라 혁신 의약품이 실제 환자에게 전달되는 환경도 중요하다고 강조했다. 리디거 대표는 "혁신은 연구개발 자체로 끝나는 것이 아니라 환자들이 실제 혜택을 받을 수 있도록 연결되는 것이 중요하다"며 "정부와 의료계 등 다양한 이해관계자들과 협력해 환자 접근성을 높이고 한국 보건의료 발전에 기여하는 것이 앞으로도 한국GSK가 추구할 방향"이라고 짚었다. 핵심 질환 중심 포트폴리오 확대…"신약 도입 지속" 리디거 대표는 한국에서도 GSK의 글로벌 연구개발 전략에 맞춰 핵심 치료 영역 중심의 신약 출시와 적응증 확대를 이어가겠다고 밝혔다. GSK는 호흡기·면역·염증질환, 종양학, HIV, 감염병·백신을 핵심 연구개발 분야로 삼고 있다. 한국 시장에서도 이러한 글로벌 전략에 맞춰 연구개발과 제품 포트폴리오를 확대하고 있다는 게 리디거 대표의 설명이다. 지난 1년여 동안에는 혈액암 분야에서 성과를 냈다. 골수섬유증 치료제 '옴짜라(모멜로티닙)'는 국내 출시 이후 건강보험 급여를 적용받았고, 다발골수종 항체약물접합체(ADC) '브렌랩(벨란타맙 마포도틴)'도 새롭게 선보였다. 리디거 대표는 "지난 12~18개월 동안 한국 환자들을 위해 이룬 성과는 GSK의 핵심 치료 분야 전략이 실제 성과로 이어지고 있음을 보여준다"며 "기존 제품의 적응증 확대를 위한 생애주기 관리를 지속하는 한편 고형암과 B형간염 분야에서도 새로운 치료 옵션을 준비하고 있다"고 언급했다. 이어 "현재 진행 중인 70여 개 임상 프로젝트가 순차적으로 결실을 맺으면 앞으로 수개월에서 수년에 걸쳐 새로운 치료 옵션이 지속적으로 국내 환자들에게 제공될 것"이라고 덧붙였다. 앞으로는 예방 분야에서도 한국GSK의 새로운 역할이 요구된다. 한국GSK는 오랜 기간 국가예방접종사업(NIP)을 중심으로 영유아 백신 시장에서 입지를 다져왔다. 하지만 초고령사회에 접어든 한국에서 성인과 고령층 예방접종의 중요성이 커지고 있는 반면, 국가 지원은 여전히 소아 중심에 머물러 있다. 이러한 변화는 한국GSK에도 새로운 기회이자 과제로 이어진다. GSK는 RSV 백신 '아렉스비'와 대상포진 백신 '싱그릭스' 등 성인 예방 포트폴리오를 보유하고 있다. 영유아 백신 분야에서 쌓아온 경쟁력을 유지하는 동시에 성인 예방접종의 임상적 가치와 사회적 필요성을 어떻게 확산시키고 고령층 예방 시장을 키워갈지가 리디거 대표 체제의 핵심 과제로 꼽힌다. 리디거 대표는 초고령사회에 진입한 한국에서 예방접종의 역할이 달라져야 한다고 설명했다. 영유아 중심 예방접종을 넘어 고령층의 새로운 보건의료 수요를 국가 정책에 반영해야 한다는 게 그의 의견이다. 리디거 대표는 "GSK는 NIP에 오랜 기간 기여해 왔다"며 "데이터를 기반으로 고령 인구의 새로운 보건의료 수요에 정책 당국이 보다 많은 관심을 기울일 필요가 있다는 점을 지속적으로 이야기하고 있다"고 말했다. 이어 "예방 중심 접근이 국가 차원의 정책과 전략에도 반영되는 것이 중요하다"고 피력했다. 이어 "예방접종은 더 이상 감염병 예방에만 국한되지 않는다"며 "간병 부담 완화와 의료비 절감, 입원 감소, 삶의 질 향상 등 예방이 가져오는 폭넓은 가치를 함께 고려해야 한다. 특히 초고령사회로 전환한 한국에서는 이러한 예방 중심 접근이 보건의료 시스템의 중요한 기반이 될 수 있다"고 부연했다.

[데일리팜=김지은 기자] 무자격자가 약사 명의를 빌려 약국을 운영한 이른바 '면대약국' 사건에서 법원이 유죄를 인정하면서도 범죄수익 추징 범위를 법 개정 시점을 기준으로 구분 판단해 주목된다. 무자격 약국 개설은 오래전부터 약사법 위반이었지만, 관련 수익을 범죄수익으로 볼 수 있게 된 것은 2022년 범죄수익은닉규제법 개정 이후인 만큼 그 이전 수익은 추징 대상이 될 수 없다고 판단한 것이다. 춘천지방법원 속초지원은 최근 약사법 위반과 보조금관리에관한법률 위반, 사기 혐의로 기소된 비약사 A씨에게 징역 3년에 집행유예 4년과 사회봉사 80시간을, 명의를 빌려준 약사 B씨에게 징역 1년 6개월에 집행유예 2년을 선고했다. 판결문에 따르면 약사 면허가 없는 A씨는 2016년 약사인 B씨에게 월 500만원을 지급하는 조건으로 명의를 빌려 약국을 개설하기로 공모했다. 이후 A씨는 약국 임차와 직원 채용, 급여 지급, 의약품 판매 등 약국 운영 전반을 맡았고, B씨는 자신의 명의로 약국을 개설한 뒤 약사로 근무한 것으로 조사됐다. 이들은 2016년 7월부터 2024년 7월까지 국민건강보험공단으로부터 요양급여비와 의료급여비 등 총 4억163만원을 부정하게 지급받은 혐의도 유죄로 인정됐다. "2022년 이전 수익은 범죄수익 아냐…추징 불가“ 이번 판결의 핵심은 검찰이 요구한 범죄수익 추징에 대한 법원의 판단이다. 검찰은 피고인들이 약국 운영으로 얻은 수익 약 17억원 상당을 범죄수익으로 보고 추징을 구했다. 그러나 법원은 2022년 1월 4일 이전 발생한 수익은 범죄수익으로 볼 수 없어 추징 대상이 아니라고 판단했다. 재판부는 2022년 1월 범죄수익은닉규제법 개정 전까지는 무자격 약국 개설에 따른 약사법 위반이 해당 법에서 규정한 '중대범죄'에 포함되지 않았다고 설명했다. 따라서 당시 발생한 수익은 범죄수익에 해당하지 않으며, 개정된 법률을 과거 행위에 소급 적용할 수도 없다고 판단했다. 무자격 약국 개설 자체는 약사법 위반이지만 그 수익을 범죄수익으로 몰수·추징할 수 있는 법적 근거는 2022년 법 개정 이후부터 생겼다는 것이 법원의 판단이다. 따라서 법원은 2022년 이후 발생한 수익에 대해서도 최종적으로는 추징을 명하지 않았다. 재판부는 요양급여와 의료급여 부정수급액은 이미 국민건강보험공단과 지방자치단체의 환수 대상이 되는 피해재산에 해당하며 실제 환수 절차도 진행 중이라고 판단했다. 아울러 검찰이 청구한 추징액이 피고인들이 실제 취득한 경제적 이익이라는 점도 충분히 입증되지 않았다고 봤다. 범죄수익 추징은 법원의 재량사항이라는 점도 함께 고려해 추징을 명하지 않았다. 법원은 양형에 대해 "약사가 아닌 사람이 약국을 개설·운영한 행위는 국민보건에 위험을 초래할 수 있고 허위 청구를 통한 건강보험 재정 훼손 가능성도 큰 만큼 죄질이 가볍지 않다고 지적"하면서도 "다만 법원은 사건 이후 피고인들이 약 4억1700만원 상당을 환수 조치에 따라 납부한 점과 실제 조제 업무는 대부분 약사인 B씨가 담당한 점 등을 유리한 정상으로 참작했다"고 설명했다.

[데일리팜=강신국 기자] 사용기간이 3년 가까이 지난 인슐린 주사제를 환자에게 조제·판매한 약사에 대해 법원이 미필적 고의를 인정하면서도 형의 선고를 유예하는 판결을 내렸다. 의정부지방법원은 최근 약사법 위반 혐의로 기소된 A약에게 벌금 50만원의 형에 대해 선고를 유예한다고 판결했다. 경기도에서 C약국을 운영하는 A약사는 2025년 6월 약국을 방문한 환자에게 처방전에 따라 인슐린 주사제인 '노보믹스 30 플렉스펜' 1개를 판매했다. 그러나 해당 의약품의 유효기간은 2022년 7월 31일로, 사용기한이 약 2년 10개월 이상 경과된 상태였다. 현행 약사법 제47조 제1항 제4호 가목은 변질·변패·오염·손상되었거나 유효기간 또는 사용기간이 지난 의약품을 판매하거나 판매 목적으로 저장·진열하는 행위를 엄격히 금지하고 있다. 재판 과정에서 A약사는 고의성이 없었다고 주장했지만 법원은 약사로서의 주의의무 성실 이행을 강조하며 약사의 주장을 받아들이지 않았다. 법원은 "의약품을 판매하는 약사는 고도의 주의를 기울여 재고를 관리하고 사용기한을 제때 확인할 의무가 있다"며 "해당 의약품은 냉장보관이 필요한 피하 주사용 약품(인슐린 펜)으로서 유효기한이 지나지 않았더라도 상온 보관 시 변질 우려가 큰 제품인데, 유통기한이 3년 가깝게 지난 것은 평소 재고관리가 부실했다고 볼 수밖에 없다"고 지적했다. 이어 "판매 전 보관 상태나 사용기한을 반드시 확인했어야 함에도 이를 확인하지 않은 채 만연히 판매한 점을 볼 때, 적어도 미필적 고의는 인정된다"고 판시했다. 다만 법원은 피고인이 처벌 전력이 없는 초범이라는 점과 사건 이후의 대응 행태를 참작해 선고유예 판결을 내렸다. 법원은 "피고인이 약을 판매한 후 먼저 유효기한이 지난 사실을 구매자에게 알려 변질된 약품 사용으로 인한 실제 피해를 막으려 노력한 점, 과거 형사처벌을 받은 전력이 없는 초범인 점 등을 참작했다"며 양형 이유를 밝혔다.

[데일리팜=강혜경 기자] 외국인 관광객들이 한국 의료·뷰티 인프라에 쓰는 소비 규모가 올해 상반기 만에 1조원 고지를 돌파하며 역대급 호황을 맞이하고 있습니다. 한국관광공사 관광데이터랩에 따르면 올해 1월부터 5월까지 외국인 의료소비액이 9423억원으로 1조원을 목전에 둔 것으로 나타났습니다. 외국인을 타깃으로 한 K-파마시 역시 K-열풍에 힘 입어 붐처럼 확산되는 모습입니다. 코로나19로 인해 외국인 관광객이 줄고, 곳곳에 '임대문의'만 적혀 있던 서울 중구 명동은 이제 '약(藥)', '약(药)', 'Pharmacy', 'DrugStore' 등 간판으로 도배된 약국거리가 관광객들을 맞고 있습니다. ◆성형 보다는 시술→애프터 케어 '관심' 작년 1~5월 외국인 의료 소비액은 6085억원이었던 점을 감안할 때 일년 새 54.9%의 소비가 증가한 것으로 나타났습니다. 소비 건수도 222만건으로 전년 132만건 대비 68.6% 늘어났습니다. 월별 소비액을 보면 1월 1273억원이던 소비액은 3월 2044억원, 4월 2499억원, 5월 2512억원으로 역대 최고치를 연달아 갱신했습니다. 5월 소비액은 전년 동원(1439억원) 대비 74.6% 폭증한 수치로, 관광데이터랩은 K-뷰티 열풍과 원화 약세, 방한 관광객 급증이 맞물리면서 한국을 찾는 외국인 의료관광 수요가 전방위로 확대되는 것으로 분석하고 있습니다. 세부적으로 들여다 보면, 외국인 관광객들의 트렌드도 점차 바뀌고 있는 것을 확인할 수 있습니다. 과거 성형수술 같이 수술에 대한 니즈가 높았다면, 최근에는 보톡스·필러·레이저 같은 비교적 부담이 적고 회복이 빠른 비수술 피부 시술을 선호하면서 성형외과와 피부과의 희비가 엇갈린 것으로 나타났습니다. 침습수술 중심에서 레이저·쁘띠시술 등 비침습 영역으로 대세가 바뀌면서 외국인의 '피부과 의료관광'이 폭발적으로 성장한 것입니다. 실제 성형외과 비중은 25.8%에서 20.1%로 5.7%p 하락한 반면 피부과는 52.9%에서 55.5%로 전년 대비 2.6%p 상승했습니다. 약국이 주목받는 것도 이같은 이유 때문입니다. 피부 시술 이후 '애프터 케어'에 대한 니즈가 약국으로 몰리고 있는 겁니다. 전체 의료 소비액 가운데 약국이 차지하는 비중은 전년 5.7%에서 올해 11.1%로 1년 새 2배 이상 증가하면서 가장 드라마틱한 변화를 나타냈습니다. 약국은 소비 건수 기준으로 전체의 67.7%를 차지해 압도적 1위를 차지했습니다. 약국 역시 의약품, 화장품에 그치지 않고 울쎄라, 써마지 같은 효과를 낼 수 있는 가정용 디바이스까지 영역을 확장하고 있는 모습입니다. 한국관광공사 측은 "높은 의료 수준, 합리적인 가격 경쟁력, K-뷰티의 인기 등 다양한 요인으로 한국 의료웰니스 관광이 각광받고 있다"며 "해외마케팅 국가를 다각화해 의료관광객 유치 확대를 도모할 계획"이라고 밝혔습니다. 한국 피부과 전문의의 높은 기술력, 최신 장비 투자 등으로 피부과 방문을 위한 방안이 늘고 있고, 안과와 치과 등 심미치료에 대한 관심도 높아지고 있는 만큼 방한 시장별 의료관광객 행동 패턴을 분석해 나가겠다는 계획입니다. ◆부산으로 옮겨붙은 명동 K-파마시 랠리 K-파마시에 대한 열풍은 작년 9월부터 본격화되기 시작했습니다. 당시 명동 번화가 내 3층 짜리 건물이 약국으로 변신하면서 주변 약국을 중심으로 우려의 시선이 나왔던 것도 사실입니다. 기존에 형성된 약국에서 관광사와 손을 잡고, 혹은 자체 POP와 베스트 셀러 상품들을 위주로 영업이 가능했기 때문입니다. 당시만 해도 약국에서 판매되는 효자상품은 우황청심원, 파스류 같은 품목들이었습니다. 하지만 여드름, 화이트 토닝 등에 효능·효과가 있는 의약품 연고류들이 각광받기 시작했고, 이후 시술 후 사용할 수 있는 PDRN(Poly Deoxy Ribo Nucleotide) 성분이 폭발적인 인기를 끌면서 시장을 견인했습니다. 최근에는 의약품과 화장품에 대한 경계 마저 사라지고 있습니다. 약국 개설도 계속해 '붐'을 이루고 있습니다. 작년 9월부터 올해 6월까지 9개월간 서울 중구에 개설된 외국인 타깃 약국 수는 28곳에 달합니다. 작년 9월 2곳, 11월 2곳, 12월 5곳, 1월 5곳, 2월 4곳, 3월 4곳, 4월 2곳, 5월 2곳, 6월 2곳으로 개설이 집중됐던 작년 12월~올해 3월 만큼의 속도는 아니지만 계속해, 꾸준히 약국이 늘어나고 있음을 확인할 수 있습니다. 명동과 인접한 남대문이나 신당동까지도 이같은 흐름이 이어지고 있습니다. 명동 랠리가 부산으로까지 이어지고 있습니다. 관광객들의 방문이 집중되는 해운대와 남포동을 중심으로 명동의 K-파마시를 본 딴 약국들이 증가하고 있는 건데요, 레디영약국이나 베리뉴약국 같이 지역을 확장하는 사례도 있습니다. 부산에서는 올해 3월부터 이런 흐름이 이어지며 6곳의 K-파마시가 개설됐습니다. 3월 블루랩약국에 이어 4월 부산레디영약국, 해운대베리뉴약국이, 5월에는 베러미약국(해운대구)과 빅샤인약국이, 6월에는 베러미약국(중구)이 신규로 개설됐네요. 부산을 찾는 외국인들이 늘어남에 따른 영향으로 풀이되는데 현재도 인테리어 등을 진행 중인 곳들이 있어 점차 약국 수 역시 늘어날 것으로 전망됩니다. 여기에 올해만 신규 약국 9곳이 개설된 성수와 작년 9월부터 올해 상반기까지 7곳이 개설된 마포, 옵티마웰니스뮤지엄약국과 옵티마웰니스뮤지엄신사약국이 개설된 강남, 강남레디영약국이 개설된 서초 등까지 더하면 최소 50여곳의 K-파마시가 개설됐다고 추측할 수 있습니다. ◆"약국 입점하고 싶은데" 업체들 노크 의약품을 넘어 화장품·의료기기 업체들도 약국을 노크하고 있습니다. 이들의 목표는 올리브영과 함께 K-파마시가 K-뷰티의 한 축이 되고 있는 상황에서 약국 내 진입을 통한 매출 상승, 약국 판매 화장품이라는 신뢰 확보 크게 두 가지라고 볼 수 있습니다. PDRN, EGF, PDLLA, HA 같은 대동소이한 성분을 중심으로 효능·효과에 대한 홍보에 나서고 있는 겁니다. 판로를 찾다 보니 약국 전용 온라인몰은 물론 바로팜, 모두의약국 같은 플랫폼들까지 K-뷰티 전용관을 만들어 입점 업체 모시기와 약국 영업 등을 일부 대행해 주면서 사업 다각화에 나서고 있는 모습입니다. 최근에는 영업·마케팅을 대행해 주겠다는 컨설팅 업체들까지도 쏟아지고 있어 한국을 찾는 외국인들에게 어떤 제품이 변별력 있게 다가갈지는 조금 더 지켜봐야 할 부분인 것 같습니다. 다만 비쉬, 유리아쥬 등이 약국 화장품으로 전성기를 누리다 의약분업 이후 거품이 꺼지면서 25년 여 만에 재연되는 약국 화장품 붐을 약사들이 잘 이어나가야 한다는 주장에도 힘이 실리고 있습니다. 약국이 더마코스메틱의 신뢰 받는 채널로 각광받고 있는 만큼 가격을 중심에 둔 약국간 출혈 경쟁이나 전문성이 상품에 가려지는 등의 악순환이 재발돼서는 안된다는 것입니다. 파마브로스 대표를 맡고 있는 임별 약사는 "면허라는 신뢰의 장벽은 타 리테일들이 따라올 수 없는 약국만의 영역으로, 약국은 제품을 파는 곳이 아닌 이해를 파는 공간이 돼야 한다"며 "외국인 광광객을 타깃으로 하고 있다면 Theads, X(구 Twitter) 같은 SNS관리부터 시작해 보시라"고 조언했습니다.

라이온실(Ryoncil®, remestemcel-L-rknd, Mesoblast Inc.)은 미국 FDA가 최초로 승인한 동종 골수 유래 중간엽줄기세포(Mesenchymal Stromal Cell, MSC) 치료제로, 2024년 12월 생후 2개월 이상 소아 환자의 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(Steroid-Refractory Acute Graft-versus-Host Disease, SR-aGVHD) 치료제로 승인되었다. SR-aGVHD는 동종 조혈모세포이식(allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation, allo-HSCT) 후 발생하는 가장 심각한 합병증 중 하나로, 이식 환자의 약 30~50%에서 발생한다. 이 질환은 공여자의 동종반응성 T세포가 수혜자의 조직을 이물질로 인식하여 공격함으로써 발생하는 면역매개성 질환이다. SR-aGVHD의 표준 초기 치료는 전신 코르티코스테로이드이지만, 약 50%의 환자는 스테로이드에 반응하지 않으며, 이러한 스테로이드 불응성 환자에서는 효과적인 치료 선택지가 매우 제한적이다. 라이온실은 건강한 공여자의 골수에서 분리한 동종 중간엽줄기세포(MSC)를 이용한 세포치료제이다. 생후 2개월 이상 소아 환자의 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(SR-aGVHD)을 치료하기 위해 개발되었으며, 동종 조혈모세포이식 후 발생하는 중증 면역학적 합병증에 대해 FDA 승인을 받은 최초의 MSC 치료제라는 점에서 중요한 임상적 의미를 가진다. MSB-GVHD001 연구(NCT02336230)는 동종 조혈모세포이식(HSCT) 후 발생한 SR-aGVHD 소아 환자 54명을 대상으로 수행된 다기관, 전향적, 단일군 임상시험이다. 대상 환자는 국제골수이식등록소(International Bone Marrow Transplant Registry, IBMTR) 중증도 지수(Severity Index) 기준 Grade B~D의 SR-aGVHD 환자였으며, 피부 병변만 있는 Grade B 환자는 제외하였다. SR-aGVHD는 메틸프레드니솔론 2mg/kg/일 또는 이에 상응하는 용량으로 치료한 후 3일 이내에 질환이 진행하거나 7일 이내에 호전되지 않는 경우로 정의하였다. 또한 스크리닝 이전에 2차 aGVHD 치료를 받은 환자는 연구 대상에서 제외하였다. 주요 유효성 평가변수는 28일째 전체반응률(ORR)과 반응 지속기간이었다. ORR은 완전반응(CR)과 부분반응(PR)을 포함하였다. 28일째 ORR은 70.4%(95% 신뢰구간[CI], 56.4~82.0%)였으며, 완전반응은 29.6%(95% CI, 18.0~43.6%), 부분반응은 40.7%(95% CI, 27.6~55.0%)였다. 반응 발생 시점부터 질병 진행, 급성 이식편대숙주병에 대한 새로운 전신 치료 시작 또는 모든 원인에 의한 사망까지의 반응 지속기간 중앙값은 54일(범위 7일~159일 이상)이었다. 가장 흔하게 보고된 비실험실 이상반응(발생률 ≥20%)은 바이러스 감염, 세균 감염, 원인 미상의 감염, 발열, 출혈, 부종, 복통 및 고혈압이었다. 줄기세포치료제는 무엇인가? 세포 기반 치료(Cell-based therapy), 특히 줄기세포 치료(stem cell therapy)는 질병의 원인을 근본적으로 제거하기보다는 손상된 조직의 기능을 회복하고 질병의 진행을 조절하는 데 초점을 두는 재생의학(regenerative medicine)의 핵심 치료기술이다. 특히 기존 치료법으로 충분한 효과를 얻기 어려운 난치성 질환 환자에게 새로운 치료 가능성을 제시하고 있으며, 체내 줄기세포의 활성화와 조절을 통해 조직 항상성을 유지하고 손상된 조직의 재생 능력을 향상시키는 것을 궁극적인 목표로 한다. 또한 필요한 경우 외부에서 줄기세포를 공급하여 감소하거나 손상된 세포 집단을 보충함으로써 조직의 구조와 기능을 회복시키고자 한다. 줄기세포는 자기재생(self-renewal)과 다양한 세포로 분화할 수 있는 능력(differentiation)을 동시에 지닌 세포로 정의되며, 이러한 특성 때문에 오랫동안 기초연구와 임상연구의 중요한 대상이 되어 왔다. 재생의학의 궁극적인 목표는 손상된 조직을 재생하거나 기능을 상실한 세포를 새로운 세포로 대체하는 데 있으며, 이를 위해 인간 다능성 줄기세포(human pluripotent stem cells, hPSCs), 배아줄기세포(ESC), 유도만능줄기세포(iPSC), 성체줄기세포(adult stem cells), 전구세포(progenitor cells) 등 다양한 종류의 줄기세포가 연구되고 있다. 그러나 줄기세포 치료의 발전과 함께 과학적 근거가 충분하지 않은 치료를 상업적으로 제공하는 사례도 증가하면서 안전성과 유효성에 대한 우려가 제기되고 있다. 일부 사설 의료기관에서는 줄기세포를 모든 질환을 치료할 수 있는 이른바 '마법의 세포(magic cells)'로 홍보하며 검증되지 않은 시술을 시행하였고, 이로 인해 심각한 부작용이 발생한 사례도 보고되었다. 따라서 줄기세포 치료는 과도한 기대나 막연한 환상을 경계하면서도, 축적된 과학적 근거를 기반으로 올바르게 이해할 필요가 있다. 현재 재생의학은 지속적으로 발전하고 있으며, 줄기세포의 생물학적 특성과 치료기전을 규명하기 위한 연구뿐 아니라 안전성 확보와 품질관리 기술도 함께 발전하고 있다. 이러한 연구를 통해 줄기세포 치료는 향후 다양한 난치성 질환에서 중요한 치료 플랫폼으로 자리매김할 것으로 기대된다. 줄기세포 치료는 줄기세포의 자기재생과 분화 능력을 이용하여 손상된 세포와 조직을 재생하거나, 외부에서 공급한 세포를 이용하여 기능을 상실한 조직을 회복시키는 치료법이다. 치료에 사용되는 줄기세포는 세포의 공급원에 따라 크게 자가줄기세포(autologous stem cells)와 동종줄기세포(allogeneic stem cells)로 구분된다. 자가줄기세포는 환자 자신의 세포를 채취하여 사용하는 방법으로 면역거부반응의 위험이 낮은 장점이 있으며, 동종줄기세포는 건강한 공여자로부터 얻은 세포를 사용하는 방법으로 대량생산과 표준화가 가능하여 산업화와 상용화에 유리한 특징을 가진다. 줄기세포치료제의 종류는 줄기세포치료제는 사용되는 줄기세포의 기원과 분화능(potency)에 따라 크게 배아줄기세포치료제, 유도만능줄기세포치료제 및 성체줄기세포치료제로 구분된다. 줄기세포는 분화할 수 있는 범위에 따라 전능성(totipotency), 만능성(pluripotency), 다분화능(multipotency), 단분화능(unipotency)으로 구분된다(Figure 1). 분화능은 줄기세포가 생성할 수 있는 세포의 범위를 의미하며, 재생의학에서 줄기세포의 활용 가능성과 치료 전략을 결정하는 중요한 기준이다. 전능성 줄기세포(Totipotent stem cells)​는 가장 높은 분화능을 가지며, 배아와 배외조직을 포함한 생명체를 구성하는 모든 세포를 생성할 수 있다. 따라서 수정란(zygote)과 초기 분열기 세포는 배아뿐 아니라 태반과 같은 배외조직까지 형성할 수 있어 완전한 개체를 형성할 수 있는 유일한 세포이다. 이후 배반포(blastocyst)가 형성되면 이러한 전능성은 소실된다. 만능성 줄기세포(Pluripotent stem cells)​는 외배엽(ectoderm), 중배엽(mesoderm), 내배엽(endoderm)의 세 배엽에서 유래하는 거의 모든 체세포로 분화할 수 있지만, 태반과 같은 배외조직은 형성하지 못하므로 완전한 개체를 형성할 수는 없다. 대표적인 예로 배반포의 내세포괴(inner cell mass)에서 유래한 배아줄기세포(embryonic stem cell, ESC)와 유도만능줄기세포(induced pluripotent stem cell, iPSC)가 있다. 배아줄기세포(ESC) 치료제는 수정 후 약 5~7일째 형성되는 배반포의 내세포괴에서 유래한 줄기세포를 이용한 치료제이다. ESC는 인체를 구성하는 거의 모든 세포로 분화할 수 있는 만능성(pluripotency)을 가지며 증식능 또한 매우 우수하다. 따라서 재생의학 분야에서 가장 이상적인 세포원으로 평가받지만, 종양형성 위험과 배아 사용에 따른 윤리적 문제로 인해 임상 적용에는 상당한 제한이 존재한다. 유도만능줄기세포(iPSCs)​는 성숙한 체세포에 특정 전사인자(Oct4, Sox2, Klf4, c-Myc)를 도입하여 유전적으로 재프로그래밍함으로써 만능성을 획득한 줄기세포이다. iPSC는 배아줄기세포와 유사한 자기재생 능력과 분화능을 가지며, 체내 대부분의 세포로 분화할 수 있다. 배아를 사용하지 않아 윤리적 문제를 상당 부분 해결할 수 있으며, 환자 자신의 세포를 이용한 맞춤형 재생치료, 질환모델 개발 및 신약개발 분야에서 활발히 연구되고 있다. 그러나 제조과정의 복잡성과 유전적 안정성 및 종양원성에 대한 지속적인 검증이 필요하다. 다분화능 줄기세포(Multipotent stem cells)​는 특정 조직이나 계통(lineage)에 속하는 여러 종류의 세포로 분화할 수 있지만, 분화 범위는 해당 조직 내로 제한된다. 대표적인 예는 중간엽줄기세포(mesenchymal stem cells, MSCs)로, 골아세포(osteoblast), 연골세포(chondrocyte), 근육세포(myocyte), 지방세포(adipocyte) 등 중배엽 계통의 다양한 세포로 분화할 수 있다. 또한 조혈모줄기세포(hematopoietic stem cells, HSCs)는 적혈구, 백혈구 및 혈소판 등 다양한 혈액세포를 생성하는 대표적인 다분화능 줄기세포이다. 단분화능 줄기세포(Unipotent stem cells)​는 가장 제한된 분화능을 가지며, 특정 조직에서 하나의 성숙세포 유형으로만 분화할 수 있다. 그러나 자기재생 능력은 유지하여 손상된 조직의 유지와 재생에 기여한다. 대표적인 예로 골격근의 위성세포(satellite cells)는 새로운 골격근 세포만을 생성하며, 피부의 기저세포나 정원줄기세포(spermatogonial stem cells)도 단분화능 줄기세포에 해당한다. 현재 임상에서 가장 널리 활용되는 것은 성체줄기세포(Adult Stem Cell, ADC) 치료제이다. 성체줄기세포는 출생 이후 다양한 조직에 존재하며 조직의 항상성과 재생을 담당한다. 대표적으로 조혈모줄기세포(Hematopoietic Stem Cell, HSC), 중간엽줄기세포(Mesenchymal Stem Cell, MSC), 신경줄기세포(Neural Stem Cell, NSC), 각막윤부줄기세포(Limbal Stem Cell) 및 골격근 위성세포(Satellite Cell) 등이 치료에 이용되고 있다. 이러한 중간엽줄기세포는 골수, 지방조직, 제대혈, 제대 및 태반 등 다양한 조직에서 비교적 쉽게 분리할 수 있으며, 증식능과 면역조절능이 우수하여 현재 전 세계에서 개발 중이거나 허가된 줄기세포치료제의 대부분을 차지하고 있다. 최근의 연구는 MSC의 직접적인 분화능보다는 파라크린 효과와 면역조절 기능이 임상적 치료 효과의 핵심이라는 점을 일관되게 제시하고 있으며, 이에 따라 MSC는 현재 줄기세포치료제 개발의 중심 플랫폼으로 자리매김하고 있다. 이와 함께 최근에는 줄기세포를 직접 투여하는 치료뿐 아니라 줄기세포가 분비하는 EV와 엑소좀을 이용한 무세포 치료제가 차세대 재생의학의 새로운 패러다임으로 부상하고 있다. 이는 살아있는 세포를 사용하지 않으면서도 줄기세포의 주요 치료 기전을 활용할 수 있어 안전성과 제조의 표준화를 동시에 향상시킬 수 있는 새로운 치료 전략으로 평가받고 있다. 증간엽줄기세포치료제는 무엇인가? 중간엽줄기세포(MSC)는 비조혈성(non-hematopoietic) 다분화능 전구세포()로, 주로 골수에 존재한다. 골수 내 비조혈성 줄기세포의 존재는 약 130여 년 전 처음 제안되었으며, 이후 방추형(spindle-shaped)의 섬유아세포와 유사한 형태를 가지고 플라스틱 표면에 잘 부착하며 식세포 기능이 없는 세포 집단으로 관찰되었다. 이러한 세포는 이후 중간엽줄기세포(Mesenchymal Stem Cell) 또는 중간엽기질세포(Mesenchymal Stromal Cell)로 명명되었으며, 1970년대에 그 생물학적 특성이 체계적으로 규명되었다. 현재 국제세포·유전자치료학회(International Society for Cell & Gene Therapy, ISCT)는 이러한 세포를 중간엽기질세포(Mesenchymal Stromal Cell)라고 부를 것을 권장하고 있다. 이는 대부분의 MSC가 모든 조직으로 분화할 수 있는 엄격한 의미의 줄기세포라기보다는, 조직을 지지하는 기질세포의 특성을 가지면서 제한적인 분화능과 면역조절 및 재생 촉진 기능을 나타내기 때문이다. 그러나 연구 및 임상 현장에서는 Mesenchymal Stem Cell이라는 용어도 여전히 널리 사용되고 있으며, 두 용어 모두 MSC라는 동일한 약어를 사용한다. 시험관 배양 조건에서 MSC는 비교적 높은 증식능을 가지며, 장기간 배양을 통해 다수의 세포로 확장할 수 있다. MSC의 대표적인 특징은 자기재생 능력과 다분화능이다. 시험관 조건에서 MSC는 지방세포, 연골세포 및 골세포로 분화할 수 있으며, 일부 연구에서는 건세포, 섬유아세포, 근육세포 및 기타 간엽계 세포로의 분화 가능성도 보고되어 있다. MSC는 단순히 다른 세포로 분화하는 것뿐 아니라 다양한 사이토카인, 성장인자 및 세포외소포(EVs)를 분비하여 주변 세포의 기능을 조절한다. 이러한 분비 인자는 염증반응을 억제하고 면역세포의 활성을 조절하며, 혈관신생과 조직재생을 촉진하는 데 관여한다. 또한 MSC는 골수 미세환경에서 조혈모세포를 지지하는 니치(niche)의 일부를 구성하며, 조혈모세포의 생존, 유지, 호밍(homing) 및 자기재생에 기여한다. MSC는 먼저 자기재생을 통해 동일한 줄기세포를 지속적으로 생성하여 줄기세포 집단을 유지하며, 이후 다양한 생리적 신호와 성장인자의 자극을 받아 특정 조직으로의 분화가 결정(commitment)된다. 분화가 결정된 MSC는 전구세포(progenitor cell) 단계를 거치면서 계통 특이적인 유전자 발현이 증가하고, 점차 기능을 갖춘 성숙세포로 분화하게 된다. MSC는 골형성(osteogenesis), 연골형성(chondrogenesis), 근육형성(myogenesis), 골수기질세포 형성(marrow stromagenesis), 건 및 인대 형성(tendogenesis/ligamentogenesis), 지방형성(adipogenesis) 등 다양한 중배엽 계통으로 분화할 수 있다. 골형성 과정에서는 MSC가 골아세포 전구세포를 거쳐 조골세포(osteoblast)로 분화한 후 최종적으로 골세포(osteocyte)로 성숙하여 골조직을 형성한다. 연골형성 과정에서는 연골세포(chondrocyte)와 비대연골세포(hypertrophic chondrocyte)를 거쳐 연골조직을 형성하며, 근육형성 과정에서는 근모세포(myoblast)가 서로 융합하여 근관(myotube)을 형성한 후 성숙한 골격근으로 발달한다(Figure 2). 또한 일부 MSC는 골수 미세환경을 구성하는 기질세포(stromal cell)로 분화하여 조혈모세포의 생존과 자기재생을 유지하는 니치를 형성하며, 건과 인대에서는 건세포와 섬유아세포로 분화하여 결합조직의 항상성을 유지한다. 지방형성 과정에서는 전지방세포(preadipocyte)를 거쳐 초기 지방세포를 형성한 후 성숙 지방세포(adipocyte)로 분화하여 에너지 저장과 지방대사에 관여한다. 이와 같이 MSC는 하나의 세포로부터 골조직, 연골조직, 근육조직, 지방조직 및 다양한 결합조직을 구성하는 세포를 생성할 수 있는 다분화능을 가지며, 이러한 특성은 MSC가 조직의 성장과 항상성 유지 및 손상된 조직의 재생에 중요한 역할을 수행하는 생물학적 근거가 된다. 다만 최근 연구에서는 MSC가 손상된 조직으로 직접 분화하여 조직을 대체하는 비율은 매우 낮은 것으로 밝혀졌으며, 실제 치료 효과는 분화 자체보다 다양한 성장인자, 사이토카인 및 세포외소포(extracellular vesicles, EVs)를 분비하여 면역반응을 조절하고 손상된 조직의 재생을 촉진하는 파라크린(paracrine) 기전에 의해 주로 나타나는 것으로 이해되고 있다. 따라서 현재 MSC는 다분화능을 가진 줄기세포인 동시에 강력한 면역조절 및 조직재생 기능을 수행하는 치료세포로 인식되고 있으며, 이러한 특성을 바탕으로 이식편대숙주병, 자가면역질환, 퇴행성 관절질환, 심혈관질환 및 신경계질환 등 다양한 난치성 질환의 세포치료제로 개발 및 활용되고 있다. 중간엽줄기세포치료제의 작용기전은 MSC 치료제의 치료기전에 대한 개념은 지난 20여 년 동안 크게 변화하였다. 초기에는 이식된 MSC가 손상 조직으로 이동하여 다양한 기능성 세포로 직접 분화함으로써 조직을 재생시키는 것이 주요 기전으로 생각되었다. 그러나 최근의 전임상 및 임상 연구에서는 체내에 투여된 MSC의 대부분이 수일에서 수주 이내에 소실되며, 실제 분화율도 매우 낮다는 사실이 밝혀졌다. 그럼에도 임상적 치료 효과가 지속된다는 점에서 현재는 파라크린 효과(paracrine effect) 와 면역조절(immunomodulation) 이 치료 효과의 핵심 기전으로 받아들여지고 있다. 첫 번째 기전은 세포대체(cell replacement)이다. 일부 조직에서는 줄기세포가 손상 부위에 정착(homing)하여 해당 조직의 기능성 세포로 분화함으로써 조직을 직접 재생할 수 있다. 조혈모줄기세포가 정상적인 혈액세포를 재생하는 과정은 이러한 대표적인 사례이다. 그러나 대부분의 성체줄기세포, 특히 중간엽줄기세포(Mesenchymal Stem Cell, MSC)는 실제 분화율이 매우 낮아 직접적인 조직 대체가 치료 효과의 주된 원인으로 보기는 어렵다. 두 번째 기전은 파라크린 효과(paracrine effect)이다. 현재 가장 중요한 치료기전으로 인정되는 이 과정에서 줄기세포는 혈관내피성장인자(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), 간세포성장인자(Hepatocyte Growth Factor, HGF), 섬유아세포성장인자(Fibroblast Growth Factor, FGF), 인슐린유사성장인자(Insulin-like Growth Factor-1, IGF-1), 혈소판유래성장인자(Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) 등 다양한 성장인자를 분비하여 혈관신생을 촉진하고 세포 생존을 증가시키며 조직 재생을 유도한다. 동시에 항염증성 사이토카인과 항섬유화 인자를 분비하여 손상 조직의 미세환경을 회복시키는 역할도 수행한다. 세 번째 기전은 면역조절(immunomodulation)이다. 특히 MSC는 선천면역과 적응면역 모두를 조절하는 특성을 가진다. MSC는 T림프구의 과도한 활성화를 억제하고 조절 T세포(regulatory T cell, Treg)를 증가시키며, 염증을 유발하는 Th17 세포를 감소시킨다. 또한 B 림프구의 항체 생성과 자연살해세포(NK cell)의 세포독성 활성을 조절하며, 대식세포를 염증성 M1 표현형에서 조직 재생을 촉진하는 M2 표현형으로 전환시킨다. 이러한 면역조절 기능은 자가면역질환, 이식편대숙주병, 만성염증성 질환 등에서 중요한 치료 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다. 네 번째 기전은 항염증 및 항섬유화 효과이다. 줄기세포는 Interleukin-10, Transforming Growth Factor-β(TGF-β) , Prostaglandin E₂(PGE₂), Indoleamine 2,3-dioxygenase(IDO), TNF-stimulated Gene-6(TSG-6) 등의 생리활성물질을 분비하여 과도한 염증반응을 억제하고 섬유화를 감소시킴으로써 조직의 기능적 회복을 촉진한다. 최근에는 세포외소포(EVs)와 엑소좀(exosomes)을 통한 세포 간 신호전달이 줄기세포치료의 핵심 기전으로 주목받고 있다. EV에는 microRNA, mRNA, 단백질, 지질 및 성장인자 등이 포함되어 있으며, 손상된 세포로 전달되어 유전자 발현과 세포 기능을 조절함으로써 조직 재생을 유도한다. 이러한 연구 결과는 줄기세포의 치료 효과가 살아있는 세포 자체뿐 아니라 줄기세포가 분비하는 생물학적 정보 전달체에 의해 상당 부분 매개된다는 사실을 보여주고 있으며, 최근에는 EV 및 엑소좀을 이용한 무세포(cell-free) 치료제 개발로 연구 영역이 확대되고 있다. 중간엽줄기세포의 공급원, 생물학적 특성 및 임상적 활용은? MSC 치료제는 세포의 유래 조직(source), 공여 방식(donor type) 및 제조 전략에 따라 분류할 수 있다. 세포의 유래 조직에 따라서는 골수 유래 중간엽줄기세포(Bone Marrow-derived MSC, BM-MSC), 지방 유래 중간엽줄기세포(Adipose-derived MSC, AD-MSC), 제대혈 유래 중간엽줄기세포(Umbilical Cord Blood-derived MSC), 제대(Wharton's jelly) 유래 중간엽줄기세포(Umbilical Cord-derived MSC, UC-MSC), 태반 유래 MSC, 양막 유래 MSC 및 치수 유래 MSC 등으로 구분된다. 이 가운데 골수, 지방조직 및 제대 조직은 현재 임상용 MSC 제조에 가장 널리 이용되는 공급원이며, 최근에는 채취가 용이하고 증식능이 우수한 제대 및 태반 유래 MSC의 활용이 지속적으로 증가하고 있다. 공여 방식에 따라서는 자가(autologous) MSC와 동종(allogeneic) MSC로 구분된다. 자가 MSC는 환자 자신의 세포를 이용하므로 면역거부반응의 위험이 거의 없지만, 제조 기간이 길고 환자의 연령이나 기저질환에 따라 세포의 증식능과 기능이 저하될 수 있다는 한계가 있다. 반면 동종 MSC는 건강한 공여자로부터 확보한 세포를 대량 증식하여 제조할 수 있으므로 균일한 품질을 유지할 수 있으며, 필요 시 즉시 사용할 수 있는 off-the-shelf 치료제 개발이 가능하다. 이러한 장점 때문에 현재 허가되었거나 개발 중인 대부분의 MSC 치료제는 동종 MSC를 기반으로 하고 있다. 골수에서 MSC는 전체 단핵세포(mononuclear cell)의 약 0.001%에 불과한 매우 희귀한 세포이며, 공여자의 연령이 증가할수록 세포 수와 증식능이 감소하는 경향을 보인다. 그러나 MSC는 골수뿐 아니라 지방조직, 제대, 제대혈, 태반, 양수, 활막, 치수, 골막, 힘줄, 간, 폐, 뇌, 말초혈액, 각막, 흉선, 비장 및 난관 등 다양한 조직에서도 분리될 수 있으며, 조직의 종류에 따라 증식능, 분화능, 면역조절 기능 및 분비체(secretome)의 특성이 서로 다르다. 골수는 MSC가 처음 체계적으로 규명된 대표적인 공급원으로 현재까지 가장 많은 임상 경험과 안전성 자료가 축적되어 있다. 골수유래 MSC는 골분화와 연골분화 능력이 우수하며, 이식편대숙주병(GvHD), 골·연골질환 및 면역매개성 질환을 대상으로 가장 폭넓게 연구되어 왔다. 그러나 골수 내 MSC의 비율이 매우 낮아 치료에 필요한 세포를 확보하기 위해서는 체외 증식이 필수적이며, 장골능에서 시행하는 골수 흡인은 침습적인 시술로 통증, 출혈 및 감염의 위험을 동반할 수 있다. 또한 공여자의 연령과 건강 상태에 따라 세포 수율과 증식능이 영향을 받을 수 있다. 지방조직은 지방흡입술이나 수술 과정에서 비교적 쉽게 확보할 수 있으며, 골수보다 많은 수의 MSC를 얻을 수 있는 장점이 있다. 지방조직을 효소 처리하여 얻은 기질혈관분획(Stromal Vascular Fraction, SVF)에서 부착성 세포를 배양하면 지방유래 MSC를 제조할 수 있다. 지방유래 MSC는 초기 세포 수율과 증식능이 우수하여 대량 생산에 적합하며, 지방분화와 연부조직 재생 능력이 뛰어나 퇴행성 관절질환, 연부조직 손상, 상처치유 및 염증성 질환을 대상으로 활발히 연구되고 있다. 다만 공여자의 비만, 대사질환, 채취 부위 및 제조 공정에 따라 세포 특성이 달라질 수 있으며, SVF와 배양된 AD-MSC는 구성 성분과 규제 체계가 서로 다르므로 구분해야 한다. 제대는 출산 후 폐기되는 조직을 이용하므로 채취 과정이 비침습적이며 윤리적 문제가 거의 없다. 특히 제대 내부의 점액성 결합조직인 와튼젤리(Wharton's jelly)는 MSC의 가장 중요한 공급원 가운데 하나이다. 제대유래 MSC는 성인 조직 유래 MSC보다 세포가 상대적으로 젊고 증식능과 자기재생능이 우수하며, 장기간 배양 후에도 세포 노화가 비교적 늦게 나타난다. 또한 HLA 발현이 낮고 면역조절 기능이 우수하여 동종 세포치료제 개발에 가장 적합한 공급원으로 평가된다. 하나의 제대에서 충분한 세포를 확보하여 마스터 세포은행(Master Cell Bank)을 구축할 수 있으므로 표준화와 대량생산에도 유리하다. 다만 공여자 간 변이와 제조 공정에 따른 품질 차이를 지속적으로 관리해야 한다. 제대혈에서도 MSC를 분리할 수 있으나 분리 성공률이 낮고 세포 수율이 일정하지 않아 임상용 MSC 제조에는 제한적으로 이용된다. 반면 제대 조직, 특히 와튼젤리는 MSC 확보가 용이하여 현재 제대유래 MSC의 주요 공급원으로 활용되고 있다. 태반과 양수는 출산 과정에서 확보할 수 있는 주산기 조직으로 비교적 젊은 세포를 제공한다는 장점이 있다. 태반은 양막, 융모막 및 탈락막 등 여러 조직으로 구성되어 있어 분리 부위에 따라 세포의 특성이 달라질 수 있으며, 태아 유래 세포와 모체 유래 세포가 함께 존재할 수 있으므로 세포의 기원을 확인하고 제조 공정을 표준화하는 것이 중요하다. 양수유래 MSC 역시 우수한 증식능과 분화능이 보고되고 있으나 임상적 활용 경험은 아직 제한적이다. 활막유래 MSC는 연골형성 능력이 우수하여 관절연골 재생에 적합하며, 치수유래 MSC는 치아 및 두개안면 조직 재생 분야에서 연구되고 있다. 골막유래 MSC는 골형성 능력이 뛰어나 골결손 치료에 활용 가능성이 높고, 힘줄유래 MSC는 건과 인대 재생 연구에 이용되고 있다. 이 외에도 간, 폐, 뇌, 각막, 흉선, 비장 및 난관 등 다양한 조직에서 MSC와 유사한 기질세포가 분리되고 있으나, 조직마다 증식능, 분화 성향, 면역조절 능력 및 분비체의 특성이 서로 다르므로 치료 목적에 적합한 공급원을 선택하는 것이 중요하다. MSC 공급원의 선택은 단순히 세포를 많이 얻을 수 있는지만으로 결정되지 않는다. 치료 대상 질환, 요구되는 작용기전, 자가 또는 동종 사용 여부, 공여자의 특성, 채취의 용이성, 초기 세포 수율, 체외 증식능, 면역원성, 유전적 안정성, 세포은행 구축 가능성 및 대량생산의 표준화 가능성 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 한다. 조혈모세포 이식(HSCT)은 무엇인가? 조혈모세포 이식(Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT)은 조혈모세포(Hematopoietic Stem Cell, HSC)를 이용하여 손상되거나 기능을 상실한 조혈계와 면역계를 재건하는 대표적인 세포치료법이다. 조혈모세포는 혈액을 구성하는 모든 세포의 기원이 되는 다분화능을 가진 성체줄기세포로, 자기재생 능력과 적혈구, 백혈구 및 혈소판을 비롯한 모든 혈액세포로 분화할 수 있는 능력을 동시에 갖는다. HSCT는 이러한 조혈모세포를 환자에게 이식하여 새로운 조혈계를 형성함으로써 정상적인 조혈기능과 면역기능을 회복시키는 치료법이며, 현재까지 임상적으로 가장 성공한 줄기세포치료로 평가받고 있다. 조혈모세포는 주로 골수에 존재하지만, 과립구집락자극인자(Granulocyte Colony-Stimulating Factor, G-CSF)를 이용하여 말초혈액으로 동원한 말초혈액 조혈모세포(Peripheral Blood Stem Cell, PBSC)와 출생 시 채취한 제대혈(Umbilical Cord Blood, UCB)에서도 얻을 수 있다. 이들 조혈모세포는 골수 니치(bone marrow niche)에 존재하면서 평생 동안 혈액세포를 지속적으로 생성하여 조혈 항상성(hematopoietic homeostasis)을 유지하는 핵심적인 역할을 수행한다. HSCT는 공여자의 유형에 따라 자가이식(autologous HSCT)과 동종이식(allogeneic HSCT)으로 구분된다. 자가이식은 환자 자신의 조혈모세포를 미리 채취하여 냉동 보관한 후, 고용량 항암화학요법 또는 방사선치료를 시행한 뒤 다시 이식하는 방법이다. 면역거부반응이나 이식편대숙주병(Graft-versus-Host Disease, GvHD)의 위험이 거의 없으며, 다발골수종과 일부 림프종의 표준치료로 사용된다. 반면 동종이식은 건강한 공여자의 조혈모세포를 이식하는 방법으로, 급성 및 만성 백혈병, 재생불량빈혈, 골수형성이상증후군(Myelodysplastic Syndrome, MDS), 선천성 면역결핍질환 및 다양한 유전성 혈액질환에서 널리 시행되고 있다. 동종이식에서는 공여자의 면역세포가 잔존 암세포를 제거하는 이식편대백혈병 효과(Graft-versus-Leukemia, GvL)를 기대할 수 있는 반면, GvHD가 발생할 수 있다는 점이 중요한 특징이다. 조혈모세포의 공급원(Source)은 크게 골수 유래 조혈모세포(Bone Marrow-derived HSC), 말초혈액 조혈모세포(PBSC) 및 제대혈 조혈모세포(Umbilical Cord Blood Stem Cell)로 구분된다. 골수 유래 조혈모세포는 가장 오랜 임상 경험과 풍부한 근거를 보유하고 있으며, 말초혈액 조혈모세포는 G-CSF를 이용하여 말초혈액으로 동원한 후 성분채집술(apheresis)로 채취하므로 더 많은 조혈모세포를 확보할 수 있고 생착 속도가 빠른 장점이 있다. 반면 제대혈 조혈모세포는 HLA 적합성이 다소 낮더라도 이식이 가능하며 GvHD 발생률이 상대적으로 낮지만, 확보 가능한 세포 수가 적어 성인 환자에서는 생착이 지연될 수 있다. HSCT는 현재까지 가장 성공적으로 확립된 줄기세포치료로 인정받고 있으며, 백혈병, 림프종, 다발골수종, 재생불량빈혈 및 선천성 면역결핍질환 등 다양한 혈액질환의 표준치료(standard of care)로 자리 잡고 있다. 대부분의 줄기세포치료제가 조직 재생이나 면역조절을 통해 치료 효과를 유도하는 것과 달리, HSCT는 손상된 조혈계를 새로운 조혈계로 대체하여 장기간 정상적인 조혈기능과 면역기능을 회복시키는 대표적인 세포대체치료(cell replacement therapy)라는 점에서 독보적인 임상적 의의를 갖는다. 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병SR-aGVHD)는 무엇인가? 급성 이식편대숙주병(acute Graft-versus-Host Disease, aGVHD)은 동종 조혈모줄기세포이식(allo-HSCT) 후 발생하는 가장 심각한 면역학적 합병증 중 하나이다. 공여자의 면역세포가 수혜자의 정상 조직을 비자기(non-self)로 인식하여 공격함으로써 발생하며, 주로 피부, 간 및 위장관을 침범한다. 질환이 중증으로 진행하면 다장기부전과 사망에 이를 수 있다. 현재 급성 GVHD의 표준 1차 치료는 고용량 전신 코르티코스테로이드(systemic corticosteroids)이다. 그러나 약 30~50%의 환자는 스테로이드 치료에 충분히 반응하지 않으며, 이러한 상태를 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(Steroid-Refractory Acute Graft-versus-Host Disease, SR-aGVHD)이라고 한다. SR-aGVHD는 일반적으로 메틸프레드니솔론(methylprednisolone) 2mg/kg/day 또는 이에 상응하는 용량의 스테로이드를 투여하였음에도 불구하고 3일 이내 질환이 진행하거나, 5~7일간 치료 후에도 임상적 호전이 나타나지 않는 경우를 의미한다. 또한 초기에는 치료에 반응하였으나 스테로이드 감량 과정에서 질환이 다시 악화되는 경우도 포함된다. 아직 국제적으로 완전히 통일된 정의는 없지만, 대부분의 임상시험과 치료지침에서는 이러한 기준을 적용하고 있다. SR-aGVHD의 병태생리는 공여자 T림프구의 지속적인 활성화와 과도한 염증반응에 의해 설명된다. 이식 전 시행되는 고용량 화학요법이나 전신 방사선조사(total body irradiation)는 피부와 장점막 등 정상 조직의 손상을 유발하며, 손상된 조직에서는 손상연관 분자패턴(Damage-Associated Molecular Patterns, DAMPs)과 다양한 염증성 사이토카인이 방출된다. 이러한 신호는 수혜자의 항원제시세포(APC)를 활성화시키고, 이어 공여자의 T세포가 활성화되면서 IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-1 및 IL-6 등의 염증성 사이토카인을 대량으로 분비한다. 이후 활성화된 세포독성 T세포와 자연살해세포(NK) 세포는 피부, 간 및 장 조직을 공격하여 조직 손상을 더욱 증폭시킨다. 특히 장점막이 손상되면 장내 세균과 내독소(endotoxin)가 혈류로 유입되어 전신 염증반응을 더욱 악화시키는 악순환이 형성된다. 임상적으로 SR-aGVHD는 침범 장기에 따라 다양한 증상을 나타낸다. 피부 침범 시에는 광범위한 홍반성 발진과 수포가 발생하며, 심한 경우 표피 박리까지 진행할 수 있다. 간 침범 시에는 황달, 혈청 빌리루빈 상승 및 간기능 이상이 나타나며, 위장관 침범 시에는 대량의 수양성 설사, 복통, 혈변 및 장출혈이 발생하여 가장 불량한 예후와 관련된다. 여러 장기가 동시에 침범된 경우에는 중증 감염, 영양실조 및 다장기부전의 위험이 크게 증가한다. SR-aGVHD는 동종 조혈모줄기세포이식 후 치료 관련 사망의 주요 원인 가운데 하나이며, 장기 생존율을 현저히 저하시킨다. 특히 Grade III 또는 Grade IV 급성 GVHD에서 스테로이드에 반응하지 않는 경우에는 치료 관련 사망률이 매우 높으며, 사망의 주요 원인은 중증 감염과 다장기부전이다. 이러한 이유로 SR-aGVHD에서는 스테로이드 이외의 2차 치료가 필요하다. 현재 JAK1/JAK2 억제제인 룩소리티닙(Ruxolitinib)은 성인과 12세 이상 소아의 SR-aGVHD 치료에 승인되어 널리 사용되고 있다. 한편, 중간엽기질세포(MSC) 치료는 활성화된 T세포의 증식을 억제하고 조절 T세포(Treg)를 증가시키며, 항염증성 사이토카인과 다양한 생리활성 인자를 분비하여 면역 항상성을 회복시키는 기전으로 치료효과를 나타낸다. 최근 SR-aGVHD 치료의 패러다임은 단순한 면역억제에서 면역 항상성 회복과 조직 재생을 동시에 추구하는 재생면역치료로 발전하고 있다. 특히 MSC는 과도한 면역반응을 선택적으로 조절하는 동시에 손상된 장점막과 조직의 회복을 촉진하는 대표적인 면역조절 세포치료제로 평가받고 있다. 더 나아가 MSC가 분비하는 세포외소포(EVs)와 엑소좀(exosomes)을 이용한 무세포 치료가 활발히 연구되고 있으며, 향후 SR-aGVHD 치료의 새로운 전략으로 주목받고 있다. 라이온실은 어떤 약제인가 라이온실(RyoncilⓇ, remestemcel-L-rknd)은 동종 골수 유래 중간엽기질세포를 이용한 세포치료제로, 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(SR-aGVHD)의 치료를 위해 개발되었다. 초기 임상개발에서는 중증 SR-aGVHD 환자를 대상으로 안전성과 초기 유효성을 평가하기 위한 제1/2상 연구가 수행되었으며, MSC 투여 후 완전반응과 부분반응이 확인되고 양호한 안전성이 입증되어 후속 임상개발의 기반이 마련되었다. 이어 치료 대안이 거의 없는 소아 SR-aGVHD 환자를 대상으로 Expanded Access Program(EAP)이 시행되었으며, 실제 진료환경에서도 일관된 치료반응과 생존율 개선 가능성이 확인되었다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 적정 용량과 투여 일정이 확립되었고, 허가를 위한 핵심 임상시험인 MSB-GVHD001이 수행되었다. MSB-GVHD001 연구(NCT02336230)는 메틸프레드니솔론 2mg/kg/day 또는 이에 상응하는 용량의 스테로이드를 투여한 후 3일 이내 질환이 진행하거나 7일 이내 임상적 호전이 나타나지 않은 소아 SR-aGVHD 환자를 대상으로 수행된 다기관, 전향적, 단일군 제3상 임상시험이다. 대상 환자는 동종 조혈모줄기세포이식 후 국제골수이식등록소(IBMTR) 중증도 기준 Grade B~D의 SR-aGVHD 환자였으며, 피부 단독 Grade B 환자는 제외하였다. 대상 연령은 생후 2개월부터 17세까지였고, 1차 유효성 평가변수는 28일째(±2일) 전체반응률(ORR)이었다. 라이온실은 2×10⁶ MSC/kg 용량으로 4주 동안 주 2회 정맥 투여하였다. 치료 효과는 28일째(Day 28)에 평가하였으며, 부분반응(PR) 또는 혼합반응(MR)을 보인 환자에게는 주 1회씩 추가 4주간 투여하였다. 또한 완전반응(CR)에 도달한 후 질환이 재발한 환자에게는 주 2회씩 최대 4주간 재투여하였다. 미국 내 20개 의료기관에서 총 55명의 환자가 등록되었으며, 최소 1회 이상 치료를 받은 54명을 대상으로 유효성을 분석하였다. 대상 환자의 약 89%가 Grade C 또는 Grade D의 중증 환자였으며, 28일째 전체반응률은 70.4%(95% 신뢰구간 56.4–82.0%)로 사전에 설정한 목표치를 충족하였다. 하위군 분석에서도 Grade B, C 및 D 환자의 전체반응률은 각각 50.0%, 69.5% 및 76.0%로 일관된 치료효과를 보였다. 또한 28일째 치료반응은 180일 생존율과 유의한 상관관계를 보여 조기 치료반응이 장기 예후를 예측하는 중요한 지표임을 시사하였다. 반응 지속기간의 중앙값은 54일이었으며, 새로운 전신치료를 시작하거나 사망하기 전까지의 중앙 지속기간은 111일이었다. 약력학 분석에서는 활성화된 T세포 관련 바이오마커인 TNFR1과 ST2의 혈중 농도가 치료 후 유의하게 감소하였고, 활성화된 CD3⁺CD4⁺CD25⁺HLA-DR⁺ T세포 역시 감소하여 라이온실의 면역조절 기전을 뒷받침하였다. 안전성 평가에서는 모든 환자에서 이상반응이 보고되었으나 새로운 안전성 신호는 확인되지 않았으며, MSC 치료에서 우려되는 이소성 조직 형성이나 임상적으로 의미 있는 면역원성도 관찰되지 않았다. 이러한 임상개발 결과를 바탕으로 라이온실은 2024년 미국 FDA로부터 생후 2개월 이상의 소아 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(SR-aGVHD) 치료제로 승인되었으며, 미국에서 최초로 허가된 중간엽기질세포(MSC) 치료제가 되었다. 현재 허가된 권장 용량은 체중 1kg당 2×10⁶개의 MSC이며, 주 2회씩 4주간 총 8회 정맥 투여한다. 28일 평가에서 부분반응(PR) 또는 혼합반응(MR)을 보인 환자는 주 1회씩 최대 4주간 추가 투여할 수 있으며, 총 투여 횟수는 최대 12회이다. 완전반응 후 재발한 환자에서는 임상의의 판단에 따라 재투여가 가능하다. 라이온실은 냉동 보관된 세포치료제로 공급되며, 사용 직전에 해동하여 정맥 점적주입한다. 투여 중에는 주입 관련 이상반응과 과민반응을 면밀히 관찰해야 하며, 세포의 생존율과 기능을 유지하기 위해 다른 약제와 동일한 주입 라인에서 혼합 투여하거나 과도한 물리적 교반은 피해야 한다. 이러한 용법·용량은 MSB-GVHD001 임상시험에서 확립된 프로토콜을 근거로 하며, 미국 FDA 허가사항에도 동일한 내용으로 반영되어 있다. 라이온실의 약리적 기전은? 라이온실의 치료효과는 현재까지 알려진 바에 따르면 손상된 조직으로 직접 분화하여 조직을 재생시키기보다는 면역조절(immunomodulation)​과 주변분비(paracrine signaling)​를 통해 주로 나타난다. 정맥으로 투여된 MSC는 폐와 비장 등 미세혈관이 풍부한 조직에 일시적으로 머무르며, 체내의 염증성 미세환경(inflammatory microenvironment)에 노출되면 다양한 면역조절 인자와 생리활성 물질을 분비한다. 여기에는 Prostaglandin E₂(PGE₂), Transforming Growth Factor-β(TGF-β), Hepatocyte Growth Factor(HGF), Interleukin-10(IL-10), Indoleamine 2,3-Dioxygenase(IDO), Nitric Oxide(NO), Tumor Necrosis Factor-Stimulated Gene-6(TSG-6)​를 비롯하여 세포외소포(EVs)​와 엑소좀(exosomes) 등이 포함된다(Figure 3). 이들 분비인자는 다양한 면역세포에 작용하여 과도한 면역반응을 효과적으로 억제한다. 활성화된 CD4⁺ 및 CD8⁺ T림프구의 증식과 염증성 사이토카인 분비를 감소시키고, 조절 T세포(Treg)​의 생성을 촉진하여 면역관용을 유도한다. 또한 자연살해세포의 세포독성 기능을 억제하고, 수지상세포의 성숙과 항원제시 기능을 감소시켜 후속 T세포의 활성화를 제한한다. 라이온실은 대식세포의 표현형에도 영향을 미친다. 염증성 M1 대식세포를 항염증성 M2 대식세포로 전환시켜 IL-10과 같은 항염증성 사이토카인의 분비를 증가시키는 반면, TNF-α, IFN-γ, IL-1β 및 IL-6 등 염증성 사이토카인의 생성을 감소시킨다. 이러한 면역환경의 변화는 염증 반응을 완화하고 조직 손상을 억제하며, 손상된 조직의 회복을 촉진하는 데 중요한 역할을 한다. 최근에는 MSC가 분비하는 세포외소포(EVs)​와 엑소좀이 이러한 면역조절 효과의 상당 부분을 매개하는 것으로 알려져 있다. EV에는 microRNA(miRNA), mRNA, 단백질, 지질 및 다양한 생리활성 물질​이 포함되어 있으며, 표적세포로 전달되어 유전자 발현과 세포 기능을 조절한다. 따라서 라이온실의 치료효과는 살아있는 MSC 자체의 작용뿐 아니라 MSC가 분비하는 분비체(secretome)​와 EV가 복합적으로 작용한 결과로 이해되고 있다. 결과적으로 라이온실은 손상된 조직을 직접 대체하는 세포대체 치료제가 아니라, 과도하게 활성화된 면역반응을 선택적으로 조절하여 염증을 감소시키고 조직의 자연적인 회복을 촉진하는 ​면역조절 세포치료제로 분류된다. 이러한 작용기전은 줄기세포치료제의 개발 패러다임이 단순한 조직 재생 중심에서 면역조절과 분비체(secretome), 세포외소포(EVs)를 활용한 재생면역치료 중심으로 발전하고 있음을 보여주는 대표적인 사례로 평가된다. 라이온실(RYONCIL)의 허가임상은 어떻게 진행되었는가? RYONCIL의 유효성은 다기관, 전향적, 단일군 임상시험인 MSB-GVHD001(NCT02336230)에서 평가되었다. 본 연구에는 동종 조혈모줄기세포이식(allo HSCT)을 받은 소아 환자 중 International Blood and Marrow Transplantation Registry Severity Index Criteria(IBMTR) 에 따라 Grade B~D(단, 피부 단독 Grade B는 제외)의 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(SR-aGVHD) 환자가 등록되었다. SR-aGVHD는 메틸프레드니솔론(methylprednisolone) 2mg/kg/day 또는 이에 상응하는 용량의 스테로이드를 투여한 후 3일 이내에 질환이 진행하거나(progression), 또는 7일 연속 치료에도 임상적 호전이 나타나지 않는 경우로 정의하였다. 또한, 등록 이전에 급성 GVHD에 대한 2차 치료(second-line therapy) 를 받은 환자는 연구에서 제외하였다. RYONCIL은 2×10⁶MSC/kg 용량으로 정맥주사하였으며, 주 2회씩 4주간 총 8회 투여하였다. 투여 28일째(Day 28) 에 부분반응(Partial Response) 또는 혼합반응(Mixed Response)을 보인 환자는 동일 용량(2×10⁶ MSC/kg)을 주 1회씩 추가 4주간 투여하였다. 반면, Day 28에서 완전반응(Complete Response, CR)을 달성한 이후 급성 GVHD가 재발한 환자는 동일 용량을 주 2회씩 추가 4주간 다시 투여하였다. 총 55명의 환자가 등록되었으며, 이 중 54명이 RYONCIL 치료를 받았다. 치료받은 환자(n=54)의 인구학적 특성은 다음과 같았다. 연령 중앙값은 7세(범위: 생후 7개월~17세)였으며, 여성은 36%였다. 인종 분포는 백인 56%, 기타(other) 19%, 흑인 15%, 아시아인 6%, 미국 원주민 또는 알래스카 원주민 6%였으며, 히스패닉은 33%, 비히스패닉은 65%였다. 동종 조혈모줄기세포이식을 시행하게 된 기저질환은 혈액악성종양이 67%, 비악성 질환이 33%였다. 등록 당시 SR-aGVHD의 중증도는 Grade B 11%, Grade C 43%, Grade D 46%였으며, 장기 침범 양상은 피부 단독 26%, 하부 위장관 단독 39%, 다장기 침범 35%였다. 등록 시점까지 스테로이드를 투여받은 기간의 중앙값은 8일(범위: 2~46일)이었다. 본 연구의 주요 유효성 평가변수(primary efficacy endpoints) 는 투여 28일째(Day 28)의 전체반응률(Overall Response Rate, ORR) 로, 완전반응률(Complete Response, CR) 과 부분반응률(Partial Response, PR) 을 포함하였다. 또한 반응 지속기간(Duration of Response) 도 주요 평가변수로 분석하였다. 연구의 유효성 결과는 표 4(Table 4) 에 제시되어 있다. 기저 질환 중증도에 따른 투여 28일째(Day 28) 전체반응률(Overall Response Rate, ORR) 은 다음과 같았다. Grade B 환자에서는 6명 중 3명(50%), Grade C 환자에서는 23명 중 16명(70%), Grade D 환자에서는 25명 중 19명(76%) 이 전체반응을 달성하였다. 전체반응을 보인 38명의 환자를 대상으로 반응 지속기간을 분석한 결과, Day 28에서 반응이 확인된 시점부터 사망 또는 급성 이식편대숙주병(aGVHD)에 대한 추가 전신치료가 필요하게 될 때까지의 중앙기간(median time)은 111.5일(범위: 9일~182일 이상)이었다. 여기서 추가 전신치료(systemic therapy)는 RYONCIL 이외의 전신 치료를 새롭게 시작하거나, 또는 메틸프레드니솔론 2mg/kg/day 또는 이에 상응하는 용량까지 코르티코스테로이드를 증량한 경우로 정의하였다. 이 결과는 RYONCIL에 반응한 환자의 상당수에서 약 3.7개월 이상 치료반응이 유지되었으며, 일부 환자에서는 182일 이상 반응이 지속되었음을 보여준다. 특히 중증 환자인 Grade C 및 Grade D에서도 각각 70%와 76%의 높은 Day 28 전체반응률을 나타내어, RYONCIL이 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주병(SR-aGVHD) 환자에서 의미 있는 치료 효과를 제공할 수 있음을 시사하였다. 라이온실 승인은 줄기세포치료제의 새로운 패러다임을 어떻게 제시하는가? 2024년 12월 18일 미국 FDA는 동종 골수 유래 중간엽기질세포(Mesenchymal Stromal Cell, MSC) 치료제인 라이온실(Ryoncil®, remestemcel-L-rknd)을 생후 2개월 이상의 소아 스테로이드 불응성 급성 이식편대숙주질환(Steroid-Refractory Acute Graft-versus-Host Disease, SR-aGVHD) 치료제로 승인하였다. 라이온실은 미국에서 최초로 승인된 MSC 치료제라는 점에서 중요한 의미를 가진다. 이번 승인은 단순히 하나의 새로운 세포치료제가 허가되었다는 의미를 넘어, 줄기세포치료제의 치료 개념과 개발 방향이 변화하고 있음을 보여주는 상징적인 사건으로 평가할 수 있다. 초기 줄기세포치료는 투여된 줄기세포가 손상 조직에 장기간 생착한 후 필요한 세포로 분화하여 조직을 직접 대체하거나 재생한다는 개념을 중심으로 발전하였다. 그러나 지난 20여 년간 축적된 연구에 따르면, 정맥으로 투여된 대부분의 MSC는 체내에 장기간 생존하거나 손상 조직에 안정적으로 생착하여 기능성 조직세포로 분화하는 비율이 제한적이다. 그럼에도 여러 질환에서 MSC 투여 후 항염증 및 조직보호 효과가 관찰되면서, MSC의 치료효과는 세포의 직접적인 분화와 조직 대체보다는 주변 미세환경을 조절하는 생물학적 작용에 의해 나타난다는 개념이 주목받게 되었다. 이에 따라 MSC는 단순한 ‘조직 재생용 줄기세포’라기보다 다양한 생리활성 물질을 분비하는 일종의 살아 있는 생물학적 조절체(living biological regulator) 또는 약물전달체로 이해되고 있다. MSC는 사이토카인(cytokines), 성장인자(growth factors), 케모카인(chemokines), 지질 매개체 및 다양한 분비단백질을 방출하며, 세포외소포(Extracellular Vesicles, EVs)를 통해 단백질, 지질, mRNA 및 microRNA 등의 생리활성 물질을 주변 세포에 전달한다. 이러한 분비체(secretome)는 면역세포의 활성과 염증반응을 조절하고, 세포사멸을 억제하며, 혈관신생과 조직 회복에 유리한 미세환경을 형성하는 데 관여하는 것으로 알려져 있다. 따라서 MSC 치료의 중심 개념은 투여 세포가 직접 조직을 구성하는 세포대체(cell replacement)에서, 세포가 분비하는 물질을 통해 치료 효과를 유도하는 주변분비(paracrine signaling) 및 면역조절(immunomodulation)로 이동하고 있다. 라이온실의 승인 적응증은 이러한 변화를 잘 보여준다. 급성 이식편대숙주질환은 공여자 유래 면역세포가 환자의 피부, 간 및 위장관 등의 정상 조직을 공격하여 발생하는 중증 면역질환이다. 따라서 치료의 핵심은 투여된 MSC가 손상 조직으로 분화하는 것이 아니라 과도하게 활성화된 면역반응과 염증성 조직 미세환경을 조절하는 데 있다. MSC는 실험적 연구에서 활성화된 T림프구의 증식과 염증성 사이토카인 생성을 억제하고, 조절 T세포(Regulatory T Cell, Treg)의 기능을 촉진하며, 수지상세포, 자연살해세포(Natural Killer Cell, NK Cell) 및 대식세포의 활성을 조절하는 것으로 보고되어 왔다. 또한 대식세포가 염증 촉진성 표현형보다 항염증 및 조직회복성 표현형을 나타내도록 유도할 가능성도 제시되고 있다. 다만 라이온실의 정확한 생체 내 작용기전은 완전히 규명되지 않았으며, 이러한 면역조절 작용이 실제 임상효과에 어느 정도 기여하는지는 지속적인 연구가 필요하다. 그럼에도 라이온실의 승인은 MSC의 임상적 가치가 반드시 높은 분화능이나 장기 생착능에 의존하지 않는다는 점을 보여준다. 즉, MSC의 중요한 치료적 특성은 손상 조직을 직접 구성하는 재생능(regenerative capacity)뿐만 아니라 염증반응과 면역세포의 기능을 조절하는 면역조절능(immunomodulatory capacity)에 있다는 사실을 임상개발 측면에서 뒷받침한 사례라 할 수 있다. 이러한 변화는 향후 줄기세포치료제의 개발 전략에도 큰 영향을 미칠 것으로 예상된다. 살아 있는 MSC를 직접 투여하는 기존 방식은 공여자 간 생물학적 차이(donor variability), 배양 조건에 따른 세포 특성 변화, 제조 배치 간 품질 변동(batch-to-batch variability), 동결·해동에 따른 생존율과 기능 저하, 보관 및 운송의 어려움, 투여 후 체내 분포의 불확실성 및 신뢰성 있는 역가시험(potency assay) 확립의 어려움 등의 한계를 가지고 있다. 이러한 한계를 극복하기 위한 대안으로 MSC 유래 EV와 기타 분비체를 이용한 무세포치료제(cell-free therapy)가 주목받고 있다. EV는 살아 있는 세포와 달리 증식이나 비정상적 분화 가능성이 없고, 상대적으로 보관과 운송이 용이하며, 특정 유효성분이나 작용기전에 기반한 품질관리가 가능할 수 있다는 장점이 있다. 또한 세포를 유전적으로 조작하거나 배양 조건을 최적화하여 특정 치료물질이 풍부한 EV를 생산하는 방식으로 발전할 가능성도 있다. 그러나 EV가 세포치료제보다 본질적으로 표준화가 쉽다고 단정하기는 어렵다. EV는 세포의 종류, 공여자, 배양배지, 산소농도, 배양기간, 분리·정제방법 및 보관조건에 따라 입자의 수, 크기, 구성성분과 생물학적 활성이 크게 달라질 수 있다. 특히 엑소좀(exosome)은 EV의 형성과정이 확인된 특정 하위집단을 의미하므로, 단순히 크기가 작은 EV를 모두 엑소좀으로 표현하는 것은 적절하지 않다. 따라서 실제 의약품 개발에서는 ‘엑소좀’보다 ‘세포외소포’라는 용어를 우선 사용하고, 해당 제품의 생성기전과 특성이 충분히 확인된 경우에만 엑소좀으로 규정하는 것이 바람직하다. Giebel 등은 라이온실이 EV 치료제가 아님에도 불구하고 그 FDA 승인을 치료용 EV 분야의 중요한 이정표로 평가하였다. 이들은 라이온실의 승인이 MSC와 그 분비산물의 치료 가능성에 대한 관심을 높이고, 향후 MSC 유래 EV 치료제 개발을 촉진하는 계기가 될 수 있다고 보았다. 다만 라이온실의 승인을 MSC 유래 EV 치료제에 대한 FDA의 유효성 또는 안전성 인정으로 확대 해석해서는 안된다. 라이온실은 살아 있는 동종 MSC를 유효성분으로 하는 세포치료제이며, EV는 별도의 제조공정과 품질특성을 가진 독립적인 의약품이다. 따라서 라이온실의 승인이 EV 치료제의 규제 요건을 직접 확립한 선례라고 보기는 어렵다. 오히려 이는 세포의 치료효과를 분화능만으로 설명하지 않고, 면역조절과 분비체 작용을 포함한 복합적인 생물학적 기능으로 평가해야 한다는 개념적 선례를 제공한 것으로 이해하는 것이 타당하다. 향후 MSC 기반 치료제는 크게 세 방향으로 발전할 가능성이 있다. 첫째, 살아 있는 MSC의 면역조절 및 조직보호 기능을 활용하는 세포치료제이다. 둘째, MSC 유래 EV와 분비체를 이용하는 무세포치료제이다. 셋째, 유전자 조작이나 배양 전처리를 통해 특정 치료기능을 강화한 차세대 MSC 또는 공학적 EV 치료제이다. 이러한 치료제의 성공적인 개발을 위해서는 작용기전과 연계된 핵심품질특성(Critical Quality Attributes, CQAs)을 규명하고, 제조공정의 표준화, 배치 간 일관성, 생체분포, 유효용량 및 장기 안전성을 평가할 수 있는 체계를 마련해야 한다. 특히 역가시험은 단순히 세포 수나 EV 입자 수를 측정하는 수준을 넘어, 제품이 목표로 하는 임상적 작용을 실제로 반영해야 한다. 예를 들어 면역질환 치료제라면 T세포 증식 억제, 염증성 사이토카인 감소 또는 대식세포 기능 조절과 같은 생물학적 활성을 측정하는 시험이 고려될 수 있다. 다만 하나의 시험만으로 MSC나 EV의 복합적인 작용을 모두 설명하기 어려우므로, 세포 또는 입자의 특성, 주요 유효성분과 기능적 활성을 함께 평가하는 다중지표 기반의 역가평가 체계가 필요하다. 결국 라이온실의 FDA 승인은 줄기세포치료의 중심 개념이 ‘세포를 이용한 직접적인 조직 재생’에서 ‘세포의 면역조절 및 분비 기능을 이용한 질병 미세환경의 조절’로 확대되고 있음을 보여주는 중요한 사건이다. 이는 직접적인 세포대체치료의 가능성을 부정하는 것이 아니라, 줄기세포의 치료적 가치가 분화능 외에도 주변분비, 면역조절, 조직보호 및 미세환경 재구성과 같은 다양한 기능에서 나타날 수 있음을 의미한다. 앞으로 줄기세포치료제는 살아 있는 세포 기반 치료와 EV·분비체 기반 무세포치료가 상호 보완적으로 발전할 것으로 전망된다. 이 과정에서 제조공정의 표준화, 품질 일관성 확보, 작용기전과 연계된 역가시험의 확립 및 장기 안전성 검증이 차세대 줄기세포치료제 개발의 핵심 과제가 될 것이다. 참고문헌 1. Ivana Erceg Ivkoši´c et al. “Unlocking the Potential of Mesenchymal Stem Cells inGynecology: Where Are We Now?” J. Pers. Med. 2023, 13, 1253. 2. Saber Kariminekoo et al. “Implications of mesenchymal stem cells in regenerative medicine” ARTIFIAL CELLS NOMEDICINE, AND BIOTECHNOLOGY, 2016VOL. 44, NO. 3, 749–457). 3. VilimMolnar et al. “Mesenchymal Stem Cell Mechanisms of Action and Clinical Effects in Osteoarthritis: A Narrative Review” Genes 2022, 13, 949. 5. Bernd Giebel, A milestone for the therapeutic EV field: FDA approves Ryoncil, an allogeneic bone marrowderived mesenchymal stromal cell therapy, Extracell Vesicles Circ Nucleic Acids. 2025;6:183-90. 6. Aaron Etra, “Ryoncil (remestemcel-L-rknd): the first approved cellular therapy for steroid-refractory acute GVHD Blood. 2025 October 16; 146(16): 1897–1901. ‘7. 7. 기타 인터넷 자료(보도 자료, 제품 설명서 등).

[데일리팜=김지은 기자] 약국 한편 무지개 가발을 쓴 마네킹이 서 있다. 손목과 무릎에는 보호대를 착용했다. 약을 기다리는 아이들은 스티커사진을 찍고, 무더운 여름에는 얼음컵에 시원한 박카스를 마신다. 누군가는 ‘약국 같지 않은 약국’이라고 할지 모른다. 하지만 임종섭 약사(43, 영남대)에게는 이 모든 시도가 고객이 약국을 조금 더 편안하고 즐겁게 이용하도록 돕기 위한 작은 배려이자 실험이다. 최근 ‘어서 오세요 희망약국입니다’를 출간한 임 약사는 책에서도 약보다 사람을 먼저 이야기한다. 약국은 처방전을 받아 약을 조제하는 곳에 그치지 않고, 환자의 이야기를 듣고 각자에게 맞는 선택을 함께 찾아가는 공간이라는 생각에서다. 글을 쓰는 약사이자 네 곳의 약국체인에 가입한 이른바 ‘약국체인 콜렉터’, 약국 곳곳에서 새로운 아이디어를 실행하는 경영 실험가. 임 약사가 꿈꾸는 동네약국은 환자가 먼저 말을 걸고, 약사 역시 즐겁게 일할 수 있는 공간이다. "약은 사람을 만나기 위한 수단"…동네약국 사용법 책에 담았다 ‘어서 오세요 희망약국입니다’는 임 약사가 약 1년 6개월 동안 신문에 연재한 건강칼럼을 다듬어 엮은 첫 단행본이다. 당초 책 제목으로는 연재 당시 사용했던 ‘동네약국 사용설명서’를 고려했다. 하지만 약에 대한 딱딱한 정보서보다는 수필과 에세이에 가까운 책의 성격을 살리기 위해 현재 운영 중인 약국 이름을 담아 ‘어서 오세요 희망약국입니다’로 정했다. 그가 운영하는 약국 이름도 ‘희망약국’이다. 약국을 인수한 직후 코로나19를 겪었고, 건물 내 병원이 폐업하면서 어려운 시기를 보내기도 했다. 약국 이름처럼 희망을 놓지 않고 버틴 끝에 현재는 새로운 병·의원들이 입점하면서 경영도 상당 부분 회복됐다. 임 약사는 “처음에는 현재 운영하는 약국 이름을 그대로 책 제목에 사용한 것뿐이었지만, 지금 생각해 보면 여러 어려움에 처한 약사들이 희망을 잃지 않았으면 하는 바람도 담겨 있다”고 말했다. 책에는 전문적인 약학 지식을 일방적으로 전달하기보다 약국에서 만난 사람들과의 에피소드, 상담 과정에서 배운 소통의 의미가 주로 담겼다. 약사가 된 지 얼마 되지 않았을 무렵 ‘진통제 두 통’을 달라는 고객의 말을 ‘두통’으로 알아듣고 머리가 어떻게 아픈지 계속 질문했던 일도 소개했다. 임신테스트기를 구매한 고객에게 “좋은 결과가 있기를 바란다”고 인사했다가 싸늘한 시선을 받은 경험도 담았다. 두 사례 모두 환자의 말을 정확히 듣고, 상대방이 처한 상황을 함부로 추측하지 않아야 한다는 사실을 깨닫게 한 경험이었다. 임 약사는 “약국에서 하는 일은 약 성분만 보고 약을 골라주는 것이 아니라 사람에게 맞는 약을 찾아주는 일”이라며 “같은 약이라도 연령과 성별, 생활습관, 약을 받아가는 사람의 상황에 따라 복약지도는 달라질 수밖에 없다”고 말했다. 이어 “약사는 약을 수단으로 사람을 대하는 직업”이라며 “지식을 뽐내거나 강요하기보다 고객이 올바른 약을 선택하도록 조언하고, 이야기를 듣고 공감하는 것이 약사의 역할이라고 생각한다”고 강조했다. 책의 또 다른 목적은 일반 소비자에게 동네 약국을 이용하는 방법을 알려주는 것이다. 환자들은 약국에서 어느 정도까지 질문해도 되는지 몰라 말을 꺼내지 못하고, 약사 역시 먼저 대화를 시작하는 방법이 익숙하지 않은 경우가 적지 않다. 임 약사는 이 책을 통해 환자들이 약국에서 증상이나 생활 습관, 복용 중인 약 등에 대해 보다 적극적으로 이야기하기를 바랐다. 그는 “약국에서 이런 것도 물어봐도 되고, 이런 이야기도 할 수 있고, 이런 도움까지 받을 수 있다는 사실을 알려주는 곳이 많지 않다”며 “일반 소비자들이 동네약국을 조금 더 적극적으로 이용했으면 하는 마음에서 책을 썼다”고 설명했다. 새내기 약사와 약대생들에게도 도움이 되길 기대했다. 임 약사는 “책에 대단한 약학적 지식이 담긴 것은 아니지만, 약학적 지식을 어떻게 표현하고 환자와 대화를 이끌어가야 하는지 고민하는 약사들에게는 도움이 될 수 있다”며 “약대생과 새내기 약사들이 상담과 커뮤니케이션의 중요성을 느꼈으면 좋겠다”고 말했다. 마네킹부터 스티커사진기까지…"약국은 오늘도 실험 중" 임 약사의 약국에는 책에 담긴 사람 중심의 철학이 경영 곳곳에 녹아 있다. 대표적인 사례가 보호대를 착용한 마네킹이다. 보호대는 포장만 보고는 실제 두께나 착용 모습, 관절을 움직였을 때의 조임 정도를 알기 어렵다. 고객이 제품을 구입할 때마다 포장을 뜯어 보여주기도 쉽지 않고, 약사가 일일이 착용법을 설명하는 데도 한계가 있었다. 해결책을 고민하던 임 약사는 중고거래 플랫폼에서 약 5만원에 마네킹을 구입했다. 마네킹의 손목과 무릎 등에 보호대를 직접 착용시켜 고객이 모양과 두께를 눈으로 확인할 수 있도록 했다. 처음에는 옷을 입히지 않은 마네킹에 보호대만 채웠다가 다소 흉물스러운 모습에 집에서 운동복을 가져와 입혔다. 사람으로 착각한 고객들이 놀라거나 아이들이 울기도 하자 동료 약사가 선물한 무지개 가발도 씌웠다. 효과는 분명했다. 고객들은 제품을 직접 보고 만져본 뒤 구매할 수 있었고, 구매 후 반품도 줄었다. 보호대 진열대로 자연스럽게 시선이 향하면서 관련 제품 매출도 늘었다. 임 약사는 “보호대는 실제 착용 모습을 봐야 어느 정도 두께인지, 몸을 움직일 때 얼마나 조이는지 알 수 있다”며 “고객들이 직접 확인하고 고를 수 있게 하니 설명하기도 편해지고 판매량도 늘었다”고 말했다. 메디폼과 밴드 등도 포장 일부를 개봉해 고객이 직접 만져볼 수 있도록 했다. 한 장에 1만~2만원에 달하는 제품을 샘플로 사용하는 것이 부담스럽기도 하지만, 고객이 두께와 크기를 직접 확인하면 선택은 한층 쉬워진다. 임 약사는 고객이 약국에 머무는 시간에 대해서도 나름의 원칙을 갖고 있다. 단순 조제가 늦어져 오래 기다리게 하는 것은 의미가 없다. 아픈 환자의 불편은 신속히 해결하되, 고객 스스로 제품과 건강정보를 살펴보며 즐겁게 머무를 수 있는 환경을 만들어야 한다는 것이다. 이를 위해 약국 내 고객 동선과 제품 배치, 계절별 진열을 수시로 바꾼다. 최근에는 처방을 기다리는 어린이와 보호자가 이용할 수 있도록 스티커사진기도 설치했다. 사진에는 약국 영업시간과 함께 ‘나는 날마다 더 건강해지고 있어요’ 등의 문구가 인쇄된다. 일부 고객은 출력된 사진 가운데 한 장을 약국에 붙이고 나머지를 가져간다. 현재 사진기 주변에는 약국을 찾은 고객들의 사진이 빼곡히 붙어 있다. 여름에는 약국 전용 컵홀더와 얼음컵을 마련해 박카스 등 드링크 제품을 시원하게 마실 수 있도록 했다. 단순히 제품을 판매하는 데 그치지 않고 희망약국에서만 경험할 수 있는 재미를 만들기 위해서다. 임 약사는 “아이디어가 떠오르면 일단 실행해 보고, 고객 반응과 매출이 어떻게 달라지는지 살펴본다”며 “반응이 좋으면 계속하고 그렇지 않으면 다른 방법을 시도한다. 이런 실험들이 약국 운영을 재미있게 만드는 방법”이라고 말했다. 약국 경영에 대한 관심은 약국체인 가입에서도 드러난다. 그는 현재 온누리, 휴베이스, 참약사, 메디팜 등 네 개 약국체인에 가입해 있다. 가입 비용이 적지 않지만 각 체인이 가진 제품, 교육, 인적 네트워크와 경영 시스템의 장점을 놓치고 싶지 않았기 때문이다. 온누리 체인에서는 다양한 제품과 협업 상품, 휴베이스에서는 인테리어와 교육·인적 네트워크, 참약사에서는 젊은 약사들의 새로운 시도, 메디팜에서는 특화 제품과 학술적 강점을 활용하고 있다. 최근 확산하는 창고형 약국과 동네약국의 관계는 아울렛과 백화점에 빗대 설명하기도 했다. 아울렛은 익숙한 제품이나 이월상품을 저렴하게 구입하기 위해 찾아가는 곳이고, 백화점은 설명을 듣고 자신에게 맞는 제품을 고르기 위해 방문하는 곳이란 인식을 바탕으로 동네약국 역시 가격만으로 경쟁하기보다 환자의 상황을 듣고 적절한 제품을 추천하는 상담 역량으로 차별화해야 한다는 것이다. 그는 “같은 제품을 놓고 가격으로는 창고형 약국을 이길 수 없다”며 “동네약국은 제품군과 상담 서비스를 차별화하고, 각자 처한 환경에 맞게 계속 진화해야 한다”고 강조했다. 이어 “대형마트가 등장하면서 동네 쌀집과 문방구는 줄었지만, 소비자의 새로운 수요를 읽어낸 편의점은 오히려 늘어났다”며 “동네약국이 과거의 쌀집이나 문방구가 될지, 변화에 적응한 편의점이 될지는 우리 약사들의 선택과 노력에 달렸다고 본다”고 말했다. 책을 쓰고, 라디오에 출연해 건강을 이야기하고 약국 안에서는 오늘도 새로운 실험을 이어가는 임 약사. 후배 약사들에게는 자신이 즐겁게 일할 수 있는 약국을 만들라고 조언했다. 그는 “약국장이 즐겁게 일하면 함께 일하는 약사와 직원도 즐겁고, 약국을 방문하는 고객 역시 그 분위기를 느낄 수 있다”며 “다만 단순히 일을 하지 않고 즐기는 것이 아니라 고객을 만나고 약국에서 일하는 과정 자체가 즐거워야 한다”고 말했다. 이어 “어떻게 일해야 즐거운지는 사람마다 다르다”며 “자신에게 맞는 지점을 찾고 새로운 시도를 이어간다면 약국 운영도 충분히 즐거운 일이 될 수 있다”고 덧붙였다.

[데일리팜=손형민 기자] "황반변성 치료는 이제 단순히 투여 간격을 늘리는 것이 아니라, 환자 상태에 맞춰 얼마나 유연하게 치료 전략을 가져갈 수 있느냐가 중요해졌습니다. 한 치료제로 최대 24주까지 치료 간격을 늘릴 수 있으면서도, 필요하면 4주 간격으로도 치료할 수 있다는 점이 가장 큰 변화입니다." 유승영 경희대병원 안과 교수는 최근 데일리팜과 만나 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성(wAMD) 치료에서 '아일리아(애플리버셉트)'의 가장 큰 강점으로 투여 간격의 유연성과 치료 지속성을 꼽았다. 신생혈관성 황반변성은 비정상적인 신생혈관이 발생해 출혈과 삼출(exudation)을 일으키는 대표적인 노인성 실명 질환으로, 시력을 유지하기 위해서는 항-혈관내피성장인자(VEGF) 치료를 장기간 지속해야 한다. 다만 반복적인 안구 주사와 잦은 병원 방문은 환자와 보호자 모두에게 큰 부담으로 작용한다. 실제 한 글로벌 조사에서는 환자 10명 가운데 6명이 치료 시작 후 2년 이내 치료를 중단한 것으로 보고될 만큼 치료 순응도는 여전히 해결 과제로 남아 있다 최근에는 반복적인 주사와 병원 방문 부담을 줄이기 위해 치료 효과를 유지하면서도 투여 간격을 최대한 연장할 수 있는 장기 지속형 치료제 개발이 이어지고 있다. 실제 진료 현장에서도 환자 상태에 따라 투여 간격을 조절하며 치료를 지속하는 전략의 중요성이 커지고 있다. 이러한 변화 속에서 아일리아 고용량 제제(8mg)는 지난 2월 유지요법 시 최대 24주 간격으로 투여할 수 있도록 허가사항이 변경됐다. 동시에 최소 투여 간격도 기존 8주에서 4주로 단축되면서 병변이 안정적인 환자는 주사 횟수와 병원 방문 부담을 줄이고, 반대로 질환 활성도가 높은 환자는 보다 짧은 간격으로 치료를 이어갈 수 있게 됐다. 하나의 치료제로 환자 상태에 따라 투여 간격을 넓히거나 좁힐 수 있는 기반이 마련됐다는 점에서 의미가 있다는 평가다. 이 같은 허가 변경은 글로벌 임상 3상 PULSAR 연구의 156주(3년) 연장 데이터를 바탕으로 이뤄졌다. 해당 연구에서 아일리아 8mg 투여군은 시력 개선 효과와 중심망막두께(CRT) 감소 효과가 3년까지 일관되게 유지됐고 새로운 안전성 문제도 확인되지 않았다. 연구 참여자의 60%는 최종 투여 간격을 4개월 이상 유지했으며, 이 가운데 40%는 5개월 이상, 24%는 6개월 이상의 투여 간격을 달성했다. 장기 치료에서도 효과와 안전성을 유지하면서 치료 부담까지 줄일 수 있는 근거를 확보한 셈이다. 유 교수는 "한 번이라도 병원 방문 횟수를 줄일 수 있고 주사 간격을 한 달이라도 더 늘릴 수 있는 치료제에 대한 필요성이 컸었다. 고용량 등 차세대 치료제가 등장하면서 실제 임상 현장에서도 해당 치료제로 전환하는 사례가 늘어나고 있고, 이러한 변화가 시장에도 반영된 것으로 생각한다"라고 전했다. Q. 아일리아 8mg의 투여 간격은 항-VEGF 치료제 중 가장 길다. 그 배경이 된 약물 특성은 무엇인가? 아일리아는 '덫(Trap)'과 같은 구조를 가지고 있어 VEGF를 양팔로 끌어안는 방식으로 완전히 감싸서 신생혈관 생성을 억제한다. 특히 아일리아 8mg은 기존 2mg보다 몰 용량을 4배 높인 고용량 제형으로, 조직에 조금 더 잘 침투할 수 있도록 설계돼 침투가 조금 더 빠르고 깊게 이뤄지며 반감기도 길다. VEGF를 완전히 감싸주기 때문에 신생혈관 억제 효과도 조금 더 좋지 않을까 생각한다. 그리고 VEGF-A, VEGF-B, PlGF 등 여러 혈관신생 인자를 동시에 표적해 신생혈관 형성을 억제시킨다. 즉, 아일리아 8mg는 특별한 약물 구조를 바탕으로 VEGF를 강력하게 잡아주는 동시에, 고용량 설계를 통해 유효 농도가 오래 유지되면서 우수한 치료 효과를 보이는 것 같다. Q. 임상 현장에서 투여 간격 연장에 따른 이점을 기대할 수 있는 환자군이 별도로 구분되는지 궁금하다. 습성 황반변성은 노폐물이 쌓여 조직이 망가지고 이를 회복하기 위해 신생혈관이 생기는 질환이다. 이러한 조직 손상이 더 많이 진행됐거나, 그 사이에 노폐물이 많이 축적됐거나, 혈관 자체가 섬유화된 경우에는 아일리아 8mg이 효과적인 편이다. 우리나라에서는 결절성 맥락막 혈관병증(PCV)이라고 하는 혈관 자체에 꽈리 모양의 병변이 있는 환자가 약 30~40% 정도를 차지하는데, 아일리아 8mg는 PCV 환자에서 신생혈관의 활성을 조금 더 잘 낮춰주는 것 같다. 효과도 더 좋은 편이고, 효과가 좋다 보니 투여 간격도 조금 더 길게 유지할 수 있는 장점이 있다. 그래서 혈관 자체에 꽈리 모양의 병변이 있는 PCV 환자에서 치료 반응이 좋은 편이다. Q. 아일리아 8mg의 장기 임상 데이터에 대해 설명해 달라. 이번 PULSAR 연구는 3년, 156주까지 연장해서 진행한 연구다. 1, 2년 차 연구 결과를 보면, 환자들이 초기 3회 주사로 질환을 어느 정도 안정화한 이후 치료 간격을 3개월, 4개월, 나아가 6개월까지 늘릴 수 있었던 경우가 꽤 많았다. 이전에는 보통 2개월마다 주사를 맞아야 했는데, 치료 간격이 크게 늘어난 것이다. 일반적으로 2년 이후 치료 효과가 다소 감소하는 경우도 있다. 하지만 아일리아 8mg은 이번 연구를 통해 이러한 결과가 3년까지 그대로 유지됐고, 주사 횟수를 줄였음에도 불구하고 안전성도 동일하게 유지된 것으로 나타났다. 현재까지 나온 2세대 항-VEGF 치료제의 임상 연구 가운데서는 가장 긴 장기 효과와 안전성이 입증되었다고 볼 수 있다. Q. 아일리아 8mg이 특히 효과적이었던 사례를 소개해 달라. 우리나라에서는 혈관 끝에 꽈리가 생기는 형태의 환자가 많다. 치료 결과를 볼 때 이 꽈리를 얼마나 잘 없애느냐가 굉장히 중요하다고 생각한다. 기존 아일리아 2mg도 다른 약제보다 꽈리를 잘 없애는 편이었는데, 최근 경험으로는 아일리아 8mg이 꽈리를 더 잘 없애 주는 것 같다. 꽈리가 없어지고 나면 유지 치료 간격도 더 길어지고, 주사 횟수도 줄어들게 된다. 예전에는 꽈리를 닫기 위해 레이저 치료를 함께 시행해야 하는 경우가 70~80% 정도로 많았는데, 최근에는 아일리아 8mg만으로도 꽈리가 잘 닫히는 것을 많이 경험하고 있다. 아일리아 8mg 치료 시 레이저를 함께 시행했을 때는 80~90% 정도에서 꽈리가 닫히는 것으로 보인다. PULSAR 연구에서는 약 50~60% 정도의 결과가 보고됐지만, 개인적인 경험으로는 그보다 조금 더 높은 비율로 꽈리가 잘 닫히는 것 같다. 특히 이런 형태는 우리나라 환자에서 많이 보이는 유형인데, 이런 환자에서는 아일리아 8mg가 기존 아일리아 2mg이나 다른 약제보다 조금 더 효과가 좋다고 생각한다. 기존 아일리아 2mg에서는 세 번 정도 주사했을 때 약 40% 정도 닫히는 것으로 봤는데, 개인적인 경험으로는 아일리아 8mg에서는 70~80% 정도까지 좋아지는 것 같다. 물론 연구 결과에서는 약 60% 정도로 보고돼 있다. 이런 형태의 환자는 우리나라에서 약 30~40% 정도를 차지한다. 실제 사례를 보면 주사를 한 번 맞고 2주 후에는 꽈리가 줄어들기 시작하고, 세 번째 주사를 맞으러 오는 시점에는 꽈리가 거의 없어진다. 혈관 덩어리도 많이 작아진 것을 확인할 수 있고 12주 시점에는 꽈리가 완전히 없어졌다. 이렇게 되면 이후에는 주사 간격을 크게 늘릴 수 있다. 결국 이런 꽈리를 얼마나 잘 닫아주느냐가 중요한데, 그 점에서는 아일리아 8mg이 조금 더 효과적이라고 볼 수 있다. Q. 이 시장에 다양한 치료옵션들이 등장했다. 치료제 선택 기준이 궁금하다. 가장 먼저 혈관의 형태를 본다. 신생혈관의 형태가 크게 네 가지 정도 있는데, 형태에 따라 약제 반응이 조금씩 다른 것 같다. 그 다음에는 효과가 가장 좋은 약을 선택하고, 세 번째는 1년 동안 조금이라도 덜 맞을 수 있는 약을 선택한다. 오히려 그게 더 경제적이라고 생각한다. 바이오시밀러가 경제적인 장점이 있을 수 있지만 주사치료로 인한 병원 방문 등의 간접비용을 고려해 보면, 일 년에 한 번이라도 덜 맞을 수 있다면 그게 결국 더 경제적일 수 있다. 그리고 무엇보다 가장 중요하게 보는 것은 안전성이다. Q. 아일리아 2mg 바이오시밀러가 많이 출시됐는데, 오리지널 의약품인 '아일리아'만의 차별점은 무엇이라고 보나? 바이오시밀러는 오리지널과 완전히 동일한 약은 아니다. 아일리아의 큰 장점은 가장 오랜 기간 축적된 데이터를 가지고 있다는 점이다. 실제 치료를 하면서 환자들의 치료 반응을 확인하고, 치료 간격을 어떻게 늘려갈지에 대한 경험을 가장 많이 축적해 왔다. 또 안정성에 대한 데이터도 충분히 확보돼 있고 많은 환자들이 오랫동안 지속적으로 사용해 온 약이기도 하다. 이처럼 결국 가장 큰 장점은 치료 간격을 어떻게 조절해야 하는지에 대한 경험도 충분히 쌓여 있고, 약의 안정성과 치료 반응에 대해서도 잘 알고 있다는 것이다. 물론 바이오시밀러도 오리지널과의 동등성은 입증됐지만, 아직 아일리아처럼 장기간의 데이터는 가지고 있지 않다. Q. 황반변성 장기치료에서 가장 중요한 점은 무엇이라고 보나? 아일리아 등 2세대 항-VEGF 치료제가 나오면서 가장 크게 달라진 것은 환자의 삶의 질이다. 환자 가운데 전라도에 사시는 분이 계셨는데, 혼자 병원에 올 수 없는 상황이었다. 서울에 사는 아드님이 직접 모시고 올라와 하루 주무시고 주사를 맞은 뒤 다시 내려가는 생활을 반복했다. 이에 2개월마다 치료가 필요해도 불가피하게 3개월에 한 번 방문하라고 말씀드렸다. 그래서 두 달과 세 달의 차이가 굉장히 크다고 생각한다. 치료 간격이 조금이라도 늘어나면 환자의 삶의 질도 좋아지고, 치료 결과에도 긍정적인 영향을 줄 수 있다. 어떤 사람들은 "2~3주 정도 늘어나는 것이 무슨 의미가 있냐"고 말씀하시는데, 그 차이가 굉장히 중요하다고 생각한다. 실제로 치료 간격을 늘리면서 저와 환자분들의 부담도 많이 줄었고, 진료하면서 그런 변화를 체감하고 있다.

여름철 약국에서는 갑자기 변이 묽어지거나 설사를 한다며 지사제를 찾는 고객이 늘어난다. 계절 특성상 상한 음식이나 세균 감염으로 인한 급성 설사가 증가하지만, 실제 상담에서는 여름철 생활 방식의 변화가 원인이 되는 경우도 적지 않다. 더위로 식사를 거른 뒤 한꺼번에 많이 먹거나, 일반 식사 대신 과일·냉국·찬 음료를 자주 섭취하는 것이 대표적이다. 더위 탓에 요리가 힘들어지며, 외식과 배달도 늘어난다. 여기에 수면 부족과 피로, 발한에 따른 수분·전해질 손실까지 겹치면 평소에는 편하게 먹던 음식에도 위와 장이 예민하게 반응할 수 있다. 이때 지사제나 생약 정장제로 묽을 변을 가라앉히는 게 우선이지만, 반복되는 증상이라면 위장관 전체의 리듬을 함께 살펴야 한다. 변의 상태는 위의 저장과 배출, 소장의 소화와 흡수, 대장의 수분 회수와 위장관 점막 상태가 통합적으로 작용한 결과이기 때문이다. 묽은 변은 대장에서만 만들어지지 않는다…여름철 위장관 리듬의 변화 위는 들어온 음식을 일정 시간 저장해 위액과 섞은 뒤, 소장이 처리할 수 있는 양만큼 조금씩 내려 보낸다. 위장 운동이 지나치게 느려지면 더부룩함과 조기 포만감으로 식사량이 줄고, 반대로 음식이 충분히 섞이고 소화되기 전에 빠르게 이동하면 소장과 대장이 처리해야 할 부담이 커지기 때문이다. 여름에는 음식의 종류와 섭취 방식이 이러한 위장관 리듬을 흔든다. 과일이나 과일주스, 당이 많은 음료를 한꺼번에 많이 마시면 흡수되지 못한 과당이 장 안에 남아 수분을 끌어들여 묽은 변이 증가한다. 유당분해효소 활성이 낮은 사람은 아이스크림과 유제품을 먹은 뒤 가스와 설사가 늘고, 무설탕 음료와 간식에 들어있는 소르비톨 등의 당알코올도 복부팽만과 삼투성 설사를 일으킨다. 체력 보충을 위해 먹는 기름진 보양식도 문제다. 적당량이면 에너지와 단백질 보충에 도움이 되지만, 보양식은 대개 과식과 연결되기 때문이다. 특히, 식후 위대장반사가 예민한 사람은 식사 직후 복통과 배변 긴급성으로 화장실을 찾게 된다. 더위에 섭취가 늘어나는 아이스 아메리카노 역시 카페인에 민감한 사람에게는 위장관 운동과 분비를 자극해 묽은 변을 악화시킬 수 있다. 위와 소장, 대장은 따로 움직이는 기관이 아니라 음식의 이동 속도와 소화 및 흡수 상태를 서로 전달하며 하나의 리듬을 만든다. 지사제나 생약 정장제로 눈에 띄는 묽은 변이 줄었더라도, 위장관 환경이 충분히 안정되지 않으면 소화불량, 복부팽만, 입맛 저하와 묽은 변이 여름 내내 반복되는 이유다. 반복되는 묽은 변, 떨어지는 체력과 입맛…여름철 건강 악순환의 시작 묽은 변이 이어지면 소장과 대장에서 수분과 나트륨을 비롯해 전해질을 충분히 흡수·회수하지 못해 갈증, 입마름, 어지러움, 무기력감이 나타날 수 있다. 음식을 먹으면 다시 설사할까 걱정해 식사량을 지나치게 줄이면서 식후 더부룩함, 조기 포만감, 복부팽만, 꾸르륵거림, 간헐적인 복통을 호소하기도 한다. 한동안 적은 양만 먹다가 갑자기 평소 식사량으로 돌아가면 위가 음식을 받아들이고 내려보내는 과정에 부담을 느끼며 조금만 먹어도 속이 답답하거나 식후 곧바로 화장실을 찾는 일이 반복되기도 한다. 설사가 심할 때 하루 이틀 동안 식사량을 줄이는 것은 도움이 될 수 있다. 그러나 죽·미음·음료 중심의 제한식이 1~2주 이상 이어지면 에너지와 단백질 섭취가 부족해져 전신 체력 회복이 늦어지고, 규칙적인 위장관 운동리듬과 기능을 되찾는 데 불리하다. 그 결과, 설사 때문에 못 먹고, 못 먹으니 체력이 떨어지며, 체력 저하와 불규칙한 식사가 다시 위장관 회복과 식욕을 방해하는 악순환이 만들어진다. 급성기 증상 관리부터 위장관 운동리듬 회복까지 여름철 건강 악순환을 막기 위해 반복되는 여름철 묽은 변 상담은 급성기, 회복기, 안정기의 3단계로 나누어 목표와 관리법을 달리할 수 있다. 첫 번째 급성기의 목표는 잦은 수양성 변을 줄이고, 탈수를 예방하는 것이다. 배변 횟수와 변의 상태, 복통 여부를 확인해 지사제나 생약 정장제를 허가된 용법·용량에 따라 단기간 사용하고, 경구수분보충액를 병용한다. 특히 갈증·입마름·어지러움·기운없음·소변량 감소가 뚜렷한 고객은 반 포도당과 나트륨이 적절한 비율로 포함된 경구수분보충액을 보충하는 게 무엇보다 중요하다. 두 번째 회복기의 목표는 불안정해진 위장관 운동을 조절하고, 회복에 필요한 식사를 다시 시작하는 것이다. 묽은 변이 줄어도 식후 더부룩함, 조기 포만감, 복부팽만, 꾸르륵거림이 남아 있다면 위장관 운동조절제가 포함된 OTC 소화제를 1주일가량 병용하는 것을 추천한다. 일반 효소식품에는 아밀라아제와 프로테아제 등 탄수화물과 단백질 분해효소 중심으로 구성되어, 위장 운동리듬 회복목적으로 활용하기엔 한계가 있다. 식사는 죽과 미음에만 오래 머물지 말고, 복통과 설사가 가라앉는 정도에 따라 일상식으로 단계적으로 돌아간다. 초기에는 잡곡밥보다 소화가 편한 흰밥을 선택하고, 계란찜·두부·흰살생선과 같이 지방이 적은 단백질을 소량씩 더한다. 푹 인힌 감자와 당근, 기름기 적은 맑은 국이나 된장국도 활용할 수 있다. 과일이나 생채소, 많은 양의 나물은 변이 형태를 되찾은 뒤 소량씩 추가하는 것이 좋다. 세 번째 안정기의 목표는 장내환경과 식사 리듬을 유지해 재발을 방지하는 것이다. 영양제 구성으로 보자면, 좋은 균을 공급하는 프로바이오틱스와 장환경 개선을 돕는 사균이나 포스트바이오틱스, 소화부담을 낮추는 효소식품 병용을 추천한다. 각각의 역할이 다르기에, 복합하여 먹는 게 장 환경 개선에는 더 이득이다. 만일, 여름 내내 컨디션에 따라 위장운동이 영향을 받는 타입이라면, 여름만이라도 위장운동에 도움되는 식품을 꾸준히 병용하는 것도 추천하다.