◆방송 : 안기자의 바이오톡 ◆기획·진행 : 안경진 기자 ◆영상촬영·편집: 김형민 기자 ◆출연: 국립암센터 김흥태 교수, 서울성모병원 강진형 교수, 삼성서울병원 안명주 교수, 세브란스병원 조병철 교수 안경진: 시청자 여러분, 안녕하세요. 데일리팜 안경진 기자입니다. 오늘 ‘안기자의 바이오톡’ 에서는 국내 폐암 대가 네 분을 모시고 과 관련해 진료현장의 목소리를 청취하는 시간을 갖겠습니다. 제 옆에 앉으신 순서대로 한분 한분 소개할게요, 연세암병원 조병철 교수님, 국립암센터 김흥태 교수님, 서울성모병원 강진형 교수님, 삼성서울병원 안명주 교수님 나오셨습니다. 폐암은 국내 사망률 1위인 치명적인 암이죠, 전체 폐암 가운데 약 85%는 비소세포폐암으로 구분되는데요, EGFR 돌연변이는 비소세포폐암 중 비편평상피세포폐암에서 흔하게 발생한다고 알려졌습니다. 이러한 돌연변이가 확인된 환자들을 위해 1~3세대에 이르는 EGFR 티로신키나아제억제제(TKI)들이 허가를 받아 사용 중인데요, 유한양행이 개발한 3세대 표적항암제 ‘렉라자(성분명 레이저티닙)’가 최근 EGFR T790M 변이 양성 비소세포폐암 치료제로 식품의약품안전처의 허가를 받으면서 진료현장의 큰 변화가 예상되고 있습니다. ‘렉라자’의 허가가 국내 진료현장에서 어떤 의미를 갖는지에 대해 한분씩 의견을 들어보겠습니다. 강진형: ‘렉라자’가 이번에 허가받은 적응증은 EGFR 변이 폐암 환자가 1,2 세대 EGFR TKI 치료에 실패했을 때 재조직생검에서 약물내성 유전자변이 EGFR exon 20 T790M이 확인된 경우 2차치료요법에 관한 내용입니다. 잘 아시다시피 국내 제약사인 유한양행이 국내 연구진들과 함께 독자적으로 임상개발에 성공한 표적항암제라는 점에서 많은 폐암 환자들이 기대를 받고 있는 신약이라고 말씀드릴 수 있습니다. 조병철: 그렇습니다. ‘렉라자’는 임상시험을 통해 의미 있는 항종양 효과와 안전성을 검증받았습니다. 국내 폐암 환자들에게 좋은 치료 대안이 되는 것은 물론, 글로벌 임상을 통해 전 세계 폐암 환자의 희망이 될 것으로 예상합니다. 안경진: 일부 시청자들은 ‘렉라자’라는 이름보다 ‘레이저티닙’이란 성분명이 더 익숙할지도 모르겠는데요, 유한양행이 지난 2018년 글로벌 제약사 얀센과 1조4천억원 규모의 기술이전 계약을 체결하면서 화제가 됐었죠, 기술이전 이후에도 독자적으로 임상시험을 수행한 점이 긍정적으로 평가를 받고 있는 것 같습니다. 김흥태: 얀센은 ‘레이저티닙’과 이중항암항체 ‘아미반타맙’ 병용요법의 글로벌 3상임상시험을 활발하게 시행 중입니다. 유한양행은 글로벌 파트너사의 개발과정을 지켜보기만 하지 않고, 적극적으로 임상시험을 수행하고 국내 허가를 받으면서 새로운 변곡점을 마련했다고 볼 수 있습니다. 안경진: 사실 이번 허가는 국내 임상의 선생님들의 적극적인 참여 덕분에 가능했다는 평가가 나오는데요, 여기 계신 교수님들도 ‘렉라자’의 허가근거가 된 임상시험을 적극적으로 수행하셨죠, 안명주 교수님께서 제1 저자로 참여하신 레이저티닙 허가 논문은 란셋온콜로지에 게재되기도 했습니다. 안명주: 네, ‘렉라자’는 국내 개발 신약으로는 처음으로 세계적으로 권위 있는 저널인 란셋 온콜로지에 게재되면서 유효성과 안전성을 인정 받았습니다. 종전까지 T790M 양성 돌연변이에 허가받은 약제는 ‘타그리소(성분명 오시머티닙)’가 유일했는데 이번 허가로 국내에서는 한가지 옵션을 더 가지게 됐습니다. 국내에서 개발되고 국내연구자들에 의해 임상연구가 진행되어 허가받았다는 점에서 매우 큰 의미가 있습니다. 안경진: ‘렉라자’가 진료현장에서 처방 가능해지려면 보험급여 적용이 선행돼야 할텐데요, 관련 학회에서 이미 보험급여에 대해 긍정적인 의견들을 제출하셨다고 들었습니다. 여기 계신 교수님들의 견해도 궁금합니다. 강진형: 조건부허가는 시판허가를 하되 향후 대조약과 비교하는 3상임상을 통해 ‘렉라자’의 안전성과 유효성을 증명하라는 의미입니다. 유한양행 입장에선 추가 연구를 통해 최종허가 관문을 통과해야 한다는 숙제를 받은 셈입니다. 대한항암요법연구회에서는 ‘렉라자’의 보험급여 필요성에 대한 참고문헌과종양내과 전문의들의 의견을 모아 심평원에 제출했습니다. 3세대 표적항암제를 필요로 하는 폐암 환자들에게 보다 다양한 치료옵션을 제공하고, 약가경쟁을 통해 보험재정이 절감되는 효과로 이어지길 기대합니다. 김흥태: 보건당국에서는 신약의 임상적 유용성과 대체가능성, 비용효과성 등을 고려해 급여 적정성을 따집니다. ‘렉라자’는 임상시험 결과 반응률(ORR) 58%, 무진행생존기간(PFS) 11개월을 기록하면서 임상적 유효성을 입증했습니다. 동일 적응증으로 허가받은 ‘타그리소’와 치료효과와 안전성이 유사하기 때문에 비슷한 가격으로 책정된다면 비용 효과성도 갖출 것으로 기대합니다. 현재 유일하게 급여적용을 받고 있는 2차치료제와 치료효과가 유사하고, 안전성은 좀 더 경미하면서 대체 가능성이 있다는 점에서 급여가 적정하다는 판단입니다. 보험재정의 추가부담도 없습니다. 문제는 시간입니다. 연간 1000명에게 영향을 끼치는 질환의 심각성을 고려할 때 신속하게 보험급여가 적용돼야 한다는 생각입니다. 안경진: 조병철 교수님께서는 지난해 유럽종양학회(ESMO 2020)에서 발표하신 ‘레이저티닙’ 병용임상 결과를 처음으로 발표하셨죠, 당시 뛰어난 반응률로 국내외에서 높은 관심을 받았었는데요, ‘렉라자’가 기존 EGFR-TKI와 비교할 때 어떤 차별성이 있다고 보시나요? 조병철: ‘렉라자’의 가장 큰 강점은 뇌전이 치료효과입니다. 비소세포폐암 환자 중 약 24%는 첫 진단에서 뇌전이가 발견되고, 폐암 치료가 병행되더라도 병기가 길어질수록 뇌전이 비율은 더욱 증가해 약 50%에 달합니다. 환자의 삶의 질도 크게 나빠지게 되는데요, 레이저티닙은 뇌전이를 동반한 폐암 환자에서도 두개강 내 종양 치료효과에 대한 우수한 중간 데이터를 확보했습니다. 안명주: 그렇습니다. ‘렉라자’는 기존 1, 2차 약제와 달리 T790M 돌연변이가 있는 환자에서 매우 우수한 효과를 나타내고, 특히 뇌전이 환자에서 우수한 효과를 보입니다. 1/2상 이지만 비교적 장기 추적 결과에 비춰볼 때 효과나 부작용면에서 타그리소와 거의 대등하다고 생각됩니다. 국내에서 개발되고 국내 연구자들에 의해 임상연구가 진행된 신약이 다국적 회사에서 개발한 약과 대등한 효과를 보여 매우 의의가 크다고 할 수 있겠습니다. 현재 타그리소 1가지만 폐암 2차치료로 급여가 되어 있기 때문에 환자들을 위해 새로운 치료제의 보험적용이 반드시 필요합니다. 안경진 : 이번에는 제가 좀 짓궂은 질문을 드려 볼까 하는데요, ‘렉라자’가 급여적용을 받으면, ‘타그리소’와 함께 EGFR T790M 변이 환자에게 처방할 수 있는 옵션이 2가지로 늘어나게 되는데요, 어떤 약제를 선택하실지 한분씩 의견을 들어볼까요? 김흥태: 새로운 약제 특히 EGFR-TKI를 처방할 때는 통상 4가지를 고려합니다. 첫 번째는 임상적 효과와 독성, 비용, 뇌전이에 대한 치료효과입니다. (렉라자는) 타그리소와 비교해 치료효과와 동등하고 내약성이 우수합니다. 뇌전이에 대한 효과는 좀 더 우수할 것으로 고려되기 때문에 저는 ‘렉라자’를 선택하겠습니다. 치료효과는 동등할 때는 독성의 차이가 상당히 중요합니다. 1세대 표적항암제를 예로 들면, ‘이레사’가 60%, ‘타쎄바’가 40%를 차지하는 이유 역시 독성의 차이를 반영한 것입니다. 특히 심장독성 위험이 낮고, 이상반응 관리가 대단히 용이하기 때문에 저는 개인적으로 ‘렉라자’를 선택하겠습니다. 강진형: ‘렉라자’가 경쟁약물인 ‘타그리소’와 비교할 때 항암 효능면에서 반응률과 무진행생존기간이 유사하고, 뇌 전이에 대해서 우수한 효과를 보인다는 데 대해서는 저도 동의합니다. 약물부작용 측면에서는 피부발진, 설사, 소양감 등이 드물고 경미하기 때문에 용량 감량이나 약물중단 사례가 거의 발생하지 않았구요, 여러 교수님들이 말씀하신 대로 심장독성, QT간격 연장 등의 부작용 측면에서도 상대적으로 경쟁약보다 안전성을 보여주고 있습니다. 그래서 연세가 많으신 분들, 수행능력이 떨어지는 분들, 또는 동반질환 때문에 부작용이 우려되는 분들, 특히 심장에 기저질환이 있는 분들에게는 주저없이 ‘렉라자’를 선택, 처방하지 않을까 생각합니다. 안명주: 앞서 얘기하신 것처럼 비슷한 약제가 있을 때에는 얼마나 효과가 있는지, 부작용이 적은지, 특수한 부작용이 있는지 등을 고려해서 처방하게 됩니다. 사실 ‘렉라자’는 아직까지 처방 경험이 많진 않습니다. 그래서 이 약이 더 좋다라고 말하기엔 사실 조심스러운 감이 있구요, 현장에서 경험을 쌓아갈 필요가 있구요, 아무리 비슷한 약제라도 환자마다 부작용이 조금씩 다르기 때문에 (그런 점들을) 보면서 약제를 선택해야 할 것으로 생각됩니다. 다만 현재까지는 부작용, 독성, 효과 면에서 두 약제가 거의 비슷하다고 생각됩니다. 조병철: 저도 앞의 세 분 교수님과 비슷한 의견이구요, 그동안 ‘렉라자’가 보여줬던 우수한 뇌전이에 대한 효과와 심독성이 현저히 낮은 점을 고려할 때 특히나 뇌전이가 있는 환자, 심장독성이 발생할 가능성이 높은 환자들에게는 좀 더 적극적으로 (‘렉라자’ 처방을) 고려할 수 있겠다고 말씀드릴 수 있습니다. 안경진: 네, 어려운 질문일 수 있는데 네 분 모두 허심탄회하게 답변해 주심에 감사드립니다. 유한양행은 EGFR 변이 소견을 가진 비소세포폐암 환자를 대상으로 ‘렉라자’의 1차치료제 가능성도 평가하고 있는데요, 현재 글로벌 3상임상을 진행 중이죠, 마침 여기 계신 조병철 교수님께서 글로벌 PI를 맡고 계십니다. 현재 진행상황을 간략하게 소개 부탁드릴게요. 조병철: LASER301 글로벌 3상임상을 (지난해부터) 시작했구요, 다국가 다기관 연구고, 우리나라에서는 작년 말에 160여 명의 환자가 등록을 마친 상태입니다. 우리나라 이외 다른 나라, 특히 서양인 등록이 적극적으로 진행되고 있습니다. 올해 말쯤이면 등록이 끝나지 않을까 예상됩니다. 안경진: 유한양행 주도로 진행 중인 (‘렉라자’ 단독요법 관련) 글로벌 3상임상 외에도 얀센이 ‘렉라자’ 병용요법 관련 3상임상을 진행하고 있는 줄로 아는데요, 글로벌 시장에서도 ‘렉라자’의 신약 가치를 상당히 높게 책정하고 있는 것 같아요. 조 교수님께서 얀센이 진행 중인 ‘렉라자’ 병용임상에 대해서도 소개해주시면 어떨까요? 조병철: 얀센은 ‘렉라자’ 관련 굉장히 다양한 글로벌 임상프로그램을 진행하고 있습니다. 첫 번째 MARIPOSA는 EGFR 돌연변이 폐암의 일차약제로서 ‘렉라자’와 ‘아미반타맙’ 병용 대 ‘타그리소’를 헤드투헤드로 비교하는 디자인으로, 국내외 200여개 병원에서 1000명을 대상으로 진행하는 대규모 글로벌 3상임상연구입니다. 두 번째는 CHRYSALIS 글로벌 2상임상입니다. 전 세계적으로 광범위하게 사용 중인 ‘타그리소’라는 약제 투여 후 질병이 진행했을 때 일반 세포독성항암제 외에는 투여할 수 있는 옵션이 없는 상황인데, 이러한 환자들에게 ‘렉라자’와 ‘아미반타맙’을 병용하는 글로벌 2상연구가 진행되고 있습니다. 지금까지 ‘렉라자’는 흔한(common) EGFR 돌연변이 (유형의 비소세포폐암) 치료제로 개발돼 왔습니다. 그런데 약 15~20%의 EGFR 돌연변이는 흔하지 않은(uncommon) 유형의 환자들입니다. 이러한 환자들 대상으로도 CHRYSALIS 1상/2상임상을 통해 ‘렉라자’와 ‘아미반타맙’을 병용하는 연구가 진행되고 있습니다. 굉장히 다양한 EGFR 돌연변이 폐암 치료에서 단독 또는 병용연구가 진행 중인 셈입니다. 안경진: 네, 네 분 교수님 얘기를 듣다보니 국산 신약 ‘렉라자’에 대한 책임감이 남다르신 것 같고 기대도 굉장히 크시다는 생각이 듭니다. 마지막으로 한 분씩 국산 신약에 대한 기대감과 나아가야 할 방향에 대해 제시해 주시면 좋을 것 같은데요. 김흥태: 개인적으로는 (‘렉라자’가) LASER301 글로벌 3상임상을 통해 일차목표인 무진행생존기간(PFS) 외에도 (‘타그리소’의) FLAURA 연구가 아시아인에서 입증하지 못했던 생존기간(OS) 연장도 입증했으면 좋겠다는 바램을 갖고 있습니다. LASER301과 MARIPOSA 연구에서 긍정적인 결과를 입증한다면 ‘렉라자’가 EGFR TKI 시장에서 게임체인저가 될 가능성이 크다고 생각하고 기대하고 있습니다. 강진형: 글로벌 시장에서 ‘렉라자’의 신약 가치를 상당히 높게 책정하고 있다고 하셨는데, 그 이유는 개인적으로 EGFR 표적치료제가 완치시키기 위한 약이 아니기 때문이라고 생각합니다. 궁극적으로는 대부분의 환자가 약물 내성으로 재발하기 때문에 병용요법이 향후 굉장히 많이 시도되고 흔해질 것 같습니다. ‘렉라자’는 향후 EGFR 변이 폐암 환자에서 병용요법의 중심축이 될 약이다, 그런 면에서 신약 가치가 높게 평가되고 있지 않나 생각합니다. ‘렉라자’는 유한양행이 순수한 국내 기술진과 국내 연구진으로 개발한 표적항암제입니다. 좋은 말씀이 될지 모르겠으나 국가대표 항암제라고 볼 수 있겠죠, 종양내과 전문의로 구성된 항암요법연구회는 무거운 책임감을 가지고 좀더 객관적인 입장에서 병용요법, EGFR 검출을 위한 동반진단법 관련 연구 등 다양한 연구자주도 다기관 임상연구를 진행하고, 그 결과를 앞으로 국민들과 공유할 생각입니다. 안명주: 저도 비슷한 생각입니다. ‘렉라자’가 이미 국내 허가를 받았고 LASER301 3상연구를 통해 기존 1, 2세대 약물과 차이점을 곧 발표할 것으로 기대됩니다. 얀센에서 하는 3상연구의 백본에 ‘렉라자’가 들어가는 걸 보면 어떤 약제와 병용해도 부작용이 없고 효과가 우월할 것으로 기대하고 있는 것 같습니다. 그런 면에서 ‘렉라자’가 앞으로 상당한 주도권을 갖지 않겠나 기대하고 있습니다. 조병철: 저도 동일한 생각이구요, 3세대 EGFR 표적치료제가 2차약제에서 1차약제로 아주 빠르게 이동하고 있는데 ‘렉라자’가 LASER301과 MARIPOSA을 통해 단독요법으로, ‘아미반타맙’을 비롯해 개발되는 신약 표적물질과 병용요법으로 전이성 EGFR 돌연변이 폐암 환자들의 생존기간 연장과 삶의 질 향상에 크게 활약할 것으로 기대하고 있습니다. 안경진: 네, 오늘 ‘안기자의 바이오톡’에서는 암환자와 일선 현장에서 만나는 임상전문의로서, 신약개발 최전선에 위치한 연구자로서 활약하고 계신 네 분을 모셔봤습니다. 자리해주신 교수님들 다시 한번 감사드리구요, 다음 시간에도 알찬 방송으로 찾아 뵙겠습니다.