지난 8월부터 PD-L1 발현율 10% 이상인 비소세포폐암(NSCLC) 환자 대상으로 급여적용을 받고 있는 면역관문억제제 ' 옵디보(니볼루맙)'가 새로운 적응증 추가가 예상된다. 21일 관련업계에 따르면 다음달 중순경 식품의약품안전처로부터 간암 적응증이 추가될 것으로 보인다. 건강보험심사평가원 암질환심의위원회가 '넥사바(소라페닙)' 치료에 실패한 간세포암 환자의 고식적 요법으로 옵디보의 허가 외 사용(허가초과)을 승인한지 3개월 여만에 최종허가가 예상되는 것. 40~50대 연령층에서 발생률이 높은 간암은 지난 10여 년간 넥사바 외에는 마땅한 대안이 없었다. 지난 7월 간암 적응증을 추가한 바이엘의 ' 스티바가(레고라페닙)'가 진료현장의 환영을 받은 건 그러한 연유다. 국가암정보센터에 따르면 2015년 기준 국내 간암 사망자수는 1만 1311명으로, 폐암에 이어 암사망률 2위에 랭크될 만큼 질병부담이 높다. 옵디보가 국내에서 간암 적응증을 추가하게 될 경우, 간암 분야에서 유일한 면역관문억제제가 된다. 미국에선 이미 지난 9월 22일 PD-L1 발현 여부와 관계없이 넥사바 치료를 받은 적이 있는 간세포암 환자에 대한 사용 승인을 받았다. 다만 Checkmate-040 임상연구의 종양반응률(14.3%)과 반응지속기간(3.2~38.2개월)을 기반으로 신속승인을 받은 터라, 향후 확증 임상시험을 통해 임상적 유효성을 검증한 뒤 승인 지속 여부를 결정해야 하는 절차가 남았다. 우리나라 역시 상황은 비슷하다. 그럼에도 혁신적인 간암 치료제를 기다려온 환자들에겐 임상적 의미가 크다. 허가초과 사용의 길이 열렸더라도 접근이 용이하진 않기 때문이다. 간암 환자와 보호자 4만 여명이 가입돼 있는 간사랑동호회 온라인 카페에선 펙사벡이나 옵디보 등 간암 치료제의 진입시기를 묻는 게시글을 여러 건 확인할 수 있다. 그만큼 현재 치료제에 대한 미충족수요가 높다는 의미다. 참고로 스티바가의 강력한 경쟁자로 대두되고 있는 에자이의 '렌비마(렌바티닙)'는 1차치료제로서 넥사바와 정면승부를 시도한 REFLECT 3상임상을 근거로, 미국식품의약국(FDA)에 적응증 추가신청서를 제출했다. 지난 9월 26일자로 FDA 허가신청서가 접수된 것으로 알려진 만큼 국내 진출까진 시간이 걸릴 것으로 보인다. 최근 제약업계 폭발적인 관심을 받고 있는 신라젠의 항암바이러스 '벡사벡' 역시 이달부터 글로벌 3상임상을 진행하는 단계라, 상용화까진 시간이 필요하다. 지난 7월에야 간암 적응증이 추가됐던 '스티바가' 입장에선 급여등재되기도 전에 막강한 경쟁상대를 맞아들이게 됐다. 제약업계 관계자는 "최근 몇몇 표적항암제들이 간암 2차치료제로 허가되면서 넥사바 다음 옵션으로 대두되고 있지만, 표적항암제라는 한계는 동일하다"며, "옵디보가 국내에서 간암 적응증을 추가하게 된다면 간암 시장판도가 크게 변화할 것으로 예상된다"고 말했다.

한미약품(대표 우종수·권세창)은 세계 첫 고혈압/고지혈증 3제 복합 치료제 '아모잘탄큐'의 3상 임상 결과가 지난 11월 14일 국제학술지(Clinical Therapeutics)에 등재됐다고 21일 밝혔다. 아모잘탄큐는 CCB 계열 고혈압치료 성분인 Amlodipine camsylate와 ARB 계열 고혈압 치료 성분인 Losartan K, 고지혈증 치료 성분인 Rosuvastatin을 더한 3제 복합제로 지난 10월 출시됐다. 이번 아모잘탄큐 국제학술지 등재에 따라, 한미약품은 아모잘탄패밀리(아모잘탄/아모잘탄플러스/아모잘탄큐) 3종의 임상결과를 모두 국제학술지에 올리게 됐다. 이번 아모잘탄큐 등재는 아모잘탄패밀리의 9번째 논문 등재 결과이다. 이번에 게재된 아모잘탄큐 연구는 삼성서울병원 순환기내과 박승우 교수가 책임을 맡은 임상 3상 (ALRO-301)으로, 국내 23개 기관에서 고지혈증을 동반한 고혈압 환자 146명을 대상으로 아모잘탄큐 투여군의 유효성과 내약성을 확인했다. 임상 결과, 아모잘탄큐 투여군은 Losartan/Rosuvastatin 투여군과 비교하여 투여 8주 후 SBP 기준 12mmHg 더 강력한 강압 효과를 나타냈으며, 투여 4주차 시점에서 약 96%의 우수한 혈압반응률을 보였다. 또한 아모잘탄큐 투여군은 투여 8주 후 LDL-C를 기저치 대비 48% 감소시켰으며 Rosuvastatin의 강력한 LDL-C 조절 효과를 아모잘탄큐에서도 그대로 기대할 수 있다고 회사측은 설명했다. 박승우 교수는 "최근 미국의 고혈압 치료 가이드라인이 개정되면서 130/80mmHg이 목표혈압으로 제시되고 있다”며 “보다 적극적인 혈압 조절을 통해 심혈관 질환의 위험을 낮추는 것이 중요하다"고 말했다. 이어 박 교수는 "이러한 측면에서 아모잘탄큐는 기존의 고혈압+STATIN 복합제와 비교하여 한알의 편리함은 유지하면서도, 보다 강력한 혈압 조절을 기대할 수 있다"고 덧붙였다. 한미약품 마케팅사업부 박명희 상무이사는 "국내 고혈압 환자의 2/3 이상이 이상지질혈증을 동반하지만 이상지질혈증의 조절률은 고혈압 조절률에 미치지 못한다"며 "아모잘탄큐는 스타틴으로 LDL-C 조절이 필요한 환자에서 또 하나의 새로운 치료 옵션이 될 것으로 기대한다"고 말했다. 아모잘탄큐는 현재 5/50/5mg, 5/50/10mg, 5/50/20mg, 5/100/5mg, 5/100/10mg, 5/100/20mg 총 6가지의 용량으로 출시되어 있다. 한미약품은 2009년 출시한 아모잘탄(Amlodipine/Losartan)을 연간 약 700억원대 처방조제약을 기록하는 블록버스터 약물로 성장시킨 바 있다. 이후 한미약품은 올해 9월 고혈압치료 3제 복합신약인 아모잘탄플러스(Amlodipine/Losartan/Chlorthalidone)를, 10월에는 고혈압/고지혈증 3제 복합신약인 아모잘탄큐를 발매하며 라인업을 확장했다.

대웅제약이 심장섬유화 치료제로 개발하고 있는 Prolyl-tRNA Synthetase(PRS) 저해제인 'DWN12088'에 대한 전임상시험 결과를 미국에서 처음으로 공개했다. 대웅제약(대표 이종욱)은 지난 13일 미국 캘리포니아주 애너하임에서 열린 미국심장학회(American Heart Association) 에서 심장섬유화 치료제 DWN12088에 대한 전임상 결과를 발표했다고 밝혔다. DWN12088은 심근 경색 후 발생하는 심장섬유화와 과도한 염증 현상을 근본적으로 치료할 수 있는 경구용 심장섬유화 치료물질이라고 회사 측은 소개했다. 심장섬유증은 심근 경색 후 발생하여 심장 조직을 딱딱하게 하고 결국에는 심장이 제 기능을 발휘할 수 없게 되어 생명을 위협할 수 있는 치명적인 질병이다. 현재까지 효과적인 치료제가 개발되지 않아 혁신 신약 개발이 절실히 요구되는 상황이다. 대웅제약 연구진은 PRS 단백질이 콜라겐 및 섬유화 유발 인자 생성에 기여함에 착안해 PRS 단백질 활성만을 선택적으로 감소시켜 섬유화를 강력하게 억제하는 기전의 DWN12088을 발견했다. 심부전증이 발병한 동물에 DWN12088을 경구 투여한 결과, 체중 1kg당 1mg의 소량만으로도 심장섬유증 현상을 효과적으로 억제했으며, 인체 심장 세포에 대해서도 항섬유화 효능을 나타내는 것이 확인됐다는 설명. 이종욱 대웅제약 부회장은 "전세계에서 1만8000명 이상의 심장학자들이 참가하는 세계 최고 권위의 미국심장학회에서 대웅제약이 오랫동안 공들여 연구해온 DWN12088의 연구결과가 구두발표 연제로 선정되어 소개한 것은 매우 고무적이다"라며, "퍼스트인클래스 약물인 DWN12088의 전임상 결과에 대해 학계의 권위자들도 주목했으며, 심장섬유증 치료를 위한 신약인 만큼 향후 전임상 및 임상 개발을 서둘러 진행하겠다"고 밝혔다. 현재 급성심근경색을 포함한 심부전 환자수는 인구고령화 추세와 함께 전세계적으로 증가추세에 있다. 심평원이 발표한 질병 통계에 따르면 국내 심부전 환자수는 2010년 9만9000여명에서 2016년 12만2000여명으로 7년 사이 22.9% 이상 증가했다. 통계청 자료에서는 심부전으로 인한 사망률이 2016년 10만명당 10명으로 2006년 3.7명에 비하여 3배 가까이 증가한 것으로 나타났다. 대웅제약의 섬유증치료제 과제는 과기부 지원을 받아 BIOCON사업단(단장 김성훈 교수)과 공동연구로 진행됐으며, 대웅제약은 최적의 후보물질로 도출된 DWN12088의 임상시험을 내년 상반기 중 개시, 2021년에 섬유증치료제 승인을 목표로 개발에 박차를 가할 예정이다.

젬백스앤카엘(대표 송형곤)은 GV1001이 신장암 치료제로서 가능성이 있음을 증명한 논문이 15일 비뇨기과학 분야의 국제학술지인 Urology의 온라인판에 게재 승인되었다고 밝혔다. 카톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학 교실 이지열 교수 연구팀은 생체 외(in vitro) 실험에서 세포생존율분석법, 세포자동해석ㆍ분리장치(FACS), TUNEL 시험법을 통하여 신장암 세포에서 암세포의 생존 및 사멸에 대한 GV1001의 영향을 조사하였고 암세포의 혈관 신생에 GV1001이 미치는 영향을 평가하였다. 또한 이 교수 팀은 신장암 이종 이식 동물실험을 통하여 생체 내(in vivo)에서 GV1001의 항암 효과를 확인하였다. 연구 결과 이 교수 팀은 GV1001이 인간 신장암 세포에서 암세포의 생존력을 감소시키고 암세포 사멸을 증가시키는 것을 확인하였으며, 아울러 신장암세포를 이식한 쥐에서 HIF-1α, VEGF 및 PDGF의 발현을 감소시켜 혈관의 신생을 억제하여 암세포의 사멸을 유도한다는 사실을 증명하였다. 이지열 교수는 이번 연구는 생체 내외에서 신장암에 대한GV1001의 항암 효과를 증명한 첫 번째 연구라고 말하고, 향후 추가적인 연구를 통하여 GV1001이 원발성 및 전이성 신장암에 대한 새로운 항암약물로서 개발될 수 있는 가능성을 보여주겠다고 덧붙였다. 젬백스앤카엘 송형곤 대표는 "현재 국내 췌장암 3상 임상시험도 차질없이 진행되고 있다"며 "이번 연구 결과를 바탕으로 신장암 등 다른 암종의 치료제에 대한 연구도 병행하여 명실상부한 국내개발 항암 신약으로서 자리매김 할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 말했다

한국 아스트라제네카는 대규모 임상시험에서 확인된 타그리소의 반응률과 안전성이 국내 폐암 환자들에게서도 일관되게 나타났다고 20일 밝혔다. 이 같은 주장은 지난 17~19일 싱가포르에서 열린 유럽종양학회 아시아 부문 연례학술대회(ESMO Asia) 기간 중 공개됐던 ASTRIS 연구의 한국인 하위분석 결과에 기반한다. ASTRIS는 실제와 가까운 임상 상황에서 타그리소의 효과와 안전성을 평가하기 위해 진행된 최대 규모의 다국가 리얼월드 연구다. 연구에는 EGFR 티로신키나제억제제(TKI) 치료 경험이 있는 국내 T790M 변이 양성 비소세포폐암(NSCLC) 환자가 371명 포함됐다(데이터 확정 시점: 2016년 11월 3일). 연구에 참여한 한국 환자들은 63.1%가 65세 미만이었고, 65.5%가 여성이었다. 최근 국내 여성 폐암 환자가 증가 추세를 보이는 것과 일치되는 특성을 보인다. 피험자의 11.9%는 모든 경제 활동이 불가한 수준(WHO Performance Score 2)의 신체활동 수행능력 저하를 동반하고 있었다. 분석 결과 치료반응 평가가 가능한 294명의 환자 중 212명(72.1%)이 타그리소 치료에 반응을 나타냈고(연구자 평가, 95% CI 66.6-77.2), 72명(24.5%)이 안정 상태(stable disease)를 유지했다. 타그리소를 투여받았던 전체 294명 중 질환 진행을 보인 이들은 10명(3.4%)에 불과했다는 보고다. 약물치료와의 연관성을 고려하지 않은 채 중등도 이상 이상반응을 보인 환자수를 따졌을 때 전체 371명 중 50명(13.5%)으로 확인돼, AURA3 3상임상과 유사하거나 더 낮았던 것으로 확인된다. 회사 측은 "중추신경계 전이 여부를 확인 가능한 241명 중 168명(69.7%)이 뇌 또는 연수막 전이를 동반한 것으로 확인됐음에도 반응률이 72%로 높았다"는 점을 적극 어필하고 있다. ESMO Asia에서 이번 하위분석 결과를 발표한 연세의대 조병철 교수(연세암병원 폐암센터 종양내과)는, "이번 ASTRIS 한국인 하위분석 결과는 참여 환자의 연령과 이전 치료병력, 전이 양상 등이 다양했음에도 불구하고 EGFR T790M 변이 양성 환자 대부분에서 질병조절 효과를 나타내고 있다는 점에서 시사하는 바가 크다"며 "특히 중추신경계 전이를 동반한 환자 비율이 약 69.7%로 ASTRIS 연구에 포함된 글로벌 중추신경계 전이 환자 비율보다 높다. 타그리소가 향후 국내 실제 임상 현장에서 보여줄 효과와 안전성이 충분히 예측가능함을 시사한다"고 설명했다. 한편, 한국에서 ASTRIS 연구는 2016년 3월부터 시작됐다. 총 466명의 국내 환자들이 등록됐으며 연구 프로토콜에 따라 현재까지 참여 환자들에게 타그리소 치료가 무상으로 지원되고 있다.

화이자 신경병증성 통증치료제 리리카CR이 지난 10월 미국FDA 허가를 획득함에 따라 임상3상을 진행 중인 리리카 개량신약 개발 국내사들의 고민이 깊어지고 있다. 이번에 허가받은 리리카CR은 1일 1회 복용으로 기존 리리카보다 복약 순응도와 편리성을 높였고, 적응증은 당뇨병성 말초신경병증과 연관된 신경병증 통증 관리 및 대상보진 후 신경통 관리를 위한 치료제로 승인됐다. 리리카 CR은 기존 리리카와 달리 섬유근육통 관리 용도로는 승인되지 않았다. 국내사 중 리리카 개량신약을 개발 중인 곳은 유한양행(YHD1119)과 지엘팜텍(GLA5PR)을 중심으로 컨소시엄을 구성한 종근당, 대원제약, 한림제약 등이 대표적이다. 한미약품도 일명 지엘팜텍 5PR 컨소시엄에 참여했지만 독자개발을 이유로 지난해 중도 탈퇴한 것으로 전해진다. 유한과 컨소시엄 제약사 모두 내년 3월경 임상3상이 순조롭게 완료될 전망이다. 문제는 화이자가 FDA 개량신약 허가기준 '505B2' 장벽을 먼저 뛰어 넘음으로서 물질특허 만료에 따른 제네릭 공세에 대한 방어막을 확보했다는 점이다. 한국화이자제약이 전망한 리리카CR 국내 출시시점은 내년 중순경이다. 화이자가 시장방어를 위해 더욱 공격적 포지션으로 런칭을 앞당길 경우도 배제할 수는 없다. 특히 리리카CR이 식약처로부터 개량신약으로 허가받게 된다면 그동안 국내 제약사들이 개발한 리리카 개량신약은 제네릭으로 격하될 수도 있다는 것이 업계 여론이다. 유영제약의 유럽산 개량신약을 별도의 추가임상 없이 개량신약으로 인정해 준 사례가 좋은 선례에 해당한다. 때문에 업계에서는 이 사안을 놓고 식약처가 어떤 판단을 내릴지 촉각을 세우고 있다. 제네릭 기준은 동일함량, 동일성분, 동일제형이다. 그런데 리리카CR과 지엘팜텍이 개발한 리리카 개량신약은 함량에 차이가 있다. 다시말해 리리카CR은 기존 리리카 함량 150/300mg에서 10% 증량된 165/330mg이고, 지엘팜텍 개량신약은 기존 리리카와 함량이 동일해 개량신약의 지위를 받을 수 있다는 주장이다. 화이자CR이 개량신약으로 허가될 경우, 약가산정도 달라진다는 점도 주목된다. 국내 제약사들은 리리카보다 복약 편의성이 높은 개량신약 개발이 목표였다. 그리고 이를 성공시켰을 때 리리카 약가의 95~110% 구간을 보장받을 수 있었지만 리리카CR이라는 복병을 만났기 때문에 새로운 약가산정 문제에 봉착할 수 있다. 이와 관련해 지엘팜텍 고위관계자는 "현재 개발 중인 개량신약은 통증 개선은 기본 적응증이다. 1일 1회 복용으로 복약 편의성을 높였다. 신경 손상에 따른 통증으로 잠을 이루지 못하는 환자들이 잠을 깨지 않고 잘 잘 수 있도록 저녁 식사 이후 복용하면 효능효과를 극대화할 수 있도록 설계된 치료제로 리리카CR과는 차이가 있다"고 말했다.

더 좋은 약이 생긴 것도 아닌데, 투약받던 항암제가 갑자기 사라진다. 최악의 상황과 확률이지만 앞으로 이같은 상황이 벌어질 수도 있다. 세엘진의 '레블리미드(레날리도마이드)'가 제네릭 이슈가 발생한 만큼, 사실상 오늘(20일) 대장암치료제 '얼비툭스(세툭시맙)'의 경제성평가 소위원회를 시작으로 위험분담계약제(RSA, Risk Sharing Agreement)를 통해 보험급여 목록에 등재된 약제들의 재평가 논의가 진행되기 때문이다. 복잡한 상황을 비교적 단순히 정리하면 이렇다. RSA는 등재 진행 당시 급여화 된 대체약제가 없는 신약에 대한 접근성을 높이기 위해 만들어진 제도이다. 제약사가 원하는 수준의 약가는 높고 정부는 재정 문제로 이를 수용할 수 없으나 환자에겐 약이 필요할때, '경제성 평가를 통한 비용효과성 입증'이라는 등재 원칙을 피해가는 장치라 할 수 있다. ◆비용효과성 입증 어려워 RSA 한건데...=이 제도의 계약기간은 4년, 잔여기간이 1년 미만인 약은 재평가를 받아야 하는데 건강보험심사평가원이 RSA 지속 적용 대상여부와 함께 '비용효과성' 평가를 다시 받도록 의무화했다. 우리나라에서 RSA를 통해 급여권에 진입한 약제는 총 15개, 이중 12개 성분이 환급형 유형으로 계약됐다. 우리나라 약가는 대만, 터키, 사우디를 비롯 중국까지 참조대상이다. 때문에 전세계에 약을 론칭하는 다국적제약사 입장에서는 국내 시장이 작더라도, 섣불리 가격을 내릴 수 없다. 환급형은 기존 치료요법이나 올드드럭(항암제의 경우 보통 항암화학요법)을 놓고 경평을 진행하고 도출된 비용효과적 약가를 실제가격으로 책정하고 제약사가 원하는 표시가를 따로 쥐어 줌으로써 문제를 해결한다. 제약사는 향후 차액을 돌려준다. 즉, 제약사 입장에서는 비용효과성 입증이 어려워 선택한 RSA 때문에 다시 비용효과성 평가를 진행해야 되는 셈이다. A제약사의 약가담당자는 "일반 등재절차를 밟은 약제는 적응증을 추가하더라도 추후에 비용효과성을 입증하지 않아도 된다. RSA 약제가 경평을 다시 해야 한다는 것은 역차별이다"라고 주장했다. ◆대체약제가 돼 버린 후발 약제?=직면한 사례를 보면 체감이 쉽다. 재평가가 시작되는 얼비툭스의 대체약제는 '아바스틴(바베시주맙)'이다. 아바스틴은 얼비툭스와 같은 시기에 급여권에 진입했지만 일반 등재 절차를 밟았다. 로슈는 전략적인 선택으로 보다 넓은 적응증을 확보하고 저렴한 가격으로 아바스틴을 등재시켰고 향후 적응증 확대와 함께 추가 약가인하도 진행했다. 같은 대장암에 쓰이는 약들이지만 범위가 아바스틴이 넓다. 얼비툭스는 'EGFR 양성, RAS 정상형(wildtype) 전이성 직결장암'이라는 극히 제한적인 환자를 타깃으로 하는 반면 사실상 아바스틴은 '전이성 직결장암' 전체에 사용이 가능한 약이다. '타깃 없는 표적항암제'로 불리는 약 아바스틴과 비교해 얼비툭스가 비용효과성을 입증하기는 사실상 불가능한 상황인 것이다. 당장 닥친일은 아니지만 ALK 타깃 비소세포폐암치료제 '잴코리(크리조티닙)'도 난감하다. 비소세포폐암은 항암제의 전장 같은 영역이다. 1차약제로 격상한 잴코리는 같은 기전인 '자이카디아(세리티닙)'이 존재하고 무려 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)'와도 적응증이 겹친다. 대체약제가 없어서 RSA 계약을 통해 진입한 신약이 후발 등재 약과 경평을 진행하게 되면 시간과 비용은 차치하고라도 평가모델을 설계하는데서부터 상당한 논란이 생길 수 있다. B제약사 약가담당자는 "이대로는 대부분 약제의 계약 해지가 확정적이다. 그렇다면 현재의 환급률 이상 약가가 떨어질 텐데, 이를 받아들일 수 있는 제약사가 거의 없을 것이라는 게 문제다"라고 말했다. ◆심평원의 권한과 환급형의 제외=RSA 재평가에 대한 개선책은 크게 두가지로 제시되고 있다. 먼저 심평원의 역할 축소다. RSA의 실질적 주체인 보건당국은 국민건강보험공단이다. 다만 RSA 사후관리의 경우 계약 유형에 따라 건보공단과 심평원이 각각 분담하고 있다. 이중 환급형, 환자단위 사용량 제한, 총액제한형은 건강보험공단이 사후관리하고 심평원은 조건부 지속치료와 환급 혼합형 계약 유형을 사후관리하고 있다. 하지만 실제 환급형이더라도 제약사는 심평원과 협의 과정을 거쳐야 하고 이 과정에서 경평을 진행해야 한다. 여기서 RSA는 이미 비용효과성을 검토한 상황인 만큼, 심평원은 계약의 지속성 적합 여부만을 판단하고 나머지 가격 조율은 공단과 협상을 통해 이뤄져야 한다는 것이다. 심평원과 공단의 이중 약가인하 기전 논란은 약가제도에 대한 단골 불만이지만 RSA 재평가에 대한 적용은 생각해 볼 부분이다. 또 하나는 환급형의 RSA 제외다. 환급형은 경평을 진행하고 비용효과적인 약가를 실제가격으로 책정하기 때문에 선별목록제의 예외이거나 원칙을 훼손하는 접근법이 아니라는 것이다. 이같은 주장은 정부도 일정부분 공감하고 있으며 학계에서도 인정받고 있다. 이종혁 호서대 제약공학과 교수는 "표시가격과 실재가격이 다른 부분을 제외하면 일반등재와 큰 차이는 없다고 본다. 제도를 개선시 우선적으로 손질할 필요가 있다"고 설명했다. 물론 죽으란 법은 없을 것이다. 정부도 이같은 상황을 분명 인지하고 있다. 제약사 역시 치료옵션이 추가됐다는 점은 받아들이고 약가 손실을 어느정도 각오해야 한다. 그러나 환자는 죄가 없다. 제도의 탄력성 부족이, 제약사의 상술이 환자에게 존재하던 약을 뺏어가는 일은 없어야 할 것이다.

대한결핵및호흡기학회가 '2017 COPD(만성폐쇄성폐질환) 가이드라인' 발표를 앞두고 있다. 마지막 개정판이 발표된지 3년만에 업데이트된 가이드라인(초안)은 추계학술대회 기간 중 COPD 진료지침 공청회를 통해 베일을 벗었다. 공청회에서 나온 몇 가지 지적사항과 유관학회 의견을 반영한 다음, 연내 최종본이 완성될 전망이다. 이번 가이드라인의 가장 큰 변화는 올해 초 개정된 '2017 GOLD(세계만성폐쇄성폐질환기구) 가이드라인'과 같이 LABA/LAMA(지속성 베타2작용제/지속성항콜린제) 복합제를 1차옵션으로 전면에 내세웠다는 것. 반면 COPD 분류 기준에서 1초강제호기량(FEV1)을 유지하고, ICS/LABA(흡입스테로이드/지속성베타2작용제)의 역할을 남겨뒀다는 점에서 분명한 차이도 확인된다. 이번 가이드라인 개정작업을 주도한 한림의대 박용범 교수(강동성심병원 호흡기내과)는 "GOLD 가이드라인을 그대로 수용해야 할지 고민이 많았다"며, "현재까지 확보된 국내 데이터를 최대한 반영하는 데 주안점을 뒀다. 글로벌 트렌드를 따르면서도 국내 실정에 맞는 진료지침이 완성되도록 막바지 작업에 최선을 다하고 있다"고 소개했다. LABA/LAMA 복합제, COPD 치료 대세로 자리매김 매년 업데이트되는 GOLD 가이드라인은 COPD 환자를 보는 전 세계 의사들에게 바이블이나 다름 없다. 그런 GOLD 가이드라인이 올해는 환자분류부터 약물치료에 이르기까지 대대적인 개편을 단행했다. 주요 진단기준이었던 FEV1을 삭제한 채 호흡곤란점수(mMRC)와 연간 악화횟수에 따라 COPD 환자를 네 그룹(A·B·C·D군)으로 분류하게 한 것이다. 중증도가 높은 C군(mMRC≤1점, 전년도 악화횟수≥2회)과 D군(mMRC≥2점, 전년도 악화횟수≥2회)에선 ICS/LABA 병용요법을 아예 제외시키거나 후순위로 미뤘다. 단일 흡입기(device)만으로도 2가지 계열을 동시 흡입할 수 있는 복합제가 등장하면서 시장상황이 바뀌었고, LABA/LAMA 복합제가 COPD 환자의 아웃컴을 개선시킬 수 있다는 과학적 근거들이 쌓인 덕분이다. 우리나라도 이 같은 흐름을 거스를 순 없었다. 이미 시장에선 GSK와 베링거인겔하임, 노바티스 등 다국적 제약사들이 출시한 LABA/LAMA 복합제들의 점유율이 날로 높아지는 상황. GOLD 가이드라인 개정판의 후광효과에, 복합제와 단일제간 가격차가 없다는 우리나라만의 특수상황이 더해지면서 시너지를 냈다. 박용범 교수는 "ACOS(천식-COPD 중복증후군)와 혈중 호산구 수치가 높은 환자를 제외하곤 LABA/LAMA 복합제를 1차치료제로 권고한 점이 2014년 진료지침과 가장 큰 차이"라며, "고위험 COPD 환자를 대상으로 LABA/LAMA 병용요법의 유용성을 입증한 대규모 연구가 늘어나면서 LABA/LAMA 복합제의 중요성이 높아지고 있다"고 설명했다. FEV1 진단기준은 유지…"GOLD 가이드라인 변화 가능성도 고려" 물론 의학적 근거가 마련됐다고 해서 고민이 없었던 건 아니다. FEV1을 COPD 환자 분류기준으로 남겨둔 건 그간의 고민을 고스란히 반영한다. 폐기능검사(PFT)를 통해 측정된 FEV1 값이 급성악화를 예측하는 지표로서 충분한 역할을 하지 못한다는 GOLD 가이드라인의 입장에 공감하지만, 국내 실정에 부합하는지를 두고는 학회 내부적으로도 논란이 많았다는 것. COPD 환자를 A~D, 네 그룹으로 분류하는 GOLD 가이드라인과 달리 대한결핵및호흡기학회가 가~다, 세 그룹으로 분류하는 방식을 고수하는 것도 비슷한 이유다. 만약 GOLD 가이드라인과 같이 FEV1을 제외시킨다면, 폐기능검사를 통한 COPD 진단의 중요성을 강조해 왔던 학회의 기존 입장과도 대치될 수 밖에 없다. 박 교수는 "폐기능검사가 COPD 환자의 진단과 인터벤션을 시행할 때 중요한 기준이라는 데 대해서는 GOLD 역시 동일한 입장이다. 초치료 선택기준으로서의 비중이 적어졌을 뿐"이라며, "환자의 기억에 의존해야 하는 전년도 악화빈도 역시 분류기준으로 적절하지 않다는 이슈가 제기된다. 다음번 GOLD 가이드라인에서 다시 포함될 가능성도 있어 보인다"고 설명했다. 또한 "우리나라는 전반적으로 항생제 사용률이 높기 때문에 다른 나라들보다 COPD 악화 위험이 높다. 개원가에서는 COPD 진단을 위한 폐기능검사도 많이 시행되지 못하는 형편"이라며, "이 같은 상황을 종합적으로 고려해 당분간은 FEV1을 유지하기로 결정했다"고 덧붙였다. 논란 많은 ICS, ACOS 등 일부 환자에겐 혜택 있어" 새로운 가이드라인을 준비하는 과정에서 곤란을 겪었던 또다른 요인은 ICS 사용 권고 여부였다. COPD 환자가 흡입스테로이드를 사용했을 때 폐렴 위험이 증가한다는 건 학계에 잘 알려진 사실. 하지만 반대 근거들도 상당하다. 폐기능이 심하게 저하됐거나 악화경험이 많은 일부 환자들에겐 ICS가 COPD 악화빈도를 줄여주고, 삶의 질을 개선시킨다는 연구들이 다수 발표되고 있다. 최근 학계의 관심사로 급부상하고 있는 ACOS(천식-COPD 중복증후군)도 고민의 이유 중 하나였다. 천식과 COPD의 임상적 특성을 동시에 갖고 있는 ACOS 환자에겐 항염증 효과를 나타내는 스테로이드의 역할이 중요하기 때문이다. 박 교수는 "폐렴 등 부작용에 대한 우려에도 불구하고, ACOS와 혈중 호산구 수치가 높은 환자에겐 ICS가 갖는 혜택이 명백하다고 판단했다. COPD 환자 중 두 그룹에선 초기 단계에 ICS를 포함한 복합제 사용을 권고해 GOLD 가이드라인과 차별성을 뒀다"며, "다만 ACOS의 구체적인 정의와 혈중 호산구 수치의 역치값 등에 대해서는 추가 연구가 필요하다"고 말했다. 그 외에도 항생제 치료부분이 보강된 점은 눈여겨 볼만 하다. 국산신약 등 새로운 항생제가 COPD 악화 치료에 효과적이란 연구 결과가 확보되면서 기존 치료제들과 함께 진료지침에 이름을 올렸다는 설명이다. 박 교수는 "기도폐쇄가 있지만 폐기능이 80% 이상 유지되는 경증 환자에겐 LAMA와 같은 단일 제제가 비용효과적일 수 있다. 이러한 초기 COPD 환자를 대상으로 국내 연구도 진행 중"이라며, "ICS/LAMA/LABA 3제복합제에 관한 데이터도 조만간 발표될 것으로 기대된다"고 소개했다. 마지막으로 "우리나라의 경우 COPD로 진료받는 환자가 전체 환자의 5%에도 미치지 못한다"면서 "과학적 근거에 충실하게 치료하는 것 만큼이나 초기 환자를 하루빨리 찾아내 진행을 막는 것도 중요하다. COPD 환자의 조기진단과 관리가 국내 의료계에 주어진 중요한 과제"라고 당부했다.